激素補(bǔ)充治療HRT標(biāo)準(zhǔn)隨訪路徑

1整理課件獲得HRT最大益處，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低標(biāo)準(zhǔn)納入、標(biāo)準(zhǔn)隨訪、及時(shí)跟蹤絕經(jīng)早期啟動HRT－窗口學(xué)說低劑量HRT局部用藥個(gè)體化用藥2整理課件HRT絕經(jīng)期隨訪管理路徑3整理課件健康指導(dǎo)HRT治療處理判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況接診病史采集處理前的基本檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷隨診用藥1月用藥3月用藥半年用藥1年及以后每年一次4整理課件接診病史采集年齡月經(jīng)情況孕產(chǎn)史絕經(jīng)期相關(guān)癥狀K評分(可選)既往史乳腺癌子宮內(nèi)膜癌高血壓糖尿病血栓骨質(zhì)疏松家族史過敏史處理前的基本檢查身高體重腰圍臀圍血壓乳腺查體婦科?？撇轶w盆腔B超乳房B超或鉬靶X線片血FSH、E2(可選）血常規(guī)空腹血糖空腹胰島素(可選)血脂肝功能腎功能宮頸細(xì)胞學(xué)骨密度(可選)心電圖(可選)體格檢查輔助檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷年齡<40歲年齡≥40歲按照閉經(jīng)的診斷程序絕經(jīng)過渡期從月經(jīng)長度連續(xù)兩次改變大于7天到末次月經(jīng)絕經(jīng)后期末次月經(jīng)后的時(shí)期孕激素有撤退性出血孕激素?zé)o撤退性出血5整理課件開始HRT前的準(zhǔn)備病史詢問十分重要絕經(jīng)狀態(tài)判斷40歲之前按照閉經(jīng)的診斷程序進(jìn)行鼓勵進(jìn)行HRT適應(yīng)證為閉經(jīng)以周期用藥為主，劑量應(yīng)稍大于絕經(jīng)后期大于40歲原那么上也應(yīng)進(jìn)行孕激素撤退試驗(yàn)，50歲以上停止月經(jīng)一年者可不進(jìn)行孕激素實(shí)驗(yàn)處理前的根本檢查臨床價(jià)值根本目的是確定絕經(jīng)狀態(tài)、適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況藥物選擇：血壓和血脂等狀態(tài)6整理課件判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況年齡<60歲：有適應(yīng)證，無禁忌證，病人愿意接受，按照臨床結(jié)果及病人意愿選擇不同的HRT方案年齡≥６0歲：原則上不推薦HRT，癥狀嚴(yán)重者，個(gè)體化處理或選擇其它治療方法適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、抑郁焦慮、潮熱出汗等泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥禁忌證慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或懷疑妊娠原因不明的陰道流血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤(禁用孕激素)有適應(yīng)證無禁忌證有禁忌證無適應(yīng)證有慎用情況者HRT治療與健康指導(dǎo)非HRT治療與健康指導(dǎo)與相關(guān)科室協(xié)商選擇相應(yīng)治療方案處理(一)7整理課件適應(yīng)證-該不該用

