緩慢性心律失常的診治進展

1緩慢性心律失常分類竇性心動過緩竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯緩慢性心律失常自律性降低：竇房結功能障礙（SND）激動傳導異常變時功能不全竇性停搏房性停搏2緩慢性心律失常病因生理性因素迷走神經高張力藥物影響繼發(fā)性：神經系統(tǒng)、內分泌疾患炎癥缺血退行性病變其他3緩慢性心律失常的診斷主要途徑

——心電資料的獲取常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖電話傳輸心電圖監(jiān)測(TTM)可植入式循環(huán)心電圖記錄儀（ILR）食道心電圖心內電生理檢查運動試驗藥物試驗4BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.不同心電采集器5心電遠程監(jiān)護6植入式心電記錄器7心內電生理檢查竇房結恢復時間（SNRT）竇房傳導時間（SACT）8竇房結恢復時間心房起搏Sensitivity55-60%,specificity80-88%>1500mseccSNRT=SNRT–SCL>525msec91961年應用于臨床導聯(lián)系統(tǒng)：單導3導12導18導記錄時程：數(shù)小時24h48h72h

更長時間記錄方式：磁帶固態(tài)大容量數(shù)字記錄軟件分析功能：單純心率、節(jié)律分析

ST段分析HRV、晚電位分析等

動態(tài)心電圖發(fā)展10竇性停搏：睡眠中可見，多為1.5-2.0s，

>2.0s常是異常。運動員>2s的占37.1%傳導阻滯：

主要是AVB，2-8%，多為一度、二度Ⅰ型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少。運動員更多，可有房室分離，逸搏等動態(tài)心電圖：功能性改變11竇性心動過緩的診斷標準：（1）一過性竇緩：某一時間內HR<60bpm（2）持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次動態(tài)心電圖：竇性心動過緩12病竇綜合征診斷標準尚不統(tǒng)一具有下列變化時應疑及SSS：

總心搏數(shù)<8萬；MeanHR<40-60bpm；

MaxHR<90-100bpm，持續(xù)1min以上；MinHR<40bpm，持續(xù)1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；SVT終止時停搏>3.0s；慢快綜合征等動態(tài)心電圖：病竇綜合征13

運動試驗

竇房結變時性能不全Heart

RateSlowStart

ActivityTimeUnstableMaxRestStop

ActivityQuick14運動試驗變時性能不全次極量生理反應：極量運動時不能達到最大預測心率的80%最大預測心率：220-年齡15緩慢性心律失常表現(xiàn)無癥狀乏力頭暈、黑朦、暈厥阿-斯綜合征發(fā)作心悸、心絞痛、心衰多數(shù)非特異16首先明確患者臨床表現(xiàn)與心律失常之間的確相關！緩慢性心律失常處理原則17緩慢性心律失常處理要點處理前要明確：急性與慢性功能性與器質性可逆性與否何種心律失常是否需要治療如何進行治療18治療對象存在相關癥狀出現(xiàn)低血壓主要干預措施消除病因應用阿托品、異丙腎上腺素等藥物臨時起搏永久起搏緩慢性心律失常處理原則19竇房結功能障礙（SND）20竇房阻滯21長間歇為短PP間期的2倍竇房阻滯22輕者無需處理有癥狀者去除病因阿托品、異丙腎上腺素、麻黃堿癥狀顯著，暈厥發(fā)作行起搏治療竇房結功能障礙（SND）23癥狀性心動過緩唯一有效的治療方法：起搏治療永久起搏適應證：經證實的癥狀性心動過緩伴SND（ⅠC）癥狀性變時功能不全（ⅠC）必須應用的藥物治療導致的癥狀性竇緩（ⅠC）竇房結功能障礙（SND）24起搏目標緩解癥狀減少房顫發(fā)生減少心衰發(fā)生防止腦卒中竇房結功能障礙（SND）25SND患者不同起搏模式

慢性房顫發(fā)生率比較StudyPacingModeMeanFollow-UpTimeIncidenceofAFAnnualizedIncidenceAndersen1997AAI5years8.8%1.8%Sutton1986AAI3years4.5%1.5%Brandt1992AAI5years7.0%1.4%PASE1998DDDRonly18months19.0%12.7%CTOPP2000DDDR/VVIR3years16.6%5.5%(DDDR)26MOST研究：心室起搏比例與心衰住院1339NormalQRSdurationpatientsfromMOSTAssociationbetweenCumVpandriskforHFSweeneyMO,etal.Circulation200327Danish研究：總體死亡p=0.045AtrialpacingVentricularpacingTime(years)024681000-20-40-60-81-0225例SND患者平均隨訪5.5年AAI起搏與VVI起搏比較28Danish研究：心血管死亡Time(years)p=0.0065AtrialpacingVentricularpacing024681000-20-40-60-81-0Cumulativesurvival29Danish研究：陣發(fā)性房顫00-20-40-60-81-0p=0.012AtrialpacingVentricularpacingTime(years)0246810ProportionwithoutAF30Danish研究：慢性房顫31Danish研究結論對于SND患者而言，AAI起搏比VVI起搏

