腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥關(guān)系的探討

脊柱的共犯運動是脊柱發(fā)育過程中非常常見的分節(jié)異常。目前還沒有對腰椎突出是否會導(dǎo)致或惡化腰椎突出。因此我們對腰椎間盤突出癥患者及因非椎間盤突出癥原因而行腰椎X線檢查的患者的腰椎正位X線片進行了對比分析,旨在探討移行椎與腰椎間盤突出癥的關(guān)系。數(shù)據(jù)和方法一、男/女雙向電子分型對照組:因非椎間盤突出癥原因而行腰椎X線片檢查者104例,男46例,女58例,年齡15~87歲,平均44歲;腰椎間盤突出癥組:91例患者經(jīng)手術(shù)證實腰椎間盤突出,男44例,女47例,年齡31~84歲,平均49歲。二、方法1.選擇病例的基準(zhǔn)所有被選擇的患者均有腰椎正位X線片,其攝片范圍包括第12胸椎、全部腰椎及上位骶椎。2.腰椎橫突反應(yīng)的形態(tài)Castellvi根據(jù)臨床特點和形態(tài)學(xué)改變,將腰骶部移行椎分為以下4個類型:Ⅰ型:橫突發(fā)育異常,橫突肥大呈三角形,其寬度超過19mm,單側(cè)為ⅠA,雙側(cè)為ⅠB;Ⅱ型:不完全腰(骶)化,橫突肥大,形狀類似骶骨翼,與骶骨和(或)髂骨相接觸形成關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu),單側(cè)為ⅡA,雙側(cè)為ⅡB;Ⅲ型:完全腰(骶)化,橫突與骶骨和(或)髂骨發(fā)生骨性融合,單側(cè)為ⅢA,雙側(cè)為ⅢB;Ⅳ型:混合型,雙側(cè)橫突肥大,一側(cè)與骶骨和(或)髂骨相接觸為Ⅱ型表現(xiàn),另一側(cè)與骶骨和(或)髂骨形成骨性融合為Ⅲ型表現(xiàn)。但因正常人第五腰椎橫突常較寬大,而Castellvi的Ⅰ型僅指末位腰椎橫突增寬,二者之間很難劃定明確的界線;再者,由于人的身高差異及X線片的放大系數(shù)的影響也使Ⅰ型難以判定,所以本組統(tǒng)計未包括Ⅰ型,將其列為假性移行椎,而將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作為真性移行椎進行討論。3.脊柱側(cè)彎曲確定利用中垂線法并結(jié)合采用山野的測量法確定脊柱側(cè)彎。4.脊柱旋轉(zhuǎn)確定依據(jù)Nash和Moe的椎弓根法,Ⅱ度以上定為脊柱旋轉(zhuǎn)。5.連接高度的確定將移行椎體及其上一個椎體橫向分為三等份,觀察髂嵴連線通過的位置。6.統(tǒng)計評估對兩組之間測得的各項數(shù)據(jù)的比較均采用χ2檢驗,且SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。結(jié)果1.腰椎合并腰脊部移行腰椎對照組104例腰椎正位X線片,發(fā)現(xiàn)腰骶部移行椎19例,占18.3%;91例腰椎間盤突出癥患者X線片中發(fā)現(xiàn)合并腰骶部移行椎者48例,占52.7%。腰椎間盤突出癥組腰骶部移行椎發(fā)生率明顯高于對照組,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.58,P<0.05)。2.脊柱和腰部移行性椎的類型顯示Ⅱ型移行椎所占比例最高,Ⅲ型、Ⅳ型所占比例相對較低。3.l5s1表1腰椎間盤突出癥組中43例無移行椎者椎間盤突出發(fā)生在L4,5間隙的20例,占46.5%,發(fā)生在L5~S1間隙的17例,占39.5%,L4,5和L5~S1兩個部位同時突出的6例,占14.0%;48例合并移行椎者椎間盤突出發(fā)生在移行椎上一個間隙的28例,占58.3%,發(fā)生在下一個間隙的11例,占22.9%,上下兩個間隙同時突出的9例,占18.8%。4.