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一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。

二、以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制，新一輪醫(yī)院評審重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。

三、新的關(guān)注點(diǎn)：

醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平

強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用

質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

四、方法：

追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪。

五、追蹤方法學(xué)的操作：

追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)

員工參與為主

以開放式的問題發(fā)問

了解制度、流程與實(shí)際操作過程

確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度

六、系統(tǒng)追蹤

評估組織系統(tǒng)、而非單一部門

評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作

深入一線工作人員，了解每一臺一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。

七、追蹤過程

住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者

選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。

浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)控辦戴曉娜副主任講課要點(diǎn)：

一、追蹤評價(jià)方法學(xué)就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。

追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，

考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。

如藥物管理的系統(tǒng)追蹤。特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。

二、重點(diǎn)實(shí)地部門訪視

重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心手衛(wèi)生（依從性、正確率）

院感委員會計(jì)劃的執(zhí)行

感染監(jiān)測指標(biāo)體系

環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）

消毒與隔離程序

應(yīng)急程序

抗菌藥物與耐藥警示管理

人員培訓(xùn)

追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別：

新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：

面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過程

質(zhì)量改進(jìn)

過去的部分功能焦點(diǎn)：

以問題及回答方式而談

質(zhì)量控制

追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義

病人：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、有機(jī)聯(lián)動維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)中國醫(yī)院協(xié)會評價(jià)部王吉善解讀評審細(xì)則：

追蹤檢查法檢查內(nèi)容如下：

結(jié)合使用評審檢查申請書中提供的信息。

追蹤一點(diǎn)數(shù)量患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個醫(yī)療流程的體驗(yàn)。

允許檢查員檢查醫(yī)療流程中一個或多個環(huán)節(jié)，或環(huán)節(jié)銜接處的表現(xiàn)。

對單個患者的追蹤活動：

對單個患者的追蹤活動室現(xiàn)場檢查時(shí)使用的一種方法，旨在追蹤某患者在醫(yī)院的治療體驗(yàn)。

追蹤法是利用真實(shí)患者來分析醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的一種方法，并作為遵守國際標(biāo)準(zhǔn)方面的評估框架。在進(jìn)行單個追蹤時(shí)，檢查員將會：

利用當(dāng)時(shí)可能的記錄，追蹤由醫(yī)院或在醫(yī)院里向患者提供護(hù)理、治療或服務(wù)的過程；評估各學(xué)科、各科室、各項(xiàng)目、各服務(wù)或各單元之間的關(guān)系，以及它們在所提供的治療和服務(wù)中的重要職能；

評價(jià)各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別強(qiáng)調(diào)不同而又相互關(guān)聯(lián)的各環(huán)節(jié)間的結(jié)合與協(xié)調(diào)；找出各相關(guān)環(huán)節(jié)中的潛在問題。

單個追蹤目標(biāo)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：

1、處于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的前五大類患者；

2、與系統(tǒng)追蹤如感染預(yù)防控制和用藥管理相關(guān)的患者；

3、跨治療項(xiàng)目的患者，從醫(yī)院轉(zhuǎn)為家庭醫(yī)療的患者；

4、從其他醫(yī)院來的轉(zhuǎn)院患者；

5、當(dāng)天或第二天即將出院的患者；

6、跨治療項(xiàng)目的患者如從醫(yī)院到長期醫(yī)療

檢查員將追蹤患者體驗(yàn)，查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不同人員和部門提供的服務(wù)，以及他們之間的“交接”。這類評估旨在發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性問題，既考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個組成部分，又考察這些部

分如何配合共同提供安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

檢查員可能從患者當(dāng)前所在位置開始追蹤檢查。之后可能去患者第一次進(jìn)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地方進(jìn)行檢查，然后可能去該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)強(qiáng)項(xiàng)，或者去患者接受質(zhì)量和其他服務(wù)的任何地方，檢查順序可以變更。

案例：

追蹤檢查法-----用每一個細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全

“給病人量血壓，那塊布直接接觸了不同人的皮膚，就有可能發(fā)生相互感染，我建議你們使用一次性的塑料套。”

“住院病人用的熱水瓶，原則上講，也是會傳播疾病的，應(yīng)該注意更換瓶蓋和瓶塞?！薄把莾x，應(yīng)該一周校正一次。這是預(yù)防性的維修，包括ct、磁共振都需要這樣。”

“磁共振檢查室應(yīng)該放置不含金屬的滅火器，大樓的屋頂有煙蒂，希望不要有人在上面吸煙了?！?/p>

“你們的窗簾非常好，保護(hù)病人的隱私，即使在病人很多時(shí)，也能讓病人有想要的私密空間?！?/p>

上周，邵逸夫醫(yī)院被4個老外“考官”從里到外來了一次地毯式檢查。這是一次嚴(yán)格的jci復(fù)評，即全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認(rèn)證?！拔覀?年前通過了首次認(rèn)證，現(xiàn)在是復(fù)評?！鄙垡莘蜥t(yī)院何超院長拿著老外“考官”匯總的復(fù)評“成績單”激動地向記者介紹：“你要知道，這是按照1033項(xiàng)高標(biāo)準(zhǔn)考察出來的，包括醫(yī)院的管理、醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)施安全等，除了17項(xiàng)管理方面的部分符合，其他全部達(dá)到滿分，1000多項(xiàng)滿分啊，連老外都豎起大拇指?！?/p>

