新醫(yī)改與

零售藥店面臨的挑戰(zhàn)顧昕北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授guxin@

guxin@手機(jī)：135212800401新醫(yī)改方案中的零售藥店定稿中的條款：“發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營(yíng)?！薄敖⒈忝窕蒉r(nóng)的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)?！薄八辛闶鬯幍昃鶓?yīng)配備和銷售基本藥物?！闭髑笠庖?jiàn)稿中原有的條款被刪除“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開(kāi)的有效途徑。”新醫(yī)改方案中從來(lái)沒(méi)有涉及的問(wèn)題零售藥店在新醫(yī)改中的定位：普藥的藥事服務(wù)提供者確?；颊咛幏剿幍馁?gòu)藥選擇權(quán)（針對(duì)醫(yī)院嚴(yán)防“跑方”的行為）2新醫(yī)改方案之重大內(nèi)容新醫(yī)改的新方向走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)政府主導(dǎo)多元投入公立醫(yī)院法人化：解放醫(yī)院、解放醫(yī)生零售藥店大發(fā)展：藥事服務(wù)提供者新醫(yī)改的模糊地帶公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化：回歸“公益性”？公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？基本藥物的使用與醫(yī)保用藥目錄的更新零售藥店“邊緣化”：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成藥店了3新醫(yī)改的新方向之一走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)4政府主導(dǎo)全民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔、醫(yī)療救助兜底基本醫(yī)療保障體系——3+1模式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)工作人群+離退休者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)非工作居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)村居民城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：城鄉(xiāng)困難人群“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”?！肮膭?lì)和引導(dǎo)各類組織和個(gè)人發(fā)展社會(huì)慈善醫(yī)療救助”。5近3年醫(yī)保的工作重點(diǎn)擴(kuò)大覆蓋面：到2011年，參保率提高到90%以上。提高籌資水平：政府補(bǔ)貼水平提高，民眾繳費(fèi)水平也提高提高保障水平：合理控制醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平6公共財(cái)政補(bǔ)需方政府為老百姓參加居民醫(yī)保提供參保補(bǔ)貼：2010年：政府最低補(bǔ)貼水平從80元提高到120元很多地方政府補(bǔ)貼實(shí)際上更多政府為困難、關(guān)閉、破產(chǎn)的國(guó)有企業(yè)職工和離退休者：一次性繳費(fèi)10年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)7全民醫(yī)保=醫(yī)藥市場(chǎng)大擴(kuò)容全民醫(yī)保的最低籌資規(guī)模：農(nóng)村新農(nóng)合：1360億元（160元×8.5億農(nóng)民）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：3240億元（2008年為2885億，覆蓋率不到60%）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：1200億元（400元×3.0億無(wú)醫(yī)保城鎮(zhèn)居民）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：100億元（2008年為50億）公費(fèi)醫(yī)療：400億元（2006年為375億）總計(jì)：6300億醫(yī)保籌資的八成（5000億元左右）將流向醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)。估計(jì)藥品消費(fèi)將至少占其中的45%，大約為2250億元8全民醫(yī)保與零售藥店全民醫(yī)?！幤肥袌?chǎng)大擴(kuò)容在未來(lái)，醫(yī)保藥品市場(chǎng)總金額大約在2000-2500億元。醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)門診統(tǒng)籌門診處方藥以及相當(dāng)一批OTC納入醫(yī)保醫(yī)保付費(fèi)模式改革促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度關(guān)注藥品的性價(jià)比零售藥店能份多少羹？？零售藥店的醫(yī)保定點(diǎn)？（大型連鎖零售藥店）處方藥的購(gòu)藥選擇權(quán)？（醫(yī)院門診藥房）9新醫(yī)改的新方向之二衛(wèi)生投入多元化10政府衛(wèi)生投入增加補(bǔ)需方原則的確立：“補(bǔ)需方”是新原則“中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方”補(bǔ)供方重點(diǎn)的調(diào)整：公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生“新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障?！