部分邊緣沒(méi)有或邊緣5m房間隔缺損的手術(shù)治療

干預(yù)治療的空間間隔缺損（asd）已成為后續(xù)治療的主要方法。通常ASD周?chē)凶銐虻倪吘?>5mm)是介人性治療的必備條件。但Amplatzer房間隔堵閉器及類(lèi)似的國(guó)產(chǎn)房間隔封堵器的圓形設(shè)計(jì)使其可能用于堵閉伴部分邊緣缺乏的缺損。為此,作者總結(jié)了部分邊緣缺乏或邊緣<5mm的ASD用Amplatzer或國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療的結(jié)果。1對(duì)象和方法1.1自發(fā)孔型asd2000-01～2004-10應(yīng)用Amplatzer或國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療ASD患者485(男186,女299)例,年齡1～64(25±17)歲。經(jīng)臨床、心電圖、X線及超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查診斷為繼發(fā)孔型ASD。其中17例并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄,2例并發(fā)二尖瓣狹窄,3例并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,8例并發(fā)室間隔缺損均同時(shí)行介入治療。34例存在兩個(gè)以上ASD,5例同時(shí)放置兩個(gè)封堵器。309(男114,女195)例ASD均有足夠邊緣(>5mm),176(男72,女104)例ASD伴有部分邊緣缺乏或邊緣<5mm。所有病例距離房室瓣的距離>5～7mm。1.2術(shù)前tte檢查使用HPSonos1500及5500型彩色多普勒超聲診斷儀。TEE檢查用7.5MHz雙平面6mm食管探頭,應(yīng)用心房?jī)汕弧⑿募馑那患按笱芏梯S切面。TTE所用探頭頻率2.5MHz及2～4MHz,術(shù)前檢查多采用HPSonos5500型彩色多普勒儀自然組織諧波功能,以便清晰顯示ASD周緣軟硬程度及ASD確切大小。術(shù)前TTE檢查主要切面及觀察項(xiàng)目包括:①胸骨旁四腔切面:測(cè)量ASD前下、后上徑,前下邊緣徑測(cè)自缺損邊緣至房室瓣的距離,后上邊緣徑測(cè)自缺損邊緣至心房頂部壁的距離;②大血管短軸切面:測(cè)量ASD前后徑,前邊緣徑測(cè)自缺損的前端至房間隔與主動(dòng)脈的相交點(diǎn),后邊緣徑為缺損的后端至右房后壁的距離;③非標(biāo)準(zhǔn)劍下腔靜脈長(zhǎng)軸切面測(cè)量ASD大小及緣距上、下腔靜脈的距離:在清晰顯示上腔靜脈和下腔靜脈的房間隔長(zhǎng)軸分別測(cè)量缺損的上邊徑和下邊徑,上邊徑為缺損的上邊至下腔靜脈入右房處的距離,下邊徑為缺損的下邊至下腔靜脈入口的距離。另外,分別測(cè)量自缺損邊緣至冠狀靜脈竇入口及右肺靜脈入口的距離。彩色多普勒顯像測(cè)量穿隔血流的直徑用于評(píng)估殘余分流的嚴(yán)重程度。微量:殘余分流束直徑<1mm;小量:分流束直徑為1～2mm;中量;分流束直徑為2～4mm;重度:分流束直徑≥4mm。1.3mplatcerasd封堵器ASD封堵治療方法同前文報(bào)道。使用的封堵器分別為美國(guó)AGA公司AmplatzerASD封堵器,上海形狀記憶金屬公司、北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司和深圳先健科技公司生產(chǎn)的類(lèi)AmplatzerASD封堵器。術(shù)后3d、6月和1年時(shí)進(jìn)行復(fù)查心電圖、胸片和超聲心動(dòng)圖。1.4統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用t檢驗(yàn)或u檢驗(yàn)。2x線曝光時(shí)間邊緣不足176例伴部分邊緣缺乏或邊緣<5mm的患者,154例為單發(fā)ASD,22例為多發(fā)ASD。有171例(97%)患者缺損的前緣徑不足0～4(2.1土1.1)mm,其中78例(46%)僅缺損的前緣徑單獨(dú)不足,43例(25%)患者缺損的后緣徑不足2～4(3.2土0.5)mm,38例(22%)后緣徑和下腔靜脈緣徑不足2～4(3.0土0.7)mm,12例(7%)后緣徑、下腔靜脈緣徑和后上徑不足2～4(3.1土0.6)mm。4例僅缺損的上腔靜脈緣徑單獨(dú)不足0～4mm;2例單獨(dú)缺損的下腔靜脈緣徑不足2mm。術(shù)前缺損最大直徑10～42(24±8)mm。應(yīng)用的封堵器大小為16～46(30±10)mm,2例用雙傘封堵。同期治療的309例有足夠邊緣的ASD患者,279例為單發(fā)ASD,33例為多發(fā)ASD。術(shù)前缺損最大直徑5～34(17±10)mm。應(yīng)用的封堵器大小為6～40(22±11)mm,3例用雙傘封堵。有足夠邊緣的ASD組術(shù)前缺損最大直徑和應(yīng)用的封堵器大小均顯著小于無(wú)足夠邊緣的ASD組(P<0.05)。