用細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全

4個老外，一周的時(shí)間，幾乎上天入地把醫(yī)院的角角落落翻了個遍?！八麄冏呗罚吹匕鍟粫屓嘶?，看有沒有走廊扶手和殘疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有沒有煙頭，以此判斷無煙醫(yī)院是否名副其實(shí)。有個官員爬到了病房樓的房頂天臺上，在那里發(fā)現(xiàn)了一個煙蒂，馬上記錄在案。天臺上吸煙雖然不會影響病人的健康，但有防火的隱患。”一位陪同檢查的翻譯不得不佩服老外專家的頂真。

以往，病人入院會使用病房里提供的熱水瓶，或者自帶熱水瓶。“這樣會有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，最好是一個病人換一次熱水瓶?！睓z查官員的要求比較高?？蓳Q熱水瓶的費(fèi)用誰來出。最終溝通協(xié)商以后，醫(yī)院給新住院病人的熱水瓶換一個新蓋子，這一做法得到了“考官”的認(rèn)可。

檢查人員看到10%的氯化鈉放在護(hù)士站，大的包裝上明確寫著“高危藥物”，但內(nèi)部的小瓶子上，沒有類似的提示?！白詈?，每個小瓶子也有這樣的提示，因?yàn)檫@是在病人區(qū)域?！崩贤庖贿吿嵝眩贿呌涗?。

這些在普通醫(yī)院看似再平常不過的現(xiàn)象，到了檢查專家的法眼里，幾乎是吹毛求疵地提高了標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)院的工作人員很理解：“jci的標(biāo)準(zhǔn)每年都在提高，都是為了保證病人的安全。”

訪病人查醫(yī)療程序

jci認(rèn)證專家用“追蹤檢查法”查看醫(yī)院的就醫(yī)流程，從住院病人名單中隨便挑選幾個病人，追蹤病人住院就診的整個流程，從急診、門診、住院、檢查科室、檢驗(yàn)科甚至到手術(shù)，完全從病人的視角看醫(yī)院的每個環(huán)節(jié)。

檢查組成員richard先生隨即訪問了一個剛剛做過膽囊切除手術(shù)的患者。這位19歲的男生膽囊切除手術(shù)以后發(fā)燒，比正常出院時(shí)間遲了2天。“醫(yī)生向你解釋發(fā)燒的原因了嗎?！眗ichard問?！搬t(yī)生說我是術(shù)后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生說。其實(shí)，這個問題是考察醫(yī)生有沒有及時(shí)進(jìn)行患者教育，與患者及時(shí)溝通。

“那你覺得自己在這里就醫(yī)有什么感覺。”又一個問題。“這里環(huán)境好啊，護(hù)士穿的

花衣服很像在家里，很親切。在這里治療很放心，有安全感?！蹦猩f著自己笑起來。richard最后一個問題，“你有沒有留意到，醫(yī)生在跟你接觸的時(shí)候，之前和之后有沒有洗手?！蹦猩肓艘幌抡f，“醫(yī)生查房時(shí)，進(jìn)來以后都會先洗手，查完以后再洗手再查下一個病人。”

隨后richard又追訪了給男生診治、手術(shù)的各個醫(yī)生，看他們的手術(shù)流程、會診等工作如何銜接。

第二篇：醫(yī)院等級評審要點(diǎn)一、全院需要掌握的內(nèi)容

1、科室主任~護(hù)士長及感控醫(yī)生、護(hù)士掌握科室院感質(zhì)控小組制度、職責(zé)。院感委員會成員掌握院感委員會工作制度及職責(zé)。

2、科室主任、護(hù)士長需熟知本科室院感預(yù)防與控制的相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關(guān)制度及要求。

4、院感科近三年所培訓(xùn)的院感相關(guān)知識重點(diǎn)內(nèi)容。

5、臨床科室醫(yī)生、護(hù)士及檢驗(yàn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。

6、全院所有醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術(shù)科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術(shù)室護(hù)士掌握外科手消毒操作及相關(guān)知識。

8、醫(yī)生知曉抗菌藥物分級使用的原則，手術(shù)科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術(shù)病人抗菌藥物使用原則。。

9、全院醫(yī)護(hù)人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規(guī)清潔、消毒方法，分級防護(hù)制度）。

10、全院清潔工人掌握醫(yī)療廢物分類收集、怎么儲存、包裝、運(yùn)送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個人防護(hù)措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環(huán)境。

11、全院臨床、醫(yī)技人員掌握醫(yī)療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預(yù)防措施、暴露后處置及報(bào)告。

13、全院臨床醫(yī)生掌握常見院感診斷標(biāo)準(zhǔn)及怎么報(bào)告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術(shù)切口等）。

14、臨床科室醫(yī)護(hù)及工人、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦、護(hù)理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報(bào)告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，

