消化內(nèi)科2014年6月—2015年5月《交班記錄本》情況PDCA《交班記錄本》是臨床科室統(tǒng)計(jì)患者出入院人數(shù)及對(duì)患者病情進(jìn)行連續(xù)觀察，并作為今后工作記錄，隨訪患者出院后情況的重要臨床依據(jù)，也是臨床十六項(xiàng)核心制度之一，故每一個(gè)醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)交班記錄。計(jì)劃（Plan）按照《交接班制度》的規(guī)定，對(duì)本科室2014年6月—2015年5月交班的實(shí)際書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行分析總結(jié)，以便進(jìn)一步提高交班本的記錄質(zhì)量。實(shí)施（do）對(duì)科室2014年6月-2015年5月《交班本》進(jìn)行逐頁(yè)檢查，對(duì)照《交接班制度》的規(guī)定，結(jié)合《危急值管理系統(tǒng)》、《電子病歷系統(tǒng)》及現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。并對(duì)問(wèn)題的出現(xiàn)頻率予以統(tǒng)計(jì)，找出原因，便于改進(jìn)。三、檢查總結(jié)情況的反饋（Check）（見(jiàn)圖1）1、《交班本》填寫(xiě)缺項(xiàng)占到所有缺陷中的首位。連續(xù)抽查100天，占60%。缺項(xiàng)內(nèi)容主要是交班時(shí)間、接班醫(yī)師未簽名、新病人及病危病人未標(biāo)注。2、《交班本》記錄中涂改情況嚴(yán)重，且字跡潦草，難以辨認(rèn)，連續(xù)抽查100頁(yè)，發(fā)現(xiàn)占50%。3、值班醫(yī)師，特別是夜班醫(yī)師，在病人出現(xiàn)病情變化并做了重要處理時(shí)，交班本中記錄內(nèi)容不到位，此種情況占30%。4、《危急值》在處理后，交班本中予以記錄的制度執(zhí)行不到位，連續(xù)對(duì)一月中10個(gè)危急值處理情況進(jìn)行交班本中的跟蹤，發(fā)現(xiàn)有3個(gè)未記錄，占30%。體現(xiàn)了危重患者，交接班環(huán)節(jié)中存在重大漏洞。5、《醫(yī)師交班本》的病例人數(shù)與《護(hù)士交班本》中的病例人數(shù)有不同，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)間工作溝通及病人入出院的標(biāo)準(zhǔn)，未得到統(tǒng)一，此種情況占20%。6、危重病人，經(jīng)當(dāng)班醫(yī)師搶救治療后，不僅在第二天的晨會(huì)交班本中予以交班，值班醫(yī)師還應(yīng)與經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行患者床頭交班，觀察30天，出現(xiàn)3次病重患者未在患者床頭交接班，約占10%。7、《交班本》因每日需經(jīng)多人書(shū)寫(xiě)及查閱，如保管、愛(ài)惜不夠極易出現(xiàn)破損，嚴(yán)重出現(xiàn)缺頁(yè)，觀察發(fā)現(xiàn)破損率在5%。存在隨意換班現(xiàn)象，《醫(yī)師交班本》中填寫(xiě)的交接班醫(yī)師與科室排班表安排的值班醫(yī)師不一致，連續(xù)抽查100天，約占5%。四、持續(xù)改進(jìn)措施（Action）1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《交接班制度》，使科室全員認(rèn)識(shí)到交接班制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度是對(duì)醫(yī)療科室管理與持續(xù)改進(jìn)的具體要求。2、每天交班前由質(zhì)控醫(yī)師，仔細(xì)查閱交班本的書(shū)寫(xiě)情況，盡力避免涂改，爭(zhēng)取短時(shí)間予以改正提高。3、每日晨交班時(shí)，對(duì)出現(xiàn)病情變化并做處理的病人重點(diǎn)交班，包括具體病情變化、臨時(shí)處置措施、發(fā)展轉(zhuǎn)歸等。4、在核查《危急值》管理制度時(shí)，將交班本中的書(shū)寫(xiě)情況列為一段時(shí)間關(guān)注的重點(diǎn)，對(duì)屢教不改者予以經(jīng)濟(jì)處罰，盡快糾正這一缺陷。5、《交班本》的部分內(nèi)容由實(shí)習(xí)生填寫(xiě)，如出入院病人數(shù)、出院病人信息登記等，現(xiàn)要求帶教老師應(yīng)認(rèn)真檢查，避免出現(xiàn)登記錯(cuò)誤。6、科室主任每日關(guān)注醫(yī)護(hù)交班的每個(gè)環(huán)節(jié)，特別是病人數(shù)，危重病人的處理后的現(xiàn)場(chǎng)交接班，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)溝通，使患者確保得到連續(xù)的搶救和治療，最大限度保證醫(yī)療質(zhì)量安全。7、科護(hù)士長(zhǎng)將《交班本》放在專門(mén)文件夾中保存，每月末將用過(guò)的交班本予以妥善收納，防止資料的丟失和交班本的破損。8、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，不得隨便找人