居民安康檔案表格的填寫紅塔衛(wèi)生院唐忠華2021-7-28.居民安康檔案封面必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填.填表闡明：編號=國家一致的行政區(qū)劃編碼〔6位〕+鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道〔3位〕+村或居委會〔3位〕+居民安康檔案流水號〔5位〕.個人根本信息表〔1〕XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填.填表闡明：1.任務(wù)單位：應(yīng)填寫目前所在任務(wù)單位的全稱。離退休者填寫最后任務(wù)單位的全稱；下崗待業(yè)或無任務(wù)閱歷者須詳細(xì)注明。2.聯(lián)絡(luò)人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系嚴(yán)密的親友姓名。.個人根本信息表〔2〕必填必填必填必填必填.填表闡明：生活環(huán)境：鄉(xiāng)村地域在建立居民安康檔案時需根據(jù)實(shí)踐情況選擇填寫此項。.安康體檢表〔1〕必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填65歲老年人必填65歲老年人必填65歲老年人必填65歲老年人必填.老年人生活自理才干評價表〔1〕必填必填.老年人生活自理才干評價表〔2〕必填必填必填必填.安康體檢表〔2〕必填生活方式：按照選擇內(nèi)容有些工程必填.填表闡明：“日飲酒量〞應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。.安康體檢表〔3〕必填必填必填必填必填.填表闡明：視力：填寫采用對數(shù)視力表丈量后的詳細(xì)數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平常所用眼鏡丈量矯正視力。.安康體檢表〔4〕必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填2.安康體檢表〔5〕輔助檢查按化驗單、心電圖、B超單逐項填寫；沒有各種化驗單不填寫65歲老年人、糖尿病必查、必填寫輔助檢查65歲老年人血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功、腎功、血脂、B超屬必檢工程.填表闡明：空腹血糖：老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者每年至少丈量一次血糖。.安康體檢表〔6〕必填.安康體檢表〔7〕必填必填必填必填必填必填必填.填表闡明：有高血壓、糖尿病、重精等疾病的應(yīng)在“其他系統(tǒng)疾病〞上填寫清楚。.安康體檢表〔8〕住院史、家庭病床史需求訊問有就填，無不填.安康體檢表〔9〕用藥情況主要指精神病、高血壓、糖尿病訊問后填寫.安康體檢表〔10〕這一頁主要指0—6歲兒童.填表闡明：1.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。2.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況。3.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的稱號、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。.安康體檢表〔11〕必填病1例如高血壓病2例如糖尿病每一種病填一行.填表闡明:安康評價：是指以此次體檢結(jié)果情況為主，而不以既往史為主。.安康體檢表〔12〕65歲老年人沒有疾病不選擇，高血壓、糖尿病、精神病必填12，如血壓、血糖控制不稱心要選擇3老年人必填：流感疫苗老年人必填：預(yù)防不測損傷及跌倒正常人群必填34，假設(shè)吃煙喝酒必填1234.填表闡明：1.安康指點(diǎn)：“建議復(fù)查〞和“建議轉(zhuǎn)診〞是指在此次體檢結(jié)果出現(xiàn)異常的情況下才可填寫，而不是隨意填寫。2.危險要素控制：此項填寫一定要留意其前后的邏輯性。.高血壓患者隨訪效力記錄表〔1〕必填一定要和體檢表病癥填寫一致必填必填必填必填必填必填必填00730√√√必填必填.填表闡明：1.體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目的。假設(shè)是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時丈量體重并指點(diǎn)患者控制體重；正常體重人群可每年丈量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌曇粰凇?.攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重〞之一上劃“√〞分類，斜線后填寫患者下次隨訪目的攝鹽情況。.高血壓患者隨訪效力記錄表〔2〕必填必填用藥情況有必填、無不填.填表闡明：1.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制稱心〞意為血壓控制稱心，無其他異常、“控制不稱心〞意為血壓控制不稱心，無其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假設(shè)患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。2.一年不少于4次面對面隨訪。.3.分類干涉〔1〕對血壓控制稱心〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，約定進(jìn)展下一次隨訪時間?！?〕對第一次出現(xiàn)血壓控制不稱心，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時添加現(xiàn)用藥物劑量、改換或添加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪?！?〕對延續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不稱心或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況。.2型糖尿病患者隨訪效力記錄表〔1〕必填必填要用體檢表一致必填必填必填⒉例6g1天必填必填.2型糖尿病患者隨訪效力記錄表〔2〕必填必填必填必填必填必填必填.填表闡明：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，要有血糖化驗單，至少進(jìn)展4次面對面隨訪。.重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表〔1〕必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填訊問根據(jù)情況填寫.重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表〔2〕必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填.填表闡明：患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，假設(shè)未發(fā)生過，填寫“0〞；假設(shè)發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。1.輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作普通教育等處置的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂次序，但沒有呵斥生命財富損害的，屬于此類。2.肇事：是指患者的行為冒犯了我國<治安管理處分法>但未冒犯<刑法>，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。3.肇禍：是指患者的行為冒犯了<刑法>，屬于犯罪行為的。.重性精神疾病患者隨訪效力記錄表〔1〕必填必填必填訊問根據(jù)情況填寫必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填.重性精神疾病患者隨訪效力記錄表〔2〕必填必填必填必填必填必填1234訊問查看填寫必填必填必填.填表闡明：1.重性精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性妨礙、偏執(zhí)性精神病、雙相妨礙、癲癇所致精神妨礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神妨礙。2.對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)展危險性評價。危險性評價：0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭要挾，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場所，針對財物；不能接受勸說而停頓；4級：繼續(xù)的打砸行為，不分場所，針對財物或人，不能接受勸說而停頓。包括自傷、自殺；5級：持控制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場所。.3.分類干涉1〕病情不穩(wěn)定患者。假設(shè)危險性為3～5級或精神病病癥明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反響或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處置后立刻轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2〕病情根本穩(wěn)定患者。假設(shè)危險性為1～2級，或精神病癥、自知力、社會功能情況至少有一方面較差，首先應(yīng)判別是病情動搖或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反響或軀體病癥惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找緣由對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生獲得聯(lián)絡(luò)，或在精神?？漆t(yī)師指點(diǎn)下治療，經(jīng)初步處置后察看2周，假設(shè)情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;假設(shè)