15、臨床科室醫(yī)護(hù)人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

二、重點(diǎn)部門增加內(nèi)容（在全院知曉的基礎(chǔ)上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉院感預(yù)防與控制制度與工作規(guī)范、流程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作技術(shù)。

2、外科系列、手術(shù)室、麻醉科

掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制措施。

3、重癥醫(yī)學(xué)科

工作人員知曉重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的預(yù)防與控制措施。

掌握icu目標(biāo)性監(jiān)測內(nèi)容。

掌握icu院感高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。掌握職業(yè)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、分級防護(hù)等知識）和職業(yè)暴露處置流程。

掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關(guān)規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗(yàn)科

工作人員知曉各種傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

工作人員知曉化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)品溢出與暴露的的應(yīng)急處置預(yù)案。

6、供應(yīng)室

重點(diǎn)掌握供應(yīng)室的“兩規(guī)一標(biāo)”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》）。

7、病理科

掌握《病理科建設(shè)指南》掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業(yè)暴露制度與暴露后處置報(bào)告。

8、口腔科

掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度

第三篇：醫(yī)院等級評審中護(hù)理檢查的要點(diǎn)第一部分：應(yīng)檢八要素目

錄

護(hù)理管理者應(yīng)該深刻認(rèn)識到，通過各級各類的質(zhì)量檢查能促進(jìn)本單位護(hù)理管理者、管理水平及質(zhì)量的提高。應(yīng)正確對待各級各類檢查指導(dǎo)，樹立積極的應(yīng)檢態(tài)度，在平時(shí)做好護(hù)理管理和對護(hù)士的綜合素質(zhì)以及“三基”水平的培訓(xùn)，熟練掌握各種護(hù)理規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，了解應(yīng)用最新的護(hù)理信息，真正承擔(dān)起護(hù)理管理者的神圣使命，對所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，對全院的護(hù)士負(fù)責(zé)。

如何接待、應(yīng)對專家，對映象分起很大作用

一、充實(shí)完善執(zhí)業(yè)水平，隨時(shí)有能力應(yīng)檢

對全院護(hù)士進(jìn)行三基及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使全院護(hù)士具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，良好的職業(yè)素質(zhì)。

二、掌握最新的質(zhì)檢信息

1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護(hù)理質(zhì)量的有效途徑

2、護(hù)理管理者應(yīng)具敏銳的信息能力，了解國內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護(hù)理文件書寫規(guī)范—表格化、簡化）

3、培訓(xùn)本院的護(hù)士長及臨床護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)，使之在了解掌握最新標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下應(yīng)檢

三、端正應(yīng)檢的態(tài)度

1、通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，帶來新信息，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

2、通過檢查，防止在本單位對存在的問題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過檢查起到催化、促進(jìn)的作用

四、應(yīng)檢前的動員

院外的各級檢查，時(shí)間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快

1、抽查一個護(hù)士的表現(xiàn)就代表了全院護(hù)士的整體水平所以要人人培訓(xùn)、人人過關(guān)

2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、需加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項(xiàng)目及重點(diǎn)科室，告知臨床護(hù)士長、護(hù)士，使之具備充分的心理準(zhǔn)備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應(yīng)對護(hù)理檢查

五、護(hù)理部主任的應(yīng)檢素質(zhì)

1、護(hù)理部主任應(yīng)以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家

2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應(yīng)檢項(xiàng)目，不要自行安排應(yīng)檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項(xiàng)目

3、在應(yīng)檢時(shí)，如果護(hù)士失誤不要當(dāng)面批評指責(zé)護(hù)士，不在現(xiàn)場過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導(dǎo)

六、臨床護(hù)士長的應(yīng)檢素質(zhì)

在迎檢中，護(hù)士長要隨身攜帶一工作小本，及時(shí)記錄專家發(fā)現(xiàn)的問題、扣分點(diǎn)是什么。

1、培養(yǎng)護(hù)士以飽滿的熱情，將最好的質(zhì)量和能力展示給檢查專家

2、對檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護(hù)士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家

3、如遇到有疑問或護(hù)士操作失誤時(shí)，應(yīng)冷靜對待，在應(yīng)檢后將問題反饋給護(hù)理部主任，由其與專家溝通

七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果

1、檢查專家會在每項(xiàng)檢查結(jié)束后，即刻將存在問題當(dāng)面說明，應(yīng)虛心記錄

2、檢查結(jié)束，護(hù)理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時(shí)間或要在會上一并說明，應(yīng)尊重檢查專家，不要耽誤時(shí)間，影響檢查進(jìn)度

3、如有疑問在時(shí)間允許的情況下，可與之討論，如時(shí)間不允許，可互留電話，以便事后指教

八、應(yīng)檢后的總結(jié)

1、應(yīng)檢的過程就是訓(xùn)練，也是提高護(hù)理質(zhì)量的過程

2、應(yīng)檢結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)總結(jié)優(yōu)點(diǎn)及不足。將應(yīng)檢結(jié)果及時(shí)反饋傳達(dá)給未受檢人員和受檢人員