全部病例均封堵成功。手術(shù)即刻效果,邊緣不足組完全堵閉率91%(161/176),15例(9%)有微～小量殘余分流。而邊緣足夠組完全堵閉率97%(303/309),8例(2.6%)有微～小量殘余分流,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。X線曝光時(shí)間邊緣不足組長(zhǎng)于邊緣足夠組(12土7minvs8土4min,P<0.05)。手術(shù)后3d復(fù)查超聲心動(dòng)圖邊緣不足組10例(6%)有微～小量殘余分流,邊緣足夠組4例(1%)有微～小量殘余分流。6個(gè)月復(fù)查,邊緣不足組2例(1%)、邊緣足夠組1例有微量殘余分流。1年后隨訪未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁穿孔和心臟穿孔、心包積液。3asd邊緣不足Amplatzer及類(lèi)似的房間隔堵閉器的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床廣泛應(yīng)用所證實(shí),特別是其封堵成功率高、適應(yīng)證廣及國(guó)產(chǎn)房間隔封堵器價(jià)格較低廉的特點(diǎn),使該類(lèi)房間隔封堵器目前為我國(guó)唯一應(yīng)用的成熟器械。由于封堵器右房傘較徑部大8～12mm,左房傘較徑部大10～16mm,通常要求缺損周?chē)仨毦哂幸粋€(gè)至少5mm的邊徑。但因?yàn)樵摲舛缕鞯膱A形設(shè)計(jì),作者推想,如果ASD有一個(gè)或多個(gè)邊緣小于5mm,封堵器的其他部位夾持牢固后亦有可能足以固定封堵器。ASD部位偏前造成ASD前緣缺乏或邊緣不足最為常見(jiàn),一般認(rèn)為此種ASD如果其后側(cè)邊緣足夠,則完全可以封堵治療。術(shù)中超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)封堵器呈“Y”型夾持在升主動(dòng)脈的后壁,封堵器穩(wěn)定牢靠。本組有171例ASD患者有前緣不足,占部分邊緣缺乏或邊緣<5mmASD患者的97%。其中單純前緣不足78例,占46%,均成功封堵治療,無(wú)任何并發(fā)癥?？梢?jiàn)ASD前緣有或無(wú)邊緣已不是限制ASD封堵治療的條件。但ASD前緣不足若同時(shí)伴有后邊緣和(或)下腔靜脈緣徑不足能否封堵治療卻罕有報(bào)道。本文對(duì)43例(25%)患者并發(fā)缺損的后緣徑不足,38例(22%)并發(fā)后緣徑和下腔靜脈緣徑不足及12例(7%)并發(fā)后緣徑、下腔靜脈緣徑和后上徑不足的ASD患者,探索實(shí)施封堵治療,亦獲得成功,無(wú)封堵器脫落及移位,無(wú)其他并發(fā)癥?？梢?jiàn)對(duì)于此類(lèi)ASD可以選擇性封堵治療。對(duì)于伴有多個(gè)邊緣不足的ASD患者,術(shù)前反復(fù)檢查超聲心動(dòng)圖,仔細(xì)測(cè)量ASD邊緣甚為重要。作者認(rèn)為應(yīng)注意:①ASD前緣不足或缺乏邊緣時(shí),后緣、下腔靜脈緣徑和后上徑緣可邊緣不足但絕對(duì)不能任何一個(gè)邊緣缺乏。②ASD前緣缺乏或不足,并發(fā)后緣不足時(shí),亦常并發(fā)下腔靜脈邊緣差,此時(shí)檢查超聲心動(dòng)圖保證下腔靜脈有邊緣尤為重要。而遺憾的是經(jīng)胸或食道超聲心動(dòng)圖對(duì)下腔靜脈邊緣檢查都有盲區(qū)難以判斷。作者對(duì)此問(wèn)題采取了在特殊切面經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,可清楚判斷下腔靜脈邊緣(另文報(bào)道)。③下腔靜脈邊緣不足時(shí),偏轉(zhuǎn)超聲心動(dòng)圖探頭連續(xù)掃描可發(fā)現(xiàn)在某些區(qū)域下腔靜脈邊緣缺乏。應(yīng)注意該區(qū)域不能大于30度,否則堵閉器固定不牢固。④對(duì)邊緣不足的ASD患者應(yīng)選擇比按缺損最大徑推薦的號(hào)碼稍大的堵閉器。本組亦成功封堵治療了缺損的上腔靜脈緣徑單獨(dú)不足的ASD4例和缺損的下腔靜脈緣徑單獨(dú)不足的ASD2例。與有足夠邊緣ASD組比較,ASD邊緣不足組患者術(shù)前缺損最大直徑大,手術(shù)即刻完全堵閉率較低,但3d、6月復(fù)查堵閉效果完全相同,因而提示對(duì)房間隔前、后、下緣或上緣邊徑較小的患者也可以用Amplatzer及類(lèi)似的房間隔封堵器經(jīng)導(dǎo)管封堵治療。在對(duì)邊緣不足患者的封堵手術(shù)過(guò)程中,作者發(fā)現(xiàn)由于缺損的部分邊緣較小,自鞘管中釋放堵閉器的徑部和右房傘時(shí)較足夠邊緣的患者更困難,需要更大的技巧,這也可以從X光曝露時(shí)間長(zhǎng)反映出來(lái)。據(jù)統(tǒng)計(jì),在全世界應(yīng)用Amplatzer房間隔堵閉器的3萬(wàn)余例中,封堵器致主動(dòng)脈竇破裂