第十六章

醫(yī)政管理衛(wèi)生事業(yè)管理教研室何曉敏學(xué)習(xí)目的與要求掌握醫(yī)政管理的概念，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入管理的基本內(nèi)容和重點(diǎn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的涵義；醫(yī)院感染管理的內(nèi)容；醫(yī)療事故的概念與分級(jí)。熟悉護(hù)理質(zhì)量管理的內(nèi)容，熟悉醫(yī)療事故防范的具體內(nèi)容；了解醫(yī)政管理的基本職能，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制體系和控制措施；醫(yī)療事故的鑒定程序與處理方法；第一節(jié)醫(yī)政管理概述一、醫(yī)政管理（MedicalAdministration）概念是指政府衛(wèi)生行政部門依照法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)人員、醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)領(lǐng)域?qū)嵤┬姓芾砘顒?dòng)的過(guò)程。二、醫(yī)政管理的主要任務(wù)為廣大人民群眾提供優(yōu)良、價(jià)格合理的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。醫(yī)政管理的行政主體醫(yī)政管理的對(duì)象三、醫(yī)政管理的主要職能擬定發(fā)展規(guī)劃、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，并監(jiān)督實(shí)施；準(zhǔn)入管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理；血液管理；醫(yī)療急救；負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)療政務(wù)的綜合管理。四、醫(yī)政管理的性質(zhì)法律強(qiáng)制性（雙向強(qiáng)制）、社會(huì)公益性、職業(yè)人道性時(shí)效性五、醫(yī)政管理的基本原則與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展協(xié)調(diào)的原則；正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益關(guān)系原則；公平性原則；可及性原則；分級(jí)原則;中西醫(yī)并重原則；整體效益原則。準(zhǔn)入：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)政策等對(duì)執(zhí)業(yè)能力、職業(yè)知識(shí)水平等的一種資格認(rèn)證。市場(chǎng)準(zhǔn)入：政府或其授權(quán)機(jī)構(gòu)規(guī)定公民和法人進(jìn)入市場(chǎng)從事商品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所必須滿足的條件和必須遵守的制度與規(guī)范總稱就業(yè)準(zhǔn)入：根據(jù)《勞動(dòng)法》等的有關(guān)規(guī)定，對(duì)從事技術(shù)復(fù)雜、通用性廣、涉及到國(guó)家財(cái)產(chǎn)、人民生命安全和消費(fèi)者利益的職業(yè)的勞動(dòng)者，必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，并取得職業(yè)資格證書后，方可就業(yè)上崗。第二節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入管理醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入管理（Entryadministration）內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、大型醫(yī)療設(shè)備等醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)院藥品的準(zhǔn)入制度。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保護(hù)人體健康為宗旨，從事疾病診斷、治療、康復(fù)活動(dòng)的社會(huì)組織。1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃是以衛(wèi)生區(qū)域內(nèi)居民實(shí)際醫(yī)療服務(wù)需求為依據(jù)，以合理配置利用醫(yī)療資源及公平地向全體公民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)為目的，將各級(jí)各類、不同隸屬關(guān)系、不同所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置和布局。公平、整體效益、可及性、分級(jí)、公有制主導(dǎo)、中西醫(yī)并重原則。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共分為綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院等12類。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入程序1）申請(qǐng)者提出申請(qǐng)；2）地方衛(wèi)生行政部門作決定，同意設(shè)置的核發(fā)《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》；3）申請(qǐng)者籌建醫(yī)療機(jī)構(gòu)；4）申請(qǐng)者提出執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)申請(qǐng)；5）衛(wèi)生行政部門審核，合格的發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，同時(shí)接受衛(wèi)生行政部門和其他政府主管部門的監(jiān)督管理。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理（1）含義：依據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平，將醫(yī)院分為不同級(jí)別、等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理。