單帶搬遷椎間突出的側(cè)單側(cè)型移行椎椎間盤突出在移行椎畸形同側(cè)者22例,占75.9%,在其對側(cè)者5例,占17.2%,中央型2例,占6.9%。5.移行肢體的間隙單側(cè)型移行椎椎間盤突出發(fā)生在移行椎畸形同側(cè)者共22例,其中在移行椎體上一間隙者18例,占81.8%,上下兩個間隙同時突出者4例,占18.2%;突出發(fā)生在移行椎畸形對側(cè)者5例,其中在移行椎體上一間隙者1例,在其下一間隙者4例。6.腰椎側(cè)彎,移行腰椎及合并腰椎側(cè)彎腰椎間盤突出癥組中無移行椎者43例,合并脊柱側(cè)彎7例,占16.3%;有移行椎者48例,合并脊柱側(cè)彎18例,占37.5%。移行椎組脊柱側(cè)彎比例明顯高于無移行椎組,兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.43,P<0.05)。7.腰椎旋轉(zhuǎn)損傷腰椎間盤突出癥組中無移行椎者43例,合并脊柱旋轉(zhuǎn)3例,占7.0%;有移行椎者48例,合并脊柱旋轉(zhuǎn)11例,占22.9%。移行椎組脊柱旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯高于無移行椎組,兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.13,P<0.05)。8.移行腰椎的選擇關(guān)節(jié)接觸型(Ⅱ型)移行椎中髂嵴連線大部分在移行椎體的上1/3,占46.4%;骨性融合型(Ⅲ型、Ⅳ型)移行椎中髂嵴連線大部分在移行椎體的上一椎體的下1/3,為55.0%。討論一、腰脊部移行腰椎是患者中的最主要病例之一,主要集中在腰椎報道不一,差別很大,但都高于正常人群的移行椎發(fā)生率。王東來等報道移行椎占腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的51.3%;Young等報道腰椎骶化占腰椎手術(shù)患者的14%,Luoma等報道腰椎間盤突出癥患者中腰骶部移行椎發(fā)生率為30.0%左右。本組腰骶部移行椎占腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的52.8%。以上統(tǒng)計數(shù)字差別很大,原因可能為病例來源不同;其次,各項研究判定標(biāo)準(zhǔn)也可能不完全一致,我們是將Castellvi的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作為真性移行椎進行討論;再次,有些在X線片上診斷為移行椎的患者,其實是骶骨翼上的骨贅形成。但不管其發(fā)生率的差別如何,腰椎間盤突出癥患者中的移行椎發(fā)生率較正常人群明顯增高。二、移動椎引起腰椎突出的原因1.非結(jié)構(gòu)性腰椎側(cè)彎在有移行椎存在時脊柱側(cè)彎的發(fā)生率明顯增高。一般認為椎間盤突出癥患者脊柱側(cè)彎是減輕疼痛的保護性代償,為疼痛及肌痙攣引起的非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎。在有移行椎存在時,脊柱側(cè)彎發(fā)生率明顯增高。脊柱側(cè)彎既可是椎間盤突出的原因,也可是椎間盤突出的結(jié)果。如為單側(cè)移行椎,因雙側(cè)受力不平衡,可產(chǎn)生下腰痛,身體為了維持平衡、減輕疼痛而側(cè)彎;另外,因移行椎畸形,還有相當(dāng)部分是骨性結(jié)構(gòu)改變引起的結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎,如側(cè)彎經(jīng)常存在,就有可能使椎間盤退變加速,突出機率增加。2.