金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表_第1頁(yè)
金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表_第2頁(yè)
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金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表所屬縣（市、區(qū)）工會(huì)或產(chǎn)業(yè)工會(huì)、系統(tǒng)工委申請(qǐng)人姓名性別所在單位身份證號(hào)碼聯(lián)系電話戶名住院原因住院時(shí)間年月日---年月日參保單位工會(huì)意見(jiàn)蓋章經(jīng)辦人：年月日第一聯(lián)存根以下由市職工互助保障會(huì)填寫第一聯(lián)存根本次申請(qǐng)情況起付線元,給付比例%，給付金額元自負(fù)元，給付比例%，給付金額自負(fù)元，給付比例%，給付金額自負(fù)元，給付比例%，給付金額起付標(biāo)準(zhǔn)元,給付比例%，給付金額元特病自負(fù)元,給付比例%，給付金額元萬(wàn)仟佰拾元角分(￥)金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表所屬縣（市、區(qū)）工會(huì)或產(chǎn)業(yè)工會(huì)、系統(tǒng)工委申請(qǐng)人姓名性別所在單位身份證號(hào)碼聯(lián)系電話戶名住院原因住院時(shí)間年月日---年月日參保單位工會(huì)意見(jiàn)蓋章經(jīng)辦人：年月日第二聯(lián)財(cái)務(wù)記賬以下由市職工互助保障會(huì)填寫第二聯(lián)財(cái)務(wù)記賬本次申請(qǐng)情況起付線元,給付比例%，給付金額元自負(fù)元，給付比例%，給付金額自負(fù)元，給付比例%，給付金額自負(fù)元，給付比例%，給付金額起付標(biāo)準(zhǔn)元,給付比例%，給付金額元特病自負(fù)元,給付比例%，給付金額

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