薄缎箩t(yī)改方案》第十條118500億元新增政府投入3年投入8500億元，平均每年2833.33億元支持5項(xiàng)新醫(yī)改工作這筆開(kāi)支全部是新增的2008年，政府衛(wèi)生預(yù)算開(kāi)支大約2500億元，占財(cái)政總支出的4.5%左右在未來(lái)的三年內(nèi)，政府衛(wèi)生預(yù)算開(kāi)支將翻番中央政府與地方政府的責(zé)任分?jǐn)傊醒肱c地方——4比6中央財(cái)政支出向中西部?jī)A斜8500億元的流向補(bǔ)需方：三分之二，大約5600億元補(bǔ)供方：三分之一，大約2900億元財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍新醫(yī)改新聞發(fā)布會(huì)上的說(shuō)明12供方投入2900億元投入流向農(nóng)村衛(wèi)生：縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室城市社區(qū)衛(wèi)生：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）衛(wèi)生供方投入對(duì)零售藥店的影響很有可能將城鄉(xiāng)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為平價(jià)藥店城市中零售藥店將面臨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)農(nóng)村中零售藥店將面臨公立村衛(wèi)生室的競(jìng)爭(zhēng)13新醫(yī)改的新方向之三醫(yī)療服務(wù)法人化14醫(yī)療服務(wù)體系改革的原則四分開(kāi)原則：“實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)?！薄缎箩t(yī)改方案》第一條（關(guān)于“指導(dǎo)思想”）“積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式”《新醫(yī)改方案》第八條（關(guān)于“醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制”）法人化措施：“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位。”《新醫(yī)改方案》第八條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制）“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制。”《新醫(yī)改方案》第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制）15醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化管辦分開(kāi)：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫鉤。衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的監(jiān)管者，實(shí)行屬地化監(jiān)管法人化（corporatization）：公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。民營(yíng)化：放開(kāi)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。部分公立醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)制16公立醫(yī)院法人化走向法人化：理事會(huì)+院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制理事會(huì)（“醫(yī)院管理委員會(huì)”）負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理理事會(huì)由利益相關(guān)者組成院長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常管理人事制度市場(chǎng)化：走向人力資源管理醫(yī)師成為自由職業(yè)者院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人17法人化的結(jié)果解放醫(yī)院：公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策自主化深入社區(qū)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本在社區(qū)開(kāi)品牌診所公立醫(yī)院并購(gòu)基層機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟（IDS模式，正在北京試點(diǎn)）走向集團(tuán)化縱向一體化：并購(gòu)基層或社區(qū)診所、或者建立戰(zhàn)略聯(lián)盟橫向一體化：擴(kuò)地區(qū)連鎖品牌機(jī)構(gòu)的建設(shè)解放醫(yī)生：醫(yī)生成為自由職業(yè)者醫(yī)院專職雇員：醫(yī)生與醫(yī)院簽訂大合同自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)院兼職18醫(yī)藥分開(kāi)與零售藥店全民醫(yī)保+醫(yī)保付費(fèi)改革+公立醫(yī)院法人化→醫(yī)院高度重視藥品的性價(jià)比性價(jià)比意識(shí)→醫(yī)院注重藥品采購(gòu)與銷售環(huán)節(jié)的效率效率意識(shí)→門診藥房的改制（醫(yī)藥分開(kāi)）醫(yī)藥分開(kāi)→零售藥店成為藥事服務(wù)提供者然而，這一改革的前景非常黯淡！?。。?9新醫(yī)改的模糊地帶之一公立醫(yī)院行政化：回歸“公益性”？20回歸計(jì)劃體制？衛(wèi)生行政部門全面回收和掌握對(duì)公立醫(yī)院的控制權(quán)權(quán)力回收：資金配置權(quán)（收支兩條線）權(quán)力回收：醫(yī)療設(shè)備與耗材的集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送權(quán)力回收：大宗藥品的集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送（這一條被刪除了）權(quán)力回收：醫(yī)院的發(fā)展權(quán)力維持：醫(yī)院管理層的任命權(quán)權(quán)力維持：醫(yī)療服務(wù)的定