前言

重癥細(xì)菌性感染，包括院外感染的肺炎(CAP)和院內(nèi)感染的肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥CAP和HAP的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，1-4即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。5重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，其建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌。6-7誠如文獻(xiàn)所講的，這套幻燈/講稿亦討論了上述這些問題。常見重癥細(xì)菌性感染的發(fā)病率敗血癥-0.02%(人群)肺炎-CAP:1.5%(人群)-HAP:0.5%~1.0%(住院人數(shù))腹膜炎(繼發(fā)性)-7%(腹部手術(shù))-8%(尸解)中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱-40%(接受細(xì)胞毒藥物治療)AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;,1999;FarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;JansenHHLeberMagenDarm1981;11(4):167-173;AmericanSocietyofClinicalOncologyJClinOncol1994;12(11):2471-2508.CAP=院外感染肺炎;HAP=院內(nèi)感染肺炎

重癥細(xì)菌性感染的相關(guān)死亡率敗血性休克:50%CAP:1~5%(門診病人),25%(住院病人)HAP:20~50%腹膜炎-隨感染部位而異-超過80%(涉及大腸/小腸或胰腺感染)中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱:11%AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;FarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;FriedmanGetalCritCareMed1998;26(12):2078-2086;TalcottJAArchInternMed1988;148:2561-2568.

0102030405060病例(n=48)對(duì)照(n=48)54.227.1病死率%感染造成的病死率=27.1%接受機(jī)械通氣的院內(nèi)感染肺炎患者由肺炎導(dǎo)致的病死率AdaptedformFagonJ-YetalAmJMed1993;94:81-288.在法國進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究(1993年):重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌敗血癥大腸桿菌克雷伯桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷氏菌屬綠膿桿菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌HAP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬Adaptedfrom:KregerBEetalAmJMed.1980;68:332-343;FassRJJAntimicrobChemother1993;32(supplA):17-27;McEachernR,CampbellGDJrInfectDisClinNorthAm1998;12(3):761-779.

重癥細(xì)菌性感染最常見致病菌（續(xù)）中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱

金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 草綠色鏈球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌腹膜炎（繼發(fā)性）

腸道革蘭氏陰性桿菌 腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌屬 擬桿菌屬和梭菌屬AdaptedfromFarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;GlauserMDiagn

MicrobiolInfectDis1998;31:467-472.

細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性PBPS=青霉素結(jié)合蛋白AdaptedfromJenkinsSGNewHoriz1996;4(3):321-332;LundBCetal.AmJHealth-SystPharm.1998;55:1987-1994;BrakstadOG;Maeland.JAAPMIS.1997;103:264-267;JonesRN.AmJMed.1996;100(suppl6A):3S-12S.

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）肺炎的抗菌治療CAP－胸片有助于肺炎與其他疾病的鑒別－臨床診斷測(cè)試在確定致病菌方面的可靠性有限－痰涂片革蘭氏染色有助于最初評(píng)估－初治方案為經(jīng)驗(yàn)用藥HAP－呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者可因其上呼吸道有細(xì)菌定植而難以確定致病菌－因混合感染使診斷測(cè)試的特異性降低－潛在疾病可影響選擇出致病菌－初治抗菌治療為經(jīng)驗(yàn)用藥，但應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和ICU分離菌株對(duì)抗生素敏感性選擇用藥。Adaptedfrom:NiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1481-1426；BontenMJM,StobberinghEEBrJHospMed1995;54(7):335-340.

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者死亡率的危險(xiǎn)因素變量 調(diào)整后的OR95%的可信區(qū)間p值年齡（每1歲）增長(zhǎng) 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047發(fā)病前的生活方式積分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌癥 2.56 1.51-4.36 0.076開始或更改抗生素治療方案*1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治療** 3.28 2.12-5.06 0.006抗菌治療不變 0.098 0.043-0.220 - *支氣管肺泡小灌洗(BAL)后**支氣管肺泡小灌洗液培養(yǎng)出對(duì)所用抗生素耐藥的微生物患者AdaptedfromKollefMH,WardSChest.1998;113(2):412-420.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究：呼吸機(jī)相關(guān)HAP患者死亡率的相關(guān)因素變量高危情況之種類相關(guān)OR值95%可信區(qū)間P值潛在疾病 UF/RF 8.843.62-22.220.0018急性呼吸衰竭 是11.944.75-30 0.0065惡化休克 存在2.831.41-6.78 0.016抗生素治療 不恰當(dāng)5.812.70-12.480.02ICU 非心臟手術(shù)3.361.70-6.71 0.06UF=最終結(jié)局為死亡的潛在疾??；RF=迅速引起死亡的潛在疾??；ARF＝急性呼吸衰竭AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990;142:523-528.一項(xiàng)前瞻性研究：不適當(dāng)抗生素治療增加ICU感染肺炎病死率P=0.03850510152025適當(dāng)治療(n=284)不適當(dāng)治療(n=146)死亡率%16.224.7AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究在免疫功能正?；颊咧羞M(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究：用廣譜抗生素治療重癥CAP的療效65.9%6.3%12.7%14.8%15.7%5.2%47.3%31.5%85%治愈68%020406080廣譜抗生素*治療(n=47)其他**治療(n=19)初治的治愈率根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更改治療方案后的治愈率治療失敗后更改治療方案后的治愈率病死率*紅霉素+妥布霉素或頭孢孟多**大多數(shù)為-內(nèi)酰胺類抗生素AdaptedfromPachonJetalAmRevRespirDis1990;142:369-373.ICU感染肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的更改情況7062.40102030405060單藥(n=135)兩藥(n=306)三藥(n=49)27.610初始治療(n=490例次)例次的百分?jǐn)?shù)%35單藥(n=50)051015202530404550總計(jì)(n=214)兩藥(n=139)三藥(n=25)43.710.228.45.1初始治療需改變(n=214例次)更改治療的病例的百分?jǐn)?shù)%AdaptedfromAlvarez-LcrmaFetalIntensiveCareMed1996;22:3