HRT是緩解絕經(jīng)病癥〔如血管舒縮病癥、情緒紊亂、月經(jīng)紊亂和睡眠障礙等〕的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素〔含低骨量〕及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥8整理課件禁忌證-能不能用或疑心妊娠原因不明的陰道出血或疑心患有乳腺癌；或疑心患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病〔最近6個(gè)月內(nèi)〕嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤〔禁用孕激素〕9整理課件HRT慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史目前不是禁忌癥，但證據(jù)缺乏，將來可能轉(zhuǎn)化為非禁忌證或禁忌證10整理課件子宮肌瘤患者HRT的策略絕經(jīng)后EPT對子宮肌瘤體積的影響不大口服途徑給藥可能比經(jīng)皮途徑給藥更平安肌瘤體積越小，生長的風(fēng)險(xiǎn)越小肌瘤直徑<3-5cm，HRT按常規(guī)使用注意隨訪11整理課件子宮內(nèi)膜異位癥患者HRT的策略原那么上不采用周期方案盡量采用連續(xù)聯(lián)合方案EMs切除子宮者建議：在開始用藥早期〔2年左右〕仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案進(jìn)行HRT12整理課件子宮內(nèi)膜增生患者HRT的本卷須知主要用于嚴(yán)重的更年期病癥、預(yù)防骨質(zhì)疏松開始前特別要明確既往EH相關(guān)情況建議不典型增生者行子宮全切診斷EH而未治療者，先治療至完全逆轉(zhuǎn)雌孕激素聯(lián)合方案對于保存子宮者平安性更好EH行全子宮切除術(shù)者是否聯(lián)合孕激素?zé)o明確證據(jù)均應(yīng)密切隨訪，謹(jǐn)慎評價(jià)指征，必要時(shí)診刮送病理13整理課件糖尿病患者HRT的本卷須知HRT有助于血糖控制，DM不是禁忌癥HRT前須評價(jià)心血管疾病和子宮內(nèi)膜，注意甘油三酯應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作，積極治療已切除子宮者宜采用單雌激素療法宜選用對代謝影響小的孕激素密切監(jiān)測血糖控制情況：控制不佳者，應(yīng)慎重評價(jià)依從性和家庭社會支持14整理課件HRT(雌二醇+屈螺酮)改善胰島素抵抗HOMA指數(shù)〔homeostasismodelassessment〕評估胰島素抵抗水平HOMA指數(shù)=空腹血漿胰島素(mIU/ml)×空腹血漿血(mmol/l)/22.5Diabetologia1985;28:412–19Climacteric2021;14:18–24安慰劑CaN=20安今益N=32安慰劑CaN=20安今益N=32腰圍CMHOMA指數(shù)77.6±2.078.2±1.777.8±1.275.2±1.0*1.74±0.21.77±0.21.74±0.11.50±0.1*血糖正常女性治療后三個(gè)月，屈螺酮+雌二醇可減少腰圍，改善胰島素抵抗，*p<0.0515整理課件嚴(yán)重高血壓患者HRT的本卷須知開始HRT前均測量血壓長期、嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)警惕既有的心血管病變選用水鈉潴留作用沒有或較小的孕激素，如屈螺酮HRT后每6個(gè)月復(fù)測血壓；不穩(wěn)定或難以控制者3個(gè)月復(fù)測、評估HRT期間血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎監(jiān)測和觀察必要時(shí)增加降壓藥劑量或更換種類中度以上與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，應(yīng)用正規(guī)降壓治療16整理課件血壓水平的定義和分類

分類收縮壓

(mmHg)舒張壓(mmHg)理想<120<80正常120–12980–84正常高值130–13985–891級高血壓（“輕度”，臨界高血壓）140–15990–992級高血壓（“中度”）160–179100–1093級高血壓（“重度”）>180>110單純收縮期高血壓>14090如果病人的收縮壓和舒張壓分別屬于不同的分類，那么應(yīng)歸為較高的那個(gè)的類別。單純收縮期高血壓盡管舒張期高血壓<90，但是也可根據(jù)舒張壓的數(shù)值相應(yīng)的歸為1－3級。JHyperten2003;21(6)17整理課件安今益〔屈螺酮+雌二醇〕平穩(wěn)血壓ArcherDetal.Menopause.2005;12:716-72718整理課件絕經(jīng)后女性血壓降低帶來的益處