3、以應(yīng)檢為契機(jī)，對成績和問題進(jìn)行梳理，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再次培訓(xùn)，避免同類問題不在下次應(yīng)檢出現(xiàn)，有利于醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)總結(jié)后，及時(shí)召開護(hù)士長會，書寫整改措施第二部分：考核項(xiàng)目

XX省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)1000分制（試行）第一部分

醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)第二部分

醫(yī)院管理運(yùn)行評審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院管理（200分）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）

（含護(hù)理質(zhì)量管理（40分））

三、醫(yī)療安全（100分）

四、醫(yī)院服務(wù)（50分）

五、醫(yī)院績效（70分）

六、技術(shù)水平（200分）

相關(guān)考核項(xiàng)目與護(hù)理有關(guān)（68分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。（4分）

2、有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）

3、急診質(zhì)量管理﹙30分﹚

4、重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理（30分）護(hù)理質(zhì)量管理（40分）

1、護(hù)理管理組織（3分）

2、護(hù)理人力資源管理（4分）

3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）

4、臨床護(hù)理管理（10分）

5、危重癥患者護(hù)理管理（6分）

6、護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度（3分）

7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）

一、護(hù)理管理組織。（3分）考核內(nèi)容

1、嚴(yán)格按照（護(hù)士條例）實(shí)施護(hù)理管理，健全護(hù)理工作制度，護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

2、設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會并開展工作，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理

3、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確護(hù)理管理組織考核方法

1、查工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理操作規(guī)程，查相關(guān)資料、相關(guān)文件和工作記錄。查看護(hù)理部規(guī)劃、年度計(jì)劃、年度、半年工作總結(jié)（看各科室工作計(jì)劃是否與護(hù)理部一致）

2、查看護(hù)理部各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂情況

3、查看護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、質(zhì)量月檢查、季檢查、分析、改進(jìn)記錄

4、查看護(hù)理部、護(hù)理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動安排

5、查看實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制的資料。

6、護(hù)理質(zhì)量管理委員文件護(hù)理管理組織考核要點(diǎn)

1、護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實(shí)；各級護(hù)理管理人員有明確的崗位責(zé)任并落實(shí)到實(shí)處

2、護(hù)理部年度工作計(jì)劃及實(shí)施方案

3、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率

4、成立了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行院、科、病區(qū)三級（二級）質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部年、季、及科室月質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)情況；護(hù)理部有定期、不定期質(zhì)控活動，對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有分析、考核、實(shí)效性評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理組織考核要點(diǎn)

5、護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實(shí)情況，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立實(shí)施?？谱o(hù)理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6、護(hù)理管理部門工作制度，工作目標(biāo)、崗位職責(zé)

7、護(hù)理質(zhì)量管理委員相關(guān)文件（紅頭文件）及工作制度

8、護(hù)理管理部門有明確目標(biāo)、職責(zé)并定期考核護(hù)理管理組織

護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

1國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2護(hù)理工作制度

3各級人員的崗位制度4護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。

5護(hù)理質(zhì)量管理委員會文件、護(hù)理質(zhì)量管理委員會制度，有活動記錄（有計(jì)劃有制度）

護(hù)理管理組織

護(hù)理單元的文字資料：

1國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2護(hù)理工作制度

3各級人員的崗位制度4護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。護(hù)理管理組織

護(hù)理部主任的準(zhǔn)備1能清楚本人崗位責(zé)任，

2能清楚科護(hù)士長與護(hù)士長的目標(biāo)管理資料

3護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組、護(hù)理質(zhì)量活動組年、季、月的檢查項(xiàng)目及檢查重點(diǎn)。護(hù)理管理組織

護(hù)士長的準(zhǔn)備

1清楚本人崗位責(zé)任2科護(hù)士長與護(hù)士長有科或者專項(xiàng)質(zhì)控組成員的名單、職責(zé)及分工資料3熟悉護(hù)理工作制度

4行政、業(yè)務(wù)查房配合及實(shí)施5熟悉本科室護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理管理組織

臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

1熟悉護(hù)理工作制度，護(hù)理安全安全管理制度，崗位制度。護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等了解本科室護(hù)理目標(biāo)。

2了解本月質(zhì)控重點(diǎn)。

3配合參加行政，業(yè)務(wù)查房。護(hù)理管理組織

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、規(guī)章制度陳舊未及時(shí)修訂

2、護(hù)士長、護(hù)士不能回答核心制度

3、護(hù)理制度文字資料欠規(guī)范

二、護(hù)理人力資源管理（4分）

考核內(nèi)容

1、對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

2、制定并實(shí)施有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能滿足崗位需要。

3、對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。

4、有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

5、實(shí)施對護(hù)士的績效考核、評價(jià)。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。

護(hù)理人力資源管理考核方法

1、查閱護(hù)理部護(hù)理人員管理、配置標(biāo)準(zhǔn)，查病房實(shí)際病人數(shù)×0.4的相關(guān)床位與護(hù)士比的文件材料

2、在崗護(hù)理專業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書

3、查閱護(hù)理部繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)情況

4、查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配置情況；護(hù)理人員花名冊，護(hù)士人力資源配置資料，近三個月護(hù)士排班表