目的：優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)其整體功能，更好地為人民健康服務(wù)。分級(jí)：將醫(yī)院分為一、二、三級(jí)，每級(jí)經(jīng)過(guò)評(píng)審又確定為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，共分為三級(jí)十等。全國(guó)第一輪醫(yī)院評(píng)審（1989年—1998年）全國(guó)共評(píng)審17708所，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)26.4%強(qiáng)調(diào)醫(yī)院硬件設(shè)施建設(shè)1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》。以當(dāng)代質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)過(guò)程以病人為中心，以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為統(tǒng)一的整體，旨在促進(jìn)工作的改進(jìn)，而不是以處罰為目的山東省1992年開始實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理與等級(jí)評(píng)審工作2011年11月，山東省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（試點(diǎn)）工作再次正式啟動(dòng)。按《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》：一級(jí)醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院：是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。各級(jí)醫(yī)院的審批權(quán)如下：三級(jí)特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批；二、三級(jí)甲乙丙等醫(yī)院由省/自治區(qū)/直轄市衛(wèi)生廳/局審批；一級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院由地（市）衛(wèi)生局審批。三級(jí)特等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（了解）：醫(yī)院對(duì)建設(shè)成績(jī)卓著。其總體水平居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先行列。部分專業(yè)能體現(xiàn)國(guó)際或當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，完全達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的要求，另外還應(yīng)達(dá)到以下要求：1.各臨床學(xué)科綜合水平在國(guó)內(nèi)處領(lǐng)先地位，能接受其他三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。2.至少一個(gè)以上重點(diǎn)?？瓶缛雵?guó)際先進(jìn)行列并具有一定影響。3.具有與世界衛(wèi)生組織或國(guó)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)合作的學(xué)術(shù)中心。4.在同一評(píng)審周期內(nèi)，承擔(dān)2-3項(xiàng)部級(jí)以上科研究項(xiàng)目，至少獲一項(xiàng)二級(jí)以上國(guó)家級(jí)科研成果獎(jiǎng)。5.能培訓(xùn)主治醫(yī)師以上的進(jìn)修人員，并具備培養(yǎng)博士和博士后的能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施準(zhǔn)入管理的重點(diǎn)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批制度。即按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃設(shè)置審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有利于對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理、重復(fù)投資設(shè)置、資源浪費(fèi)的問(wèn)題逐步糾正。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)必須登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。無(wú)證不得從事醫(yī)療活動(dòng)。有利于保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也有利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行行業(yè)管理。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度。這是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的重要措施。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理走上標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和法制化的軌道。執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度是指根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)制定的、人們必須具備執(zhí)業(yè)資格才能從事與該執(zhí)業(yè)資格相關(guān)的專業(yè)工作的制度。核心：以資格作為判斷是否許可執(zhí)業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員主要包括：醫(yī)師、護(hù)士。二、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員準(zhǔn)入管理1、醫(yī)師準(zhǔn)入管理1）醫(yī)師含義是指取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)（包括計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。