糖尿病患者的管理青龍縣醫(yī)院內(nèi)分泌科吳亞雙2015年5月16日一、建立糖尿病檔案初診糖尿病患者要詳細(xì)詢問糖藥病病情，是否存在糖藥病并發(fā)癥和糖藥病家族史。對已經(jīng)診斷的糖藥病患者，復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進行一下檢查包括身高、體重、計算體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓和足動脈搏動、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規(guī)和肝腎功能：特殊檢查包括眼底檢查、心電圖和神經(jīng)變相關(guān)檢查;若具備檢測條件，應(yīng)檢測尿微量白蛋白和尿肌酐（下表）。一、糖尿病的管理檢測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常規(guī)√√√√膽固醇，甘油三酯，高密度/低密度脂蛋白膽固醇√√尿白蛋白/尿肌酐*√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼；視力及眼底√√足；足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√綜合患者的年齡和心血管疾病史等情況，確定血糖控制的個體化最低目標(biāo)；有針對性的為患者制定飲食和運動方案；肥胖患者確定減輕體重的目標(biāo)；建議患者戒煙和限酒。根據(jù)患者具體的病情處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用，指導(dǎo)患者進行自我血糖監(jiān)測包括血糖測定時間和精度，并做好記錄，告訴患者下次隨診的時間和注意事項。糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是血糖長期控制最重要的評估指標(biāo)（正常值4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初，至少每三個月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)值，可每六個月檢測一次，至少每年檢測1次。患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的。應(yīng)以空腹和/或餐后精滿血漿血糖為準(zhǔn)。如果沒有實驗室，可以用指間毛細(xì)血管血糖測定，但須定期校準(zhǔn)，不能滿足這些要求的單位則應(yīng)定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級中心實驗室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。HbA1c測定應(yīng)采用DCCT曾使用過的標(biāo)準(zhǔn)化方法進行，每年至少檢測一次肝腎功能、血脂、心電圖、眼底、足病和腎病。二、標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案自我血糖監(jiān)測是了解血糖是否達(dá)標(biāo)的終于措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段。指間毛細(xì)血管血糖檢測是最理想的方法，如果沒有便攜式血糖儀，尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也可接受。自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，特別是注射胰島素的患者和妊娠糖尿病患者，必須進行自我血糖監(jiān)測。對于那些沒有使用胰島素治療的患者，鼓勵進行自我血糖監(jiān)測。自我血糖監(jiān)測的頻率可根據(jù)治療要達(dá)到的目的和治療方式不同而不同。根據(jù)血糖控制水平以及不同的治療方案選擇不同的血糖監(jiān)測時間點。根據(jù)患者不同的治療方案和是否達(dá)標(biāo)確定血糖監(jiān)測的方案。三、自我血糖監(jiān)測雖然自我血糖檢測是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進行自我檢測。尿糖的控制目標(biāo)表示任何時間尿糖均為陰性。但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助。在一些特殊的情況下，如腎糖閥增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖檢測沒有意義。尿糖檢測難以做到精細(xì)降糖。三、尿糖的自我檢測對2型糖尿病，應(yīng)倡導(dǎo)預(yù)防為主的方針。一級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防2級糖尿病的發(fā)生，二級預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2級糖尿病患者中，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展，降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。有人形容對糖尿病風(fēng)險人群進行預(yù)防，就像改變一條小溪的流向一樣簡單容易，而預(yù)防糖尿病并發(fā)癥就像要改變一條大江大河的流向那樣復(fù)雜困難。我們的祖先提出了有遠(yuǎn)見卓識“上醫(yī)治未病之病”觀念，這在糖尿病預(yù)防中是極為重要的。四、糖尿病的預(yù)防全社會宣傳糖尿病的預(yù)防知識非常重要，由于資源的限制，重點是對糖尿病高危人群進行防治。因此，識別高危人群非常重要。推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）篩查糖尿病。進行OGTT有困難時，可篩查正常進餐前后的空腹血糖或餐后2小時血糖。僅篩查空腹血糖會有漏診的可能。如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查。高危人群識別對糖尿病高危人群應(yīng)該進行糖尿病預(yù)防知識的普及教育，提倡積極健康的生活方式，肥胖的患者應(yīng)積極減肥，對糖尿病前期的人群應(yīng)該采用強化的生活方式干預(yù)。糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%-10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病。給予糖尿病前期患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究和美國預(yù)防糖尿病計劃（DPP）研究中生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食，

五、強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病如果體重減輕為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進行熱量限制，生活方式干預(yù)組中50%患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅持每周至少150min中等強度的運動，生活方式干預(yù)3年可使IGT進展為2型糖尿病的風(fēng)險下降50%左右。因此，應(yīng)建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運動來減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險，并定期隨訪以確保患者能堅持下來；定期檢查血糖；同時密切關(guān)注心血管疾病危險因素（如吸煙,高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。五、強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病1.使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24kg/m2,或體重至少減少5%—10%。2.至少減少每日飲食總熱量400~500千卡。3.飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。4.體力活動增加到250~300分鐘/周。干預(yù)目標(biāo)糖尿病患者患者適時地實施雙向轉(zhuǎn)診的目的是為了確?；颊甙踩陀行У闹委?，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和?？漆t(yī)療機構(gòu)各自的優(yōu)勢。六、糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診

（一）轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。2.兒童和年輕人（年齡小于25歲）糖尿病患者3.妊