十六、病理治理與持續(xù)改進評審標準 評價要點 責任部門 幫助部門 工作組〔試行〕》的要求，效勞工程滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障力量。4.16.1.1病理科/室應具有與其功能和任務相適應的效勞工程。凡開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理染色、免疫組化”可選〕4.16.1.2病理科/室應具有與的工作場所。

【C】病理科/室設臵滿足醫(yī)院功能任務需要。細胞學診斷、特別染色〔可選〕、免疫組織化學染色〔可選〕。章、標準的要求?！綛】符合“C”，并簽訂托付效勞協(xié)議，有明確的托付效勞形式與質量保障條款?！続】符合“B”，并病理科/室集中設臵，統(tǒng)一治理?！綜】/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃清楚確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備?！綛】符合“C”，并病理科用房面積滿足工作需要?！続】符合“B”，并環(huán)境到達安全防護標準?！綜】病理科有必需的專業(yè)病理技術室專業(yè)技術設備配臵：技術設備。 石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調和排風設備等。病理科醫(yī)師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。標本存放室：專用標本存放柜?！綛】符合“C”，并以上設備缺少1項?！糠稀癇”，并全部符合要求?！苍囆小场芬螅\斷與制片質量符合相關規(guī)定。病理診斷人職責明確。

【C】病理診斷人員配臵合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責?！綛】符合“C”，并相關人員知曉并履行本崗位工作職責。由具備病理學診斷所規(guī)定資質的醫(yī)師從事術中快速病理、常規(guī)的診斷工作?！病懊庖呓M化”可選〕

A】符合“B”，并病理醫(yī)師依據(jù)每百張病床0.5～1人配備，技術人員和關心人員依據(jù)與醫(yī)師1:1【例配備。出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病學習1～3年。5年以上病理閱片診斷經(jīng)受。告，包括細胞病理學報告?！綛】符合“C”，并有病理科醫(yī)師人才培育打算，并落實?！続】符合“B”，并有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。【C】免疫組化，其質量與時限符合相關規(guī)定。未經(jīng)授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術?！綛】符合“C”，并連續(xù)教育與技能培訓人員≥90%。對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。【A】符合“B”，并對授權的工作人員有再評價、再授權。業(yè)安全防護符合規(guī)定?！綜】有醫(yī)院感染掌握與環(huán)1.有定期對取材室、切片室等進展甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證境安全治理程序與措有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。2環(huán)境保護及人員職業(yè)儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨便傾倒入下水道。安全防護符合規(guī)定。3.病理取材應依據(jù)“P2”級試驗室設計，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和治理標準。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。【A】符合“B”，并和職業(yè)損害大事發(fā)生。準時供給標準的病理診斷報告，有嚴格審核制度?！綜】病理診斷應依據(jù)相應1.有標準病理診斷的相關制度與流程。2.病理醫(yī)師進展診斷前，核對申請單和切片核查是否相符?！病铩?.閱讀申請單上全部填寫的內容，對于不清楚的內容準時聯(lián)系送檢醫(yī)師。閱片時必需全面，不要遺漏病變。有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。因特別緣由遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的緣由。疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。95%?！綛】符合“C”，并有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。常規(guī)診斷報告準確率≥97%。石蠟診斷質量。【A】符合“B”，并常規(guī)診斷報告準確率≥99%。依據(jù)監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量?！綜】病理診斷報告書應準1.對病理診斷報告內容與格式有明確規(guī)定：文字準確，〔1〕病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部字跡清楚。 位、門診號和〔或〕住院號。標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。其他需要報告或建議的內容。報告醫(yī)師簽名〔蓋章〕，報告時間。通用的標準術語。審查。5個工作日內發(fā)出，疑難病例和特別標本除外。名的空白病理學報告書。〔如腎臟〕，影響正確的診斷，均需在報告中說明。5個工作日內發(fā)出≥85%?！綛】符合“C”，并有完整資料證明上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。5個工作日內發(fā)出≥90%。病理報告書內容與格式書寫合格率≥90%。制度與程序。

A】符合“B”，并病理診斷報告在5個工作日內發(fā)出≥95%，病理報告書書寫內容與格式全部符合標準。【C】有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的治理制度與程序：進展修改。臨床醫(yī)生。每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄?！舶ㄉ钋衅?、補取材檢測、特別染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等〕延遲取材、制片，或是進展其他相關技術檢測。師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的緣由?！綛】符合“C”，并有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權，落實到人?！続】符合“B”，并病理報告單簽字與授權文件符合率100%?！綜】有保證細胞學診斷規(guī)1〔可選〕 2.對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：核對申請單與涂片是否相符。2個工作日內發(fā)出，疑難病例和特別病例除外。字發(fā)出。細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必需由具有資質的病理醫(yī)師完成。【B】符合“C”，并有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。對細胞病理學診斷報告的簽發(fā)有授權，落實到人。抽查到達規(guī)定要求≥90%。【A】符合“B”，并抽查到達規(guī)定要求≥95%。建立標準的 【C】院際或遠程病理切片參與衛(wèi)生行政部門授權的本區(qū)域病理睬診中心或牽頭組織單位建立院會診制度?！部蛇x〕際病理切片會診的書面文件/協(xié)議明示，雙方權利與責任明確?！綛】符合“C”，并有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，曉相關人員均知。【A】符合“B”，并有實施院際或遠程病理切片會診的記錄文件。機構解決病理診斷問題。4.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流與外科手術方案供給支持。