2）我國(guó)醫(yī)師分類：四類兩級(jí)四類包括：臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)師。其中每個(gè)類別的醫(yī)師又分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩個(gè)級(jí)別。3）醫(yī)師行業(yè)準(zhǔn)入制度的實(shí)施環(huán)節(jié)報(bào)名資格審定實(shí)踐技能考試、綜合筆試前兩者目的在于獲取職業(yè)醫(yī)師（助理）資格。執(zhí)業(yè)注冊(cè)內(nèi)容規(guī)定醫(yī)師執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)、類別、職業(yè)范圍。注意：一般只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能獨(dú)立進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)（與該機(jī)構(gòu)設(shè)備、科室設(shè)置和批準(zhǔn)的職業(yè)類別、服務(wù)范圍相一致的執(zhí)業(yè)活動(dòng)）；但是我國(guó)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師業(yè)可從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)。2、護(hù)士準(zhǔn)入管理1）護(hù)士含義是指按照有關(guān)法律規(guī)定取得《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，并經(jīng)過(guò)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)（包括計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）中從事護(hù)理工作的護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員。2）執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)每年一次考試，實(shí)行一次性考試注冊(cè)。四類基礎(chǔ)知識(shí)；相關(guān)專業(yè)知識(shí)；專業(yè)知識(shí)；專業(yè)實(shí)踐能力護(hù)士注冊(cè)的有效期為兩年，兩年期滿繼續(xù)從事護(hù)士工作，須在期滿前60日內(nèi)進(jìn)行校驗(yàn)注冊(cè)（連續(xù)注冊(cè)）?？萍际前央p刃劍。2002年，以廣東作為試點(diǎn)，成立醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用管理專業(yè)委員會(huì)（簡(jiǎn)稱MTA），首次應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入管理，參考借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家在新技術(shù)管理方面的經(jīng)驗(yàn)和模式，主要任務(wù)之一就是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生新技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格的理論和技術(shù)論證。三、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入管理（略講）醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入管理制度是指國(guó)家為保護(hù)和促進(jìn)人民群眾健康，制定有一定強(qiáng)制性、規(guī)范性的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、準(zhǔn)入和技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度。主要內(nèi)容：應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)評(píng)估方法，對(duì)主要方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，提出醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用、推廣或淘汰的建議。評(píng)估要點(diǎn)：安全、有效、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)倫理學(xué)四個(gè)方面。同時(shí)綜合考慮醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)、醫(yī)院的設(shè)備與設(shè)施條件才能技術(shù)準(zhǔn)入。四、大型醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入管理（略講）存在的問(wèn)題：使用率不高（是大型醫(yī)療設(shè)備管理的主要內(nèi)容）檢修人員能力不匹配原則：重視引進(jìn)合適的大型醫(yī)療設(shè)備；設(shè)備引進(jìn)配置方式符合規(guī)定；及時(shí)檢測(cè)與更新。目的在于：調(diào)整現(xiàn)有設(shè)備分布，提高使用效率。資料--超級(jí)細(xì)菌：2010年夏天，一種被稱之為“超級(jí)細(xì)菌”的病菌讓包括印度、英國(guó)、日本等國(guó)家和地區(qū)的近200人感染；截至目前，攜帶NDM-1基因的“超級(jí)細(xì)菌”致病報(bào)告絕大多數(shù)在南亞地區(qū)，另外在英國(guó)、荷蘭、澳大利亞、加拿大、美國(guó)、瑞典、日本等國(guó)也已出現(xiàn)。2010年10月28日中國(guó)疾控中心通報(bào)三起感染超級(jí)病菌病例，其中兩名為寧夏回族自治區(qū)的七個(gè)月大嬰兒，一名為福建罹患肺癌的八十三歲老人，兩名新生兒已痊愈出院，但八十三歲老翁已死亡，主要死因是晚期肺癌，還不確定超級(jí)細(xì)菌在老翁死亡發(fā)病過(guò)程是否有影響。