收縮壓

10-12mmHg舒張壓

5-6mmHg中風(fēng)40%冠心病25%CollinsR.Lancet.1990;335:827MacMahonS.JHypertensSuppl1996,14:s39-s4619整理課件膽囊疾病者HRT的本卷須知可增加膽囊疾病發(fā)病率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，須充分解釋HRT前尤其注意膽囊疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，慎重評價(jià)膽囊疾病及手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮雌激素應(yīng)用可能平安性較高密切觀察，規(guī)律隨訪20整理課件癲癇者HRT的本卷須知圍絕經(jīng)期的癲癇婦女需要?？谱o(hù)理絕經(jīng)、HRT可能影響癲癇的發(fā)作密切觀察，可能需調(diào)整抗癲癇藥的用量考慮補(bǔ)充鈣和維生素D知情同意，遵從患者意愿可使用最低有效劑量的HRT也可酌情選用的非雌激素療法21整理課件哮喘者HRT的本卷須知圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險(xiǎn)期在無吸煙、無超重、既往有過敏性疾病史的圍絕經(jīng)期婦女中，過敏反響和哮喘的發(fā)病率可能增加使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮可能平安性更高密切隨訪用藥期間發(fā)作情況22整理課件高催乳素血癥者HRT的本卷須知未發(fā)現(xiàn)治療劑量的E與泌乳素瘤的增加相關(guān)HRT可使PRL水平升高，在非肥胖者中更顯著治療前慎重評價(jià)心血管情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素鑒于證據(jù)的匱乏，建議在明確適應(yīng)癥、無禁忌癥的情況下采用最低有效劑量進(jìn)行HRT密切隨訪，定期復(fù)查PRL，必要時(shí)行垂體影像學(xué)檢查23整理課件SLE者HRT的本卷須知卵巢早衰、血管舒縮病癥和骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重與疾病嚴(yán)重、復(fù)發(fā)和活動不具有顯著的相關(guān)性HRT前?？圃u價(jià)疾病活動性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分知情同意；評價(jià)既有心血管病變，密切監(jiān)測高危因素不宜用于狼瘡疾病活動、高滴度抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物濃度或有血栓栓塞病史的SLE患者經(jīng)皮雌激素的血栓栓塞疾病風(fēng)險(xiǎn)更低24整理課件處理(二)HRT治療健康指導(dǎo)已子宮切除單純應(yīng)用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥規(guī)律運(yùn)動與運(yùn)動建議保持正常的體重健康飲食鈣和維生素D補(bǔ)充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動子宮完整者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后單用孕激素雌孕激素周期不愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女雌孕激素周期雌孕激素連續(xù)聯(lián)合月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀25整理課件HRT的啟動以近期病癥為說服患者開始用藥的主要理由向患者告知低雌狀態(tài)長期危害,解釋堅(jiān)持用藥的重要性向患者說明周期和連續(xù)聯(lián)合沒有醫(yī)療目的差異預(yù)先說明周期方法可能有突破出血，連續(xù)聯(lián)合方法也可能有非期望出血，這種出血與內(nèi)膜病變無關(guān)預(yù)先說明可能出現(xiàn)乳腺脹痛，為雌激素作用的正常反映，與乳腺良惡性疾病均無關(guān)發(fā)胖等并不存在，絕經(jīng)本身帶來肥胖26整理課件HRT治療目標(biāo)短期目標(biāo)：緩解病癥建立人工月經(jīng)周期顯著改善神經(jīng)精神病癥顯著緩解血管舒縮病癥顯著緩解泌尿生殖道萎縮病癥提高生活質(zhì)量長期目標(biāo)：預(yù)防絕經(jīng)引起的骨喪失和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折；改善血脂代謝，有益于心血管疾病的預(yù)防27整理課件潮熱次數(shù)的變化

(基線期vs安今益〔連續(xù)聯(lián)合雌二醇+屈螺酮〕第16周)平均每周潮熱次數(shù)治療(周)*P<0.001SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.2004;7:189-196撫慰劑(n=46)安今益(n=38)HRT短期目標(biāo)28整理課件改善睡眠障礙

(連續(xù)聯(lián)合，安今益基線期vs第16周)撫慰劑-80-60-40-200出汗睡眠障礙自基線期的變化(％)安今益

SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.2004;7:189-196HRT短期目標(biāo)29整理課件改善泌尿生殖道病癥

(連續(xù)聯(lián)合，安今益基線期vs第16周)

陰道干澀 夜尿 尿頻撫慰劑n=61,安今益n=52安慰劑,基線期安慰劑,第16周安今益,基線期安今益,第16周患者比例SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.2004;7:189-196HRT短期目標(biāo)30整理課件預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

(連續(xù)聯(lián)合，

安今益基線期vs第24個(gè)月)骨礦物密度改變(％)WarmingL,etal.Climacteric.2004;7(1):103-11HRT長期目標(biāo)31整理課件降低骨折風(fēng)險(xiǎn)

(撫慰劑vs克齡蒙〔周期序貫〕5年)無骨折婦女的累積比例HRT組非椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低〔P＝0.042〕KomulainenMH,etal.Maturitas.1998;31(1):45-54HRT長期目標(biāo)32整理課件周期序貫復(fù)方制劑——

短時(shí)間內(nèi)提供更好的血脂代謝56例圍絕經(jīng)期女性采用克齡蒙?及結(jié)合雌激素＋醋酸甲羥孕酮治療12個(gè)月血脂變化情況Maturitas.1999;32:41–50.HRT長期目標(biāo)33整理課件連續(xù)聯(lián)合HRT改善血脂水平ArcherDetal.Menopause.2005;12:716-727HRT長期目標(biāo)34整理課件患者啟動HRT治療的擔(dān)憂發(fā)胖子宮內(nèi)膜癌乳腺癌

血栓35整理課件HRT導(dǎo)致體重增加

——

認(rèn)知的誤區(qū)36整理課件雌孕激素聯(lián)合治療不影響體重包含28項(xiàng)隨機(jī)對照研究的薈萃分析結(jié)果顯示與不使用HRT患者相比，雌孕激素聯(lián)合治療不影響體重但絕經(jīng)本身會引起體重增加NormanRJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2000;(2):CD00101837整理課件HRT與子宮內(nèi)膜癌

