中國老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見（）-12-1306:41

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郭向陽（共同負責人）梅偉（執(zhí)筆人）髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。該類患者常伴發(fā)多個并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率明顯增加。本指導意見根據(jù)有關(guān)文獻、專家共識和指南制訂，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的若干建議，涉及手術(shù)時機選擇、術(shù)前評定和準備、深靜脈血栓形成的防止、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)中呼吸循環(huán)管理以及術(shù)后康復計劃等方面，以加強該類患者的圍術(shù)期管理。一、發(fā)病率和預后髖部骨折常見于老年女性患者，65歲及以上老年人髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別為957.3/10萬和414.4/10萬，髖部骨折中年紀不不大于70歲的老年患者占75%。由于對骨質(zhì)疏松和跌倒的有效防止，自1995年到十年間，老年髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別下降了24.5%和19.2%。老年髖部骨折患者往往合并多個全身性疾病。最常見的并存疾病涉及心血管疾病（35%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?4%）、腦血管疾?。?3%）、糖尿?。?%）、惡性腫瘤（8%）和腎臟疾病（3%）。約70%患者為ASAⅢ～Ⅳ級，35%患者最少并存一種疾病，17%并存兩種疾病，7%并存三種以上疾病。由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風險比同齡人群高3倍。調(diào)查顯示該類患者住院期間死亡率為2.3%~13.9%，術(shù)后6個月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)。轉(zhuǎn)歸不良的重要有關(guān)因素依次為高齡（>90歲）、器官儲藏功效下降、并存疾病和合并癥多。老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6~15倍。近年來由于臨床診療技術(shù)和流程的改善，老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率呈下降趨勢。老年人髖部骨折術(shù)后活動能力恢復困難，能完全恢復術(shù)前活動能力的僅占1/3，50%患者術(shù)后需要長久借助輔助裝置生活，25%患者需要長久家庭護理。二、老年髖部骨折手術(shù)時機的選擇98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術(shù)能改善患者的預后。采用非手術(shù)治療者30d住院死亡率是采用手術(shù)治療者的2倍，因此應主動發(fā)明條件及時手術(shù)治療。早期手術(shù)治療（如入院48h內(nèi)實施手術(shù)）除可減輕患者疼痛外，還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。與入院48h內(nèi)手術(shù)相比，48h后手術(shù)者術(shù)后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手術(shù)遲延時間越長，住院死亡率越高；而在48h內(nèi)手術(shù)可減少術(shù)后死亡風險（OR=0.74，95%CI0.67-0.81）。另外，錯過最佳手術(shù)時機也會造成肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風險明顯增加。造成手術(shù)延遲的因素普通源于管理和醫(yī)療因素。需要盡量避免因管理因素造成的手術(shù)延遲。對于老年髖部骨折，現(xiàn)在英國指南推薦36h內(nèi)手術(shù)，部分歐美國家推薦24h內(nèi)手術(shù)。因此，基于國外資料和我國國情，建議應主動發(fā)明條件及早手術(shù)，條件含有時強烈建議在髖部骨折后24~48h內(nèi)實施手術(shù)。三、術(shù)前評定和準備1.急診室解決

急診室接診老年髖部骨折患者后，建議在1h內(nèi)完畢初級評定，4h內(nèi)將其收入專科病房。評定內(nèi)容涉及心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛、精神狀態(tài)、內(nèi)科并存疾病和治療狀況、傷前活動度和功效、壓瘡風險、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡等，并進行影像學檢查（X線、CT或MRI掃描）。評定同時，具體追問病史，較長時間跌倒不起可引發(fā)低溫、肌肉溶解和消化道潰瘍，必要時應予以針對性解決。建議主動開展對癥治療，涉及鎮(zhèn)痛和容量治療。髖部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立刻進行疼痛評定，建議盡早（入院30min內(nèi)）開始鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前骨牽引對緩和疼痛效果有限，盡早手術(shù)為最佳方案。超聲引導下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡樸有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開展。約40%患者并存不同程度腎功效損害（腎小球濾過率<60ml·min-1·1.73m-2）；未明確腎功效狀態(tài)時，應慎用NSAIDs類藥品。注意控制阿片類藥品劑量，重視阿片類藥品對呼吸和意識的影響。由于老年患者心肺功效差，腎臟代償能力有限，容量治療須謹慎，建議在嚴密監(jiān)測下進行。低體溫者要主動復溫。2.術(shù)前評定