【C】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實?！綛】符合“C”，并有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。定期〔至少每季度一次〕召開臨床病理爭論會?！続】符合“B”，并臨床科醫(yī)師對病理效勞的滿足度高?？浦魅闻c具備資質的質量掌握人員組成的質量與安全治理小組，能用質量與安全管活動，并有記錄?！綜】病理檢查的質量治理1.由科主任與具備資質的人員組成的質量與安全治理小組負責本科室措施到位。 醫(yī)療質量與安全治理工作。診斷標準和操作常規(guī)等質量治理文件。有科室醫(yī)療質量與安全掌握指標。有醫(yī)療廢物、危急化學品和生物安全治理制度。有明確的科室內部全面質量治理及持續(xù)改進的方案與掌握流程。有增病理診斷技術應用的審批與治理制度。有開展質量與安全治理培訓教育的相關制度與程序。相關人員知曉本崗位相關制度與流程?！綛】符合“C”，并有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。施。有效處理失控，具體分析失控緣由，處理方法及評估臨床影響?！続】符合“B”，并質控資料完整，近三年的相關資料證明制度根本得到執(zhí)行?！綜】病理檢查申請單必需1.有病理申請書書寫的相關規(guī)定要求。完整填寫患者相關的〔1〕患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。資料，字跡清楚、內容完整?！矙z驗、影像〕檢查結果、手術所見及臨床診斷。取材部位、標本件數(shù)。既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。HIV等傳染性標本，需注明。【B】符合“C”，并有完整資料證明上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。隨機抽查申請單均到達要求?！続】符合“B”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師便利調取申請病理檢查患者的相關病歷資料。有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不消滅過失，除特別要求外，標本沖液固定。

【C】〔時間準確到分鐘〕及標本交接的相關規(guī)定與程序。標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本的3～5倍〔要確保標本全臵于固定液之中〕，特別要求除外。標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。天取材。處理標本，需在限定的時間內〔如24小時〕補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。有不合格標本處理的制度與程序。不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理試驗室；申影響病理檢查可行性和診斷準確性的狀況。不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注?！綛】符合“C”，并析，反響到責任科室和個人。記錄。

A】符合“B”，并標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。【C】1.有病理醫(yī)師擔當標本的檢查和取材的相關制度與流程。取材前閱讀申請單中的內容，初步推斷病變的性質。與標本應有雙標志和雙核對。標本檢查和取材應依據(jù)有關的操作標準進展。有標本觀看的文字記錄。有取材工作記錄單，取材完畢后必需核對組織塊。組織塊的編號應當每塊分別編號，一一對應。取材后剩余的標本在標本柜中妥當保存至病理報揭露出后的2周2.剩余的病理標本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不行隨便丟棄。【B】符合“C”，并有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行?？剖叶ㄆ趯θ〔馁|量有自查、總結和改進等資料?！続】符合“B”，并持續(xù)改進取材工作質量。掌握措施和記錄。

【C】1.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序?！踩缧』顧z、骨組織、淋巴結等〕，優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質量?？浦魅?，查清事實，實行相應的補救措施。常規(guī)制片應在取材后1～2個工作日內完成。4.16.6.5 【B】符合“C”，并常規(guī)病理制片應依據(jù)1.有完整資料證明上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。相應的標準、有質量2.常規(guī)切片的優(yōu)良率應≥95%。掌握措施和記錄。4.16.6.5 【A】符合“B”，并常規(guī)病理制片應依據(jù)常規(guī)切片的優(yōu)良率應≥98%。相應的標準、有質量掌握措施和記錄。4.16.6.6〕腫瘤手術的醫(yī)院為“必選”〕4.16.6.6〕腫瘤手術的醫(yī)院為“必選”〕

【C】有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規(guī)定與程序。30分鐘內完成的規(guī)定與程序。術中快速病理診斷準確率應≥90%。有術中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告?！部苫蚓W(wǎng)絡傳輸〕，為防止誤聽和誤傳，嚴禁承受口頭或報告的方式。速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名?！綛】符合“C”，并有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。術中快速病理診斷準確率應≥95%。抽查相關人員能按規(guī)定流程操作。【A】符合“B”，并性。4.16.6.7 【C】有制度保證特別染色1.有特別染色技術員經(jīng)過特地培訓與授權的規(guī)定與程序。操作標準?！部蛇x〕〔1〕每一批次的特別染色必需設陽性比照，可利用組織中的內比照。每種特別染色，必需有本試驗室的操作標準和技術規(guī)程。并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保存2年。倒。合推斷。4.16.6.7 【B】符合“C”，并有制度保證特別染色1.有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。操作標準?！部蛇x〕2.通過試驗室室內質控與室間質控，提高特別染色的質量。【A】符合“B”，并有制度保證特別染色依據(jù)醫(yī)學進展，準時改進特別染色技術，提高特別染色質量。操作標準。〔可選〕4.16.6.8和準確?！部蛇x〕

【C】有免疫組化技術員經(jīng)過特地培訓與考核授權的相關規(guī)定與程序。有相關操作規(guī)定與程序文件。。必需建立本試驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并準時更。應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保存2年。禁隨處傾倒。斷應用范圍，以期做到正確的結果判讀。合形態(tài)學綜合推斷。免疫組化染色的質量要到達室間質評的合格標準?！綛】符合“C”，并有制度保證免疫組織1.有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行?；瘜W染色操作的標準2.通過試驗室室內質控與室間質控，提高免疫組化染色的質量。和準確?！部蛇x〕【A】符合“B”，并有制度保證免疫組織依據(jù)醫(yī)學進展，準時改進特別染色技術，提高免疫組化染色質量?；?/p>