——

加用孕激素能夠保護(hù)內(nèi)膜38整理課件HRT子宮內(nèi)膜的平安性安慰劑EEP序貫EP連續(xù)N119119118120正常98%38%95%99%單純增生1%28%3%1%復(fù)合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%PEPI子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果JAMA.1996;275(5):370-5A級證據(jù)：CEE/MPA復(fù)合制劑的平安性與撫慰劑相當(dāng)39整理課件對子宮內(nèi)膜的效應(yīng)

〔連續(xù)聯(lián)合，安今益vs單用雌二醇13個(gè)周期〕安今益(n=195)雌二醇1mg(n=197)萎縮無活性微弱增殖活潑增殖異常增殖分泌期增生患者比例ArcherDF,etal.Menopause.2005;12(6):716-2740整理課件HRT與乳腺癌——

風(fēng)險(xiǎn)到底有多大？41整理課件乳腺癌發(fā)生—可控制與不可控制的因素體重指數(shù)生育情況哺乳情況精神、心理因素運(yùn)動、生活習(xí)慣、飲食可控因素不可控因素月經(jīng)情況乳腺良性疾病史生殖系統(tǒng)手術(shù)史家族腫瘤病史乳腺癌家族病史GoodwinPJ,EnnisM,PritchardKI,etal.JClinOncol.2002;20:42-51李軍,王茂生,黃健,等.中國臨床康復(fù).2005;9(2):158-159曹卡如,吳一龍,馬國勝,等.中國腫瘤.2000;10(20):702-70442整理課件乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素因素每1,000例婦女乳腺癌基線*

每1,000例婦女增加的癌癥每1,000例婦女總的癌無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257飲酒(例如.2drinks/天)452772缺乏規(guī)律鍛煉(<4小時(shí)/周)452772晚絕經(jīng)(延遲10年)451358體重指數(shù)(增加10kg/m2)451459絕經(jīng)后體重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)AccessedandretrievedonAugust14,2005fromSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada::///pub_ed/menop/english/menoguide/p4_e.shtml43整理課件Globocan2000:各國乳腺癌的發(fā)生率ParkinDM,etal.IntJCancer.2001;94(2):153-644整理課件國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)關(guān)于

絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2021)關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很小〔小于0.1%/年〕國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(CIOMS)推薦的不良反應(yīng)的發(fā)生率分類發(fā)生率(P)很常見P>1/10常見1/100<P<1/10少見1/1000<P<1/100罕見1/10000<P<1/1000極罕見P<1/10000Climacteric2021;14:302–20WHO1998醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織參謀委員會屬于“罕見〞級別45整理課件HRT與乳腺癌(IMS2021)不同國家的乳腺癌發(fā)病率不盡相同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不是適用所有地區(qū)。乳腺癌與絕經(jīng)后HRT的相關(guān)性程度還存在很大爭議女性應(yīng)當(dāng)放心的是與HRT有關(guān)的可能增加的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)是很小的〔少于每年0.1%，或者說是發(fā)生率小于每年每1000人中有一人〕，并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來的風(fēng)險(xiǎn)來自WHI的隨機(jī)對照數(shù)據(jù)顯示，初次使用HRT的患者中在5-7年內(nèi)不會增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)46整理課件HRT與血栓——可防止的風(fēng)險(xiǎn)47整理課件血栓形成—可預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)肝臟首過效應(yīng)服藥物首先通過腸系膜靜脈聚集到肝門靜脈，進(jìn)入肝臟服雌激素在肝臟代謝可影響凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡口服雌激素可增加患者體內(nèi)凝血酶原碎片濃度口服雌激素還可使抗凝血酶濃度降低產(chǎn)生對活化蛋白C的抵抗國人血栓風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于歐美，使用HRT前，篩選血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)患者〔多種遺傳性或獲得性的易栓癥、圍手術(shù)期、腫瘤、長期臥床、血栓形成病史或家族史等、同型半胱氨酸的升高〕防止血栓形成的措施：彈力襪、防止久坐、使用抗凝藥、經(jīng)皮吸收雌激素等48整理課件單用孕激素單用雌激素雌孕激素周期治療激素補(bǔ)充治療方案選擇

雌孕激素連續(xù)治療49整理課件HRT的給藥途徑口服：臨床HRT最常用的用藥方式藥物口服后經(jīng)肝腸循環(huán)進(jìn)入血循環(huán)，作用于靶器官，血中雌激素濃度易于波動類固醇類激素對肝臟的碳水化合物、脂代謝均有影響，對膽汁的產(chǎn)生和排泄也有影響非腸道使用：經(jīng)皮