移行腰椎改變腰脊部結(jié)構(gòu)的優(yōu)點在有移行椎者中的發(fā)生率也比無移行椎者高。在腰椎,小關(guān)節(jié)可以有效地抵抗扭轉(zhuǎn)載荷。移行椎改變了腰骶部的正常解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)傳導(dǎo),加重了鄰近小關(guān)節(jié)的損傷,使脊柱抵抗扭轉(zhuǎn)載荷的能力下降,脊柱旋轉(zhuǎn)發(fā)生率增高;此外,移行椎雙側(cè)的小關(guān)節(jié)多不對稱,可引起腰骶的不對稱運動,也使脊柱旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率增高,椎間盤損傷機會增多,退變加速。3.型移行腰椎小體器線的高度髂嵴連線表示椎體相對于骨盆的高度,在正常情況下,該線一般通過L4,5間隙。在Ⅱ型移行椎者此線的高度一般較低,本組Ⅱ型移行椎髂嵴連線在L5椎體上1/3者占46.4%,而正常髂嵴連線通過L5上1/3者只占7.4%~19.6%?？梢姠蛐鸵菩凶档纳弦蛔刁w相對骨盆位置較高,受到來自骨盆及韌帶的支持較弱,所受到的應(yīng)力和剪切力也大,使下腰部的穩(wěn)定性減弱,易引起椎間盤的退變和損傷。4.腰椎內(nèi)部壓力大,雙側(cè)負壓不平衡的影響移行椎能改變腰椎受影響節(jié)段的生物力學(xué)傳導(dǎo),腰椎骶化在解剖上也許對腰椎穩(wěn)定更為有利,但因腰椎數(shù)目減少,杠桿變短,單個腰椎的負重增加,使移行椎的上一個或下一個椎間盤局部承受的壓力增加,可加速椎間盤的退化、變性,特別是當(dāng)椎體移行不完全時,兩側(cè)受力不均,移行椎體雙側(cè)的負重不平衡,致使椎體間的穩(wěn)定性減弱,最終發(fā)生腰椎間盤突出;如為骶椎腰化,則腰椎為6節(jié),長度增加,杠桿變長,使下腰部的穩(wěn)定性減弱,可使椎間盤發(fā)生變性突出的幾率增高。三、腰仙女骨移行性腰椎與腰椎突出癥的形態(tài)關(guān)系1.骨性融合型及關(guān)節(jié)接觸型的認識多發(fā)生于移行椎的上一間隙。正常腰椎間盤突出在L4,5與L5~S1者差別不大,而合并移行椎的腰椎間盤突出癥在L4,5者明顯多于L5~S1。其發(fā)生機制有以下幾點:(1)在骨性融合型(Ⅲ型)移行椎,因其下一關(guān)節(jié)固定,其上一關(guān)節(jié)實際上是腰骶關(guān)節(jié)的活動,活動度相對較大,應(yīng)力相對集中,易造成椎間盤的退變和損傷。(2)在關(guān)節(jié)接觸型(Ⅱ型)移行椎的上一椎體相對骨盆位置較高,受到來自骨盆及韌帶的支持較弱,穩(wěn)定性較差,所受到的應(yīng)力和剪切力也大,易造成椎間盤退變和損傷。(3)Ⅱ型移行椎的橫突和骶骨之間有一可動性關(guān)節(jié),使移行椎的上一關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常扭矩,也易造成該部位椎間盤的損傷。(4)移行椎增加了其上一間隙椎間盤的早期退變,在下一間隙的椎間盤這種退變明顯減慢。2.考察兩組患者是18.8%,組發(fā)生率較高。正常上、下兩間隙椎間盤同時突出的發(fā)生率為5%~10%,本組調(diào)查為18.8%。這是因為移行椎下一間隙的椎間盤發(fā)育不完全,結(jié)構(gòu)亦較幼稚,隨著機體的退行性變和移行椎引起的脊柱生物力學(xué)的改變,也容易受到損傷而發(fā)生退變,使脫出或突出的幾率增加。3.移行腰椎的間隙本研究顯示在單側(cè)移行椎腰椎間盤突出畸形同側(cè)者(75.9%)明顯高于對側(cè)(17.2%)。另外,單側(cè)移行椎者,椎間盤突出在畸形同側(cè)者多在移行椎的上一間隙(81.8%),在對側(cè)