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品準(zhǔn)入管理中國(guó)工程院院士鐘南山表示：濫用抗生素是產(chǎn)生“超級(jí)細(xì)菌”的關(guān)鍵原因，我國(guó)醫(yī)療上，大醫(yī)院用藥比例為30%至50%，其中用抗生素的費(fèi)用所占比例近一半。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教授肖永紅稱，中國(guó)真正需要使用抗生素的病人數(shù)量?jī)H約占20%；中國(guó)的抗生素原料人均年消費(fèi)量是美國(guó)的10倍。藥品監(jiān)督管理行政部門是藥品準(zhǔn)入控制的行政執(zhí)法部門，衛(wèi)生行政部門行使對(duì)醫(yī)院藥品準(zhǔn)入控制監(jiān)督管理職能。主要法律法規(guī)和規(guī)章：《藥品管理法》、《藥品生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》；《處方藥與非處方藥監(jiān)督管理辦法》等。國(guó)務(wù)院和國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、血液制品、生物制品、戒毒藥品等也制定了專門的管理辦法和管理?xiàng)l例。第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（全面質(zhì)量）的涵義1）醫(yī)療質(zhì)量（終末質(zhì)量）是醫(yī)療服務(wù)效果的評(píng)價(jià)。涉及醫(yī)療安全性、診斷正確性、護(hù)理周密性、患者滿足程度、醫(yī)療工作效率和效益性等。2）工作質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）是醫(yī)院管理工作、技術(shù)工作和醫(yī)院文化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的保證程度，包括：A基礎(chǔ)管理工作質(zhì)量：涉及機(jī)構(gòu)設(shè)置與人員配置、醫(yī)院文化、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、規(guī)章制度、設(shè)備；后勤保障等。B醫(yī)療過(guò)程工作質(zhì)量：包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量取決于工作質(zhì)量，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面、各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的綜合反應(yīng)。如何衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1．安全性、2、有效性、3．價(jià)廉性、4．便捷性、5、效益性、6．舒適性、7、忠誠(chéng)性如果某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)不僅達(dá)到了前四項(xiàng)要求，還達(dá)到了后三項(xiàng)要求，那么該醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可判定為優(yōu)質(zhì)。醫(yī)療質(zhì)量管理和護(hù)士質(zhì)量管理自學(xué)案例：2011年11月，安徽省亳州市渦陽(yáng)縣丹城鎮(zhèn)發(fā)生一起丙肝聚集性疫情，目前56人經(jīng)初篩檢測(cè)陽(yáng)性，經(jīng)采集其中16人進(jìn)行核酸檢測(cè)，13人為丙肝病毒陽(yáng)性。據(jù)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)的丙肝陽(yáng)性者均在某個(gè)體診所接受過(guò)靜脈推注治療，疫情因不安全注射引起。四、醫(yī)院感染管理中國(guó)內(nèi)地醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率約為8%，每例院內(nèi)感染患者平均住院時(shí)間延長(zhǎng)14天，花費(fèi)增加6542元人民幣，全國(guó)每年因醫(yī)院感染造成的直接損失超過(guò)150億元人民幣?！癕RSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）院內(nèi)感染診治策略新進(jìn)展”會(huì)議2010年12月8日美國(guó)每年發(fā)生200萬(wàn)起醫(yī)院感染事件，其中有8萬(wàn)人死亡，每年造成超過(guò)45—57億美元的醫(yī)療費(fèi)用損失；英國(guó)每年有32萬(wàn)病例，其中5000例是致命的，每年造成10億英鎊損失；墨西哥每年醫(yī)院感染造成損失達(dá)15億美元?！笆澜缟蠜]有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)院感染率為零”1、醫(yī)院感染管理（ManagementofHospitalInfection）醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，還包括醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。醫(yī)院感染管理各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷控制活動(dòng)。2、醫(yī)院感染分類（按病原體來(lái)源）外源性感染亦即交叉感染，即病原體通過(guò)一定的媒介傳到病人而引起病人發(fā)生感染。內(nèi)源性感染亦稱自身感染，即病原體存在于病人自身體內(nèi)，由于易位或茵群失調(diào)而導(dǎo)致病人自身發(fā)生感染。3、醫(yī)院感染的判定診斷依據(jù)：臨床資料、各種陽(yáng)性檢查結(jié)果和臨床醫(yī)生的判斷。常見的醫(yī)院感染主要有：下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、皮膚軟組織感染等。4、醫(yī)院感染的控制1、建立三級(jí)監(jiān)控體系2、建立健全各項(xiàng)制度并組織落實(shí)3、醫(yī)院建筑布局合理，各項(xiàng)設(shè)施應(yīng)有利于消毒隔離4、人員控制5、合理使用抗生素6、積級(jí)開展健康教育第四節(jié)醫(yī)療急救管理急救：廣義：對(duì)日常生活中發(fā)生的危急重癥傷病，以及意外事故和災(zāi)害中的受難者快速實(shí)施必要的救護(hù)，制止和降低可能發(fā)生的死亡及危害，以維持其基本生命體征和減輕痛苦，為繼續(xù)救治創(chuàng)造條件的活動(dòng)。