5、各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、落實(shí)記錄

6、護(hù)士技術(shù)檔案、績效考核檔案

護(hù)理人力資源管理

考核要點(diǎn)（1）

1、各類人員崗位技術(shù)能力要求，各個護(hù)理單元護(hù)士人力配置原則及標(biāo)準(zhǔn)

2、護(hù)士在培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況，近三年護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄，查中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料證明及評價(jià)資料（中醫(yī)基礎(chǔ)知識包括院外、院內(nèi)、科室、自學(xué)）

3、病房護(hù)士與床位比不少于0.4：1，各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置不能滿足護(hù)理質(zhì)量與病人安全需要

護(hù)理人力資源管理

考核要點(diǎn)（2）

4、護(hù)士人員資格是否合法，特殊崗位的護(hù)理專業(yè)人員資質(zhì)

5、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位應(yīng)達(dá)到2.5至3：1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實(shí)際床位與護(hù)士比配備；（醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%）

6、考試成績應(yīng)有試卷評價(jià)分析

7、護(hù)理部、科室績效考核工作開展情況

護(hù)理人力資源管理護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

1護(hù)理人員的合法執(zhí)業(yè)資料。

2全院護(hù)理人員基本情況一覽表，名冊。

①全院護(hù)理單元、護(hù)士、護(hù)士長的職稱、學(xué)歷。

②合同護(hù)士人數(shù)，分類，百分比（要求大中專、職稱、自考、全日制分開）。③護(hù)士管理的有關(guān)規(guī)定，合同護(hù)士管理辦法，新護(hù)士錄用方法及實(shí)施措施。3護(hù)理人員技術(shù)檔案。（基本資料，畢業(yè)學(xué)校，最終畢業(yè)學(xué)校，各個科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修的情況，晉級，科研，論文，以及獲獎情況，年三基成績。）4重癥監(jiān)護(hù)、急診、手術(shù)室、普通科室護(hù)士配置資源原則、標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)科室護(hù)士配置、資格、床護(hù)比資料。護(hù)理人力資源管理

5護(hù)理部主任，護(hù)士長聘任條件，管理辦法，考核資料。6護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃以及培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時(shí)間，內(nèi)容，簽到數(shù)。主講人、考試成績等）重點(diǎn)科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。

7新護(hù)士錄用原則、標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）入職護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施記錄，一般應(yīng)一周以上。

8護(hù)士三基考核訓(xùn)練計(jì)劃及訓(xùn)練，考核成績記錄，未達(dá)標(biāo)者復(fù)考訓(xùn)練記錄；職稱晉升管理辦法；護(hù)理人員獎懲制度，實(shí)施記錄。9醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)調(diào)動，實(shí)施記錄。護(hù)理單元應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料

1科室護(hù)理人員花名冊。

2護(hù)士合法職業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。

3科室有對各層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄人員學(xué)習(xí)的時(shí)間，內(nèi)容，簽到人數(shù)，主講人，考試成績等。

4重點(diǎn)科室護(hù)士又?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄，講稿。

5護(hù)理單元護(hù)士三基考核計(jì)劃，訓(xùn)練及考核成績。未達(dá)到者重考訓(xùn)練及成績。6各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急項(xiàng)目實(shí)施記錄。

7各類人員的崗位技術(shù)能力要求，護(hù)士?？婆嘤?xùn)準(zhǔn)入情況及相關(guān)資料。護(hù)理人力資源管理護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1全院床護(hù)比的實(shí)際情況。

2聘用護(hù)士的管理辦法，當(dāng)年新護(hù)士情況。3繼續(xù)教育相關(guān)管理情況

4護(hù)士院內(nèi)調(diào)動管理原則及情況。5重點(diǎn)科室人員配備的標(biāo)準(zhǔn)。

6護(hù)理技術(shù)檔案、理論、技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分?jǐn)?shù)記錄，試卷評價(jià)等。7對護(hù)士的績效考核工作評價(jià)的情況。護(hù)理人力資源管理

護(hù)士長的準(zhǔn)備

1本科室護(hù)理人員的基本情況。2彈性排班情況。

3緊急情況下人力調(diào)配方案及聯(lián)系方式。

4新入職護(hù)士科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃及原始理論技能考核材料。5科室有各級人員培訓(xùn)計(jì)劃。

6對護(hù)士的績效考核及工作評價(jià)情況。

護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

了解床護(hù)比的原則，獨(dú)立值班，人員不夠的解決方案，護(hù)士受?？婆嘤?xùn)記錄（中醫(yī)自學(xué)，院內(nèi)培訓(xùn)）

護(hù)理人力資源管理檢查中易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)理人員緊急調(diào)配方案

2、科室人員培訓(xùn)計(jì)劃

3、科室質(zhì)控記錄

4、護(hù)士技術(shù)檔案

5、科室三基考核成績無原始記錄護(hù)理人力資源管理檢查中易出現(xiàn)的問題

6、三基培訓(xùn)考核扣分與標(biāo)準(zhǔn)不符

7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不真實(shí)

8、急診、手術(shù)室、icu人員配備不合理、全院護(hù)士配備比例低于1：0.4

9、護(hù)理部無護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

三、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）考核內(nèi)容

1、建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2、建立并實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、建立并實(shí)施危重患者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行效果評價(jià)，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中