:降低總死亡率降低心血管死亡率減少心衰發(fā)生減少房顫發(fā)生減少血栓事件32SND患者隨訪期間AVB發(fā)生率StudyMeanFollow-UpTimeIncidenceofAVBAnnualizedIncidenceRosenqvist1989(literaturereview)3yearsMedian2.1%Range:0-11.9%Median:0.6%Range:0-4.5%Andersen19978years3.6%0.6%Brandt19925years8.5%1.8%Sutton19863years8.4%2.8%Rosenqvist19862years4.0%2.0%Rosenqvist19855years3.3%0.7%Hayes19843years3.4%1.1%33SND患者AAI起搏條件PR間期正常無束支或分支阻滯文氏點>120次/分34SND患者雙腔起搏更符合生理要求？AV同步房顫減少心衰降低生活質量提高35DDD或DDDR起搏問題：心室不同步心房灌注壓升高心室充盈降低心室舒張末壓增高心室不對稱肥厚房顫發(fā)生率上升誘發(fā)心室誘發(fā)室性心律失常增加死亡率36MOST研究：DDDR起搏機會與房顫發(fā)生RandomizedtoDDDRmode,baselineQRSd<120msSweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-293737MOST研究：心室起搏比例與心衰住院1339NormalQRSdurationpatientsfromMOSTAssociationbetweenCumVpandriskforHFSweeneyMO,etal.Circulation200338NotableChangesin2008ACC/AHA/HRSGuidelinesICDrecommendationsarecombinedintoasinglelistbecauseofoverlapbetweenprimaryandsecondaryindications.PrimarypreventionICDindicationsinnonischemiccardiomyopathyareclarifiedusingdatafromSCD-HeFT(i.e.,ischemicandnonischemiccardiomyopathiesandLVEF≤35%,NYHAII-III)forsupport.IndicationsforICDtherapyininheritedarrhythmiasyndromesandselectednonischemiccardiomyopathiesarelisted.MADITIIindication(i.e.,ischemiccardiomypathyandLVEF≤30%,NYHAI)isnowClassI,elevatedfromClassIIa.EFcriteriaforprimarypreventionICDindicationsarebasedonentrycriteriafortrialsonwhichtherecommendationsarebased.EmphasizedprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatients

receivingoptimalmedicaltherapyandreasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityfor>1year.IndependentriskassessmentprecedingICDimplantationisemphasized,includingconsiderationofpatientpreference.OptimizationofpacemakerprogrammingtominimizeunneededRVpacingisencouraged.Pacemakerinsertionisdiscouragedforasymptomaticbradycardia,particularlyatnight.AsectionhasbeenaddedthataddressesICDandpacemakerprogrammingatendoflife.39房室傳導阻滯40二度Ⅱ型SuddendropofQRSwithoutpriorP-Rchanges房室傳導阻滯41三度房室傳導阻滯42取決于原因、病情、可逆程度無癥狀的一度、二度Ⅰ型AVB隨訪癥狀性AVB進行干預阿托品對希氏束以下部位阻滯無效，必要時試用異丙腎上腺素房室傳導阻滯治療43第I類適應癥IIIo

房室傳導阻滯，并伴有：有癥狀的心動過緩（包括那些由心律不齊和其他臨床情況引起的）有證明的心搏停止>3秒清醒時逸搏頻率<40bpm，無癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術后房室傳導阻滯不能恢復IIo

房室傳導阻滯，不論阻滯的類型和位置，伴有癥狀性心動過緩房室傳導阻滯起搏治療適應癥44房室傳導阻滯起搏治療適應癥第II類適應癥第IIa類：無癥狀的完全性房室傳導阻滯，心室頻率>40bpm無癥狀的IIoII型房室傳導阻滯無癥狀的IIoI型房室傳導阻滯，電生理研究時發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏-浦肯野系統(tǒng)Io

房室傳導阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕第IIb類：

Io

房室傳導阻滯PR>300毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善45PR間期過長產生“假性起搏器綜合征”EAAE等容收縮期等容舒張期正常P-R間期46EAAE等容收縮期等容舒張期PR間期過長產生“假性起搏器綜合征”47EAAE等容舒張期等容收縮期起搏治療后房室順序功能恢復48室內阻滯治療單獨左束支阻滯、右束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯主要治療原發(fā)病雙束支阻滯伴間歇三度房室傳導阻滯或二度II型房室傳導阻滯或呈現(xiàn)交替性束支阻滯者需要起搏治療右束支阻滯并左前分支阻滯者進展機會較少，但伴左后分支阻滯者容易發(fā)展為三度AVB49房室傳導阻滯、室內傳導阻滯起搏治療模式：雙腔起搏正常起搏與傳統(tǒng)起搏50AP位心房電極放于高位房間膈心室電極放于高位室間膈主動固定電極51LAO35°主動固定電極52中藥治療心律失常的新發(fā)現(xiàn)步長參仙升脈口服液共奏溫補心腎活血化瘀君藥紅參、淫羊藿臣藥補骨脂、枸杞子佐藥麻黃、細辛使藥丹參、水蛭益氣助陽、溫補心腎與君藥配伍達溫陽益氣之效佐助君、臣藥溫陽散寒止痛逐瘀通脈治療心腎陽虛、血瘀寒凝、脈絡受阻所致脈遲證參仙