術(shù)前評定建議參考《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見（）》系統(tǒng)全方面進行。重點評定重要臟器系統(tǒng)功效如心功效及心臟疾病、肺功效及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功效及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功效、凝血功效與血小板計數(shù)以及與否使用抗凝或克制血小板聚集的藥品，同時要注意對骨骼肌肉疾?。ü顷P(guān)節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽力檢查，理解手術(shù)麻醉史及服藥史等狀況。注意與否存在深靜脈血栓風險，如果條件含有，建議術(shù)前常規(guī)行深靜脈血栓篩查。高齡危重患者，建議按老年人綜合評定（ComprehensiveGeriatricAssessment）原則，由多學科團體根據(jù)表1進行全方面系統(tǒng)評定。約25%患者存在不同程度認知功效損害，需重視有關(guān)術(shù)前評定。建議對全部患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評定，營養(yǎng)不良（BMI<18.5kg/m2）可明顯增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，合理的營養(yǎng)治療能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。建議借助有關(guān)量表預測圍術(shù)期風險。Nottingham髖部骨折評分（表2）可預測術(shù)后30d死亡率（表3）。疾病累積評分（CumulativeIllnessRatingScale）與患者遠期死亡率親密有關(guān)。

表1術(shù)前評定的內(nèi)容表2

Nottingham髖部骨折評分表3

根據(jù)Nottingham髖部骨折評分預測30d死亡率3.術(shù)前檢查

應重視常規(guī)體格檢查與實驗室檢查，重點關(guān)注反映心肺功效的檢查項目。血小板計數(shù)≤80×109/L或INR≥1.4時禁忌實施椎管內(nèi)麻醉；血小板計數(shù)<50×109/L時建議術(shù)前輸注血小板后手術(shù)。高鉀血癥提示可能存在橫紋肌溶解。如患者倒地時間長，建議檢查肌酸激酶（CK）理解有無肌溶解，并注意觀察有無肌紅蛋白尿。血肌酸激酶超出正常值5倍提示橫紋肌溶解，可造成腎臟衰竭和預后不良，建議該類患者術(shù)前監(jiān)測血肌酸激酶和尿肌紅蛋白水平12h~36h，嚴重升高者建議行腎臟替代治療。約17%患者入院時并存低鈉血癥，可能由感染或利尿藥所致。建議行動脈血氣檢查，可提供有關(guān)氧合和內(nèi)環(huán)境的重要信息。建議術(shù)前常規(guī)行12導聯(lián)心電圖檢查和胸部X線檢查。普通的冠心病患者無需常規(guī)行冠脈造影，除非急性冠狀動脈綜合征。有下列狀況建議行心臟超聲檢查：活動后氣促需評定左心室功效者；心臟聽診雜音；有勞力性心絞痛、不明因素或近期暈厥史者；脈搏波形升支平緩；第二心音缺失；無高血壓史而ECG提示左室肥厚；懷疑主動脈瓣狹窄者；慢性房顫者。無需對全部患者行心臟彩超檢查，更要避免因等待常規(guī)心臟超聲延誤手術(shù)時機。對于明顯心力衰竭或嚴重心律失?；颊?，應立刻請有關(guān)科室會診并控制癥狀。4.術(shù)前并存疾病的解決

術(shù)前并存疾病和并發(fā)癥多的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，應盡早明確診療。出現(xiàn)以下狀況可酌情推遲手術(shù)時間，建議內(nèi)科治療改善后應主動手術(shù)：①Hb<80g/L；②血鈉濃度<120mmol/L，或>150mmol/L；③血鉀濃度<2.8mmol/L，或>6.0mmol/L；④可糾治的出凝血異常；⑤可糾治的心律失常，心室率>120次/min。對于新發(fā)房顫患者需排查低鉀血癥、低鎂血癥、容量局限性、感染、疼痛和低溫等，并及時針對病因治療；如復律失敗或存在復律禁忌，可藥品將心室率控制至<100次/分后盡早手術(shù)。由于骨折出血、容量治療引發(fā)血液稀釋、營養(yǎng)狀況不良和慢性疾病，術(shù)前40%患者存在貧血。如未及時糾正，嚴重貧血可造成心、腦等重要器官氧供局限性，并可嚴重影響預后。建議術(shù)前Hb<80~90g/L時應考慮輸血，缺血性心臟病患者術(shù)前Hb<100g/L可考慮輸血。對于復雜的髖部翻修手術(shù)要備好自體血回收設(shè)備。氧療可明顯減少圍術(shù)期譫妄發(fā)生率。建議全部患者均監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）。并且無論老年髖部骨折后狀態(tài)如何，建議傷后12h內(nèi)均應吸氧，12h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定與否繼續(xù)吸氧，目的是維持SpO2水平在92%~98%。對于并存慢性呼吸系統(tǒng)疾病或II型呼吸衰竭患者，維持SpO2在88%~92%即可。術(shù)前肺部感染需要主動使用抗生素、氧療和物理治療，但在區(qū)域阻滯麻醉下盡快手術(shù)是根治并發(fā)肺部感染的有力方法，并激勵患者術(shù)后早期活動，加強鎮(zhèn)痛治療與術(shù)后理療。老年髖部骨折患者易發(fā)生壓瘡，建議使用防壓瘡墊并進行規(guī)范的防壓瘡護理。糖尿病患者多見，建議根據(jù)有關(guān)指南管理。除非有酮癥酸中毒或脫水，單純高血糖不必延期手術(shù)。但有效的糖尿病治療可減少術(shù)后死