5、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價(jià)（護(hù)理部掌握最新書寫規(guī)范并修改后實(shí)施）

6、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序

7、護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求（如先掃床后輸液）護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案考核方法

1、查看各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄；查看相關(guān)資料及文件

2、檢查記錄、抽查運(yùn)行病歷份，查看體溫單、醫(yī)囑單的準(zhǔn)確、規(guī)范情況

3、查看基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案

考核方法

4、查看危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度，實(shí)施措施；檢查級別護(hù)理落實(shí)情況

5、查危重病人轉(zhuǎn)科交接本及落實(shí)情況

6、現(xiàn)場查看重點(diǎn)部門icu、急診（室）科、手術(shù)室、供應(yīng)室等

7、查看護(hù)理工作流程資料，查看護(hù)士操作護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案考核要點(diǎn)

1、護(hù)理部、護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理，分級護(hù)理等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施；并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過程中

2、護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全

3、護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)全面監(jiān)控，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100%護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案考核要點(diǎn)

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理部的文字資料

1、標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理單元護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)分級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)急救物品藥品質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)專科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)特殊部門質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理部的文字資料

2全院護(hù)理單元工作量，危重病人報(bào)表3有上級制定關(guān)于護(hù)理文件書寫規(guī)范

4護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查目標(biāo)，時(shí)間安排，檢查、分析、改進(jìn)記錄。護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理單元的文字資料

1各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（要與護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)一致）2護(hù)理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排。3各項(xiàng)檢查的實(shí)施記錄，質(zhì)量信息反饋表

4基礎(chǔ)護(hù)理和分級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證質(zhì)量實(shí)施措施5特級病人，一級病人登記。6交班報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄7搶救物品藥品登記及交接本8翻身卡記錄單

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1、護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率情況

2、護(hù)理質(zhì)控年季重點(diǎn)

3、本年度護(hù)理質(zhì)量問題及改進(jìn)措施

4、護(hù)理質(zhì)量管理的最新消息

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

1危重病人的護(hù)理知識、用藥、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備的正確應(yīng)用的注意事項(xiàng)，常有搶救操作設(shè)備，對病人情況掌握，護(hù)理記錄的質(zhì)量，三基知識。2分管病人的病情掌握

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)士長的準(zhǔn)備

1本科本月質(zhì)控重點(diǎn)，科室質(zhì)量檢查安排及相關(guān)檢查記錄2護(hù)士長手冊記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄

3本科室危重病人，一級護(hù)理病人、特殊病人當(dāng)天情況及管理情況，搶救藥品、設(shè)備用具管理情況、監(jiān)護(hù)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理環(huán)境管理，重病人護(hù)理相關(guān)知識，護(hù)理記錄的質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、科室無質(zhì)控記錄

2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無記錄、電筒不亮、護(hù)士不會用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位置、劑量、作用、用法等。）

3、病重病人無翻身護(hù)理記錄

4、責(zé)任護(hù)士對病人情況掌握不全

5、危重病人護(hù)理不到位

6、病房藥品不規(guī)范（如氯化鉀未單獨(dú)放置，異丙腎、去甲腎未分類放置）4.臨床護(hù)理管理（10分）考核內(nèi)容

1、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》并加以執(zhí)行

2、開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)

3、在專科（專?。┲虚_展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

4、基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位

5、體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，提供心理護(hù)理服務(wù)臨床護(hù)理管理考核內(nèi)容

6、護(hù)士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)

7、對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護(hù)理措施到位

8、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)

9、各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位

10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄

臨床護(hù)理管理

考核方法和要點(diǎn)（1）

1、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，現(xiàn)場抽考3名護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作

2、現(xiàn)場檢查2份中醫(yī)護(hù)理病歷了解辨證施護(hù)情況；抽問護(hù)士整體護(hù)理相關(guān)理論

3、中醫(yī)特色護(hù)理開展項(xiàng)目及運(yùn)行情況、相關(guān)護(hù)理論文和論著

4、實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動時(shí)要保護(hù)病人隱私

5、現(xiàn)場考查患者知情同意與隱私保護(hù)情況，抽查護(hù)士對護(hù)理活動的告知，隱私保護(hù)制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護(hù)性用具前，做到主動溝通與告知臨床護(hù)理管理

考核方法和要點(diǎn)（2）

6、檢查質(zhì)控記錄，現(xiàn)場檢查訪問

1、2級護(hù)理病人各3名調(diào)查病人患者基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理落實(shí)情況

7、現(xiàn)場抽查病歷檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務(wù)、臨床用藥、治療及規(guī)范服務(wù)康復(fù)和健康指導(dǎo)是否到位

8、現(xiàn)場檢查質(zhì)控記錄（基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)）抽問護(hù)士、查看各種檢查注意事項(xiàng)資料，檢查各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施是否到位

9、護(hù)士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負(fù)責(zé)，訪問病人了解責(zé)任護(hù)士對病人的指導(dǎo)效果。提供個性化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)臨床護(hù)理管理護(hù)理部的文字資料

1有保護(hù)病人的隱私管理制度2開展整體護(hù)理的情況

3有創(chuàng)、高危、特殊治療病人保護(hù)性用具的告知制度4圍手術(shù)期病人術(shù)前訪視制度5健康宣教制度及健康指導(dǎo)常規(guī)6各種醫(yī)技檢查的注意事項(xiàng)臨床護(hù)理管理

護(hù)理單元的文字資料1護(hù)士長排班表責(zé)任到人

2查看各項(xiàng)護(hù)理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化3專科康復(fù)健康指導(dǎo)，護(hù)理活動告知文字材料4有保護(hù)病人隱私制度和管理方法

5術(shù)前術(shù)后訪視記錄（

3、4類手術(shù)，術(shù)中有特殊情況訪視率必須達(dá)100%）6各種醫(yī)技檢查注意事項(xiàng)臨床護(hù)理管理護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1掌握全院危重病人，做到心中有數(shù)2能介紹全院整體護(hù)理理念及開展模式

3能陳述出保護(hù)個人隱私，人性化護(hù)理采取的主要措施4能陳述開展人性化護(hù)理督導(dǎo)的管理方法臨床護(hù)理管理

護(hù)士長、臨床護(hù)士的準(zhǔn)備1整體護(hù)理排班，彈性排班2保護(hù)病人的隱私的設(shè)施及措施3健康指導(dǎo)常規(guī)及落實(shí)情況4術(shù)前術(shù)后記錄及督察措施

5責(zé)任護(hù)士知曉所負(fù)責(zé)病人及病情6護(hù)理操作有保護(hù)隱私措施7健康宣教落實(shí)，病人能掌握8術(shù)前術(shù)后訪視記錄及陳述

9中醫(yī)護(hù)理運(yùn)行病歷，科室中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)程及健康教育資料，護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作中按程序進(jìn)行。（護(hù)士操作應(yīng)按流程附后）

10護(hù)士了解病人情況，指導(dǎo)到位，病人能陳述自身疾病相關(guān)知識，能配合臨床護(hù)理管理

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)士介紹病人情況缺乏條理

2、護(hù)理分級護(hù)理制度落實(shí)不到位

3、護(hù)士站護(hù)士聚堆現(xiàn)象

4、病人私秘性保護(hù)不到位

5、責(zé)任護(hù)士對病人病人病情掌握不全

6、病人健康指導(dǎo)落實(shí)不到位，沒有針對性的康復(fù)計(jì)劃等

7、病人約束不專業(yè)

8、床單位不整潔，被服不干凈5.危重癥患者護(hù)理管理（6分）考核內(nèi)容

1、對急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

2、護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查和改進(jìn)。

3、保障監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。

4、保障對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

5、保障對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作可靠性。

6、建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

危重癥患者護(hù)理管理考核方法和要點(diǎn)（1）

1、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場檢查急危重患者有護(hù)理常規(guī)（分病種護(hù)理常規(guī)）、危重病人搶救工作制度、護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控記錄

2、掌握危重病人監(jiān)護(hù)情況及危重病人護(hù)理質(zhì)量落實(shí)。有對危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本

3、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場檢查護(hù)理管理部門定期對重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)部門（急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房）的管理、檢查并有改進(jìn)措施危重癥患者護(hù)理管理考核方法和要點(diǎn)（2）

4、查看相關(guān)資料，監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用?，F(xiàn)場檢查搶救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備、呼吸機(jī)能正常使用，管路消毒滅菌符合要求

5、現(xiàn)場考核，對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作，護(hù)士操作熟練

6、查看科室討論記錄，開展護(hù)理行政業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論的落實(shí)情況危重癥患者護(hù)理管理護(hù)理部應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料

1icu、重癥監(jiān)護(hù)室、科室、供應(yīng)室、急診室有?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)的工作記錄

2專科護(hù)士考核，培訓(xùn)管理方法3以上科室的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4以上科室的質(zhì)控檢查及問題分析，討論持續(xù)改進(jìn)記錄5危重患者質(zhì)量檢查記錄6常見相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

7疑難病例會診制度及討論記錄危重癥患者護(hù)理管理護(hù)士長的準(zhǔn)備

1對本科室危重病人心中有數(shù)2?？谱o(hù)士相關(guān)知識熟練掌握3熟悉各項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4?？谱o(hù)理在本科室的落實(shí)是否到位

5本科室質(zhì)控記錄，本月護(hù)理質(zhì)控問題及重點(diǎn)6搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，是否處于備用狀態(tài)7相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程危重癥患者護(hù)理管理臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

1熟練掌握本科室的相關(guān)?？谱o(hù)理常規(guī)

2掌握新負(fù)責(zé)病人的情況，?？谱o(hù)理落實(shí)到位3護(hù)理記錄體現(xiàn)專科護(hù)理（及時(shí)、準(zhǔn)確）4相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度考核內(nèi)容

1、建立與實(shí)施護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度，主動報(bào)告護(hù)理不良事件

2、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等

3、能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度考核方法和要點(diǎn)（1）

1、查看相關(guān)資料。近三年內(nèi)對偶發(fā)事件（糾紛、事故、差錯）處理結(jié)果與重點(diǎn)整改措施的文字資料

2、有護(hù)理差錯管理制度，不良事件處理登記及改進(jìn)措施

3、查看相關(guān)資料。有各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡上報(bào)表及預(yù)案

4、查看相關(guān)資料。護(hù)理部有定期的醫(yī)療安全討論、分析會，護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全防范討論、分析、改進(jìn)措施護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度考核方法和要點(diǎn)（2）

5、各護(hù)理單元差錯隱患是否按規(guī)定報(bào)告

6、發(fā)生開展不良事件有評價(jià)并能對護(hù)理工作運(yùn)行機(jī)制和流程進(jìn)行改進(jìn)

7、有專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。有每月護(hù)理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋

8、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)icu等）交接程序護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度護(hù)理部、護(hù)理單元的文字資料

1有護(hù)理部、各種護(hù)理安全管理制度

2護(hù)理部、護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全會議記錄

3護(hù)理差錯防范，處理制度，護(hù)理異常情況的書面上報(bào)4有各類導(dǎo)管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報(bào)表及預(yù)案5每月的護(hù)理質(zhì)控討論及隱患分析材料6查對護(hù)理制度的落實(shí)材料7各種安全管理制度護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1掌握各種安全管理制度

2掌握本年度護(hù)理護(hù)理不安全因素及對策

3掌握本院重點(diǎn)科室，重點(diǎn)環(huán)節(jié)及保證護(hù)理安全的有效措施。本醫(yī)院的特色措施護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度

護(hù)士長的準(zhǔn)備

1掌握各種安全管理制度及預(yù)案

2掌握查對制度，分級護(hù)理制度，交接班制度等核心制度3各項(xiàng)制度及時(shí)落實(shí)并執(zhí)行告知

4導(dǎo)管脫落，病人跌倒，壓瘡上報(bào)及管理程序。護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、各種登記表無上報(bào)

2、護(hù)理差錯無討論

3、科室無安全隱患討論及對應(yīng)措施

4、無各種護(hù)理安全指標(biāo)的上報(bào)制度7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）考核內(nèi)容

1、手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

2、制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。相關(guān)文件、工作記錄、現(xiàn)場檢查相關(guān)文件、工作記錄、實(shí)地檢查

手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理考核方法和要點(diǎn)

1、查看相關(guān)資料，現(xiàn)場檢查，工作記錄。

2、各種管理符合醫(yī)院感染管理要求。

3、能夠滿足臨床需要，保證質(zhì)量與醫(yī)療安全。

手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、環(huán)境、布局不符合標(biāo)準(zhǔn)

2、訪視記錄不真實(shí)，訪視時(shí)間超過3天等

3、個別崗位無崗位職責(zé)資料目錄

護(hù)理部資料目錄1護(hù)士花名冊2三基培訓(xùn)資料

3特殊專業(yè)崗位人員培訓(xùn)資料4護(hù)理理論考試考卷資料5護(hù)理操作考核評價(jià)表資料6護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料7護(hù)理人力資源管理資料

8護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料

9護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料10護(hù)理質(zhì)量管理資料資料目錄

護(hù)理單元資料目錄1護(hù)士花名冊2三基培訓(xùn)資料

3護(hù)理理論考試考卷資料4護(hù)理操作考核評價(jià)表資料5護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料6護(hù)理人力資源管理資料

7護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料

8護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料9護(hù)理質(zhì)量管理資料

第四篇：等級醫(yī)院評審體會等級醫(yī)院評審體會

緊張而忙碌的二級甲等醫(yī)院評審工作順利結(jié)束了，在本次的迎評準(zhǔn)備過程中，全體醫(yī)務(wù)人員積極響應(yīng)曹同斌院長要求高分通過的目標(biāo)要求。嚴(yán)格按照《XX省醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（二級綜合醫(yī)院）》進(jìn)行整改。工作中，大家齊心協(xié)力、團(tuán)結(jié)一致，經(jīng)常加班加點(diǎn)，不怕苦不怕累，充分體現(xiàn)了主人翁的意識及責(zé)任感。更重要的是在這次迎評及評審工作中，我們的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)等方面得到了進(jìn)一步的規(guī)范。在對照《XX省醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（二級綜合醫(yī)院）》進(jìn)行整改的過程中，我們深切體會到，等級醫(yī)院的評審工作不僅僅是衡量一個醫(yī)院的綜合實(shí)力，更是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療管理水平持續(xù)改進(jìn)與提高的強(qiáng)有力的手段。雖然評審工作結(jié)束了，但是我們的工作仍然不能掉以輕心，下一步醫(yī)教科仍要繼續(xù)加強(qiáng)以下五個方面的工作：

（一）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度

以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員的個人醫(yī)療行為最大限度地引

導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

（三）完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系

我院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。迎檢工作中我們進(jìn)一步完善了各級管理體系的職能。

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

1、對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)

量問題。

3、協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，抽查

各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施。

4、收集各科室醫(yī)療質(zhì)量考核統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，

通報(bào)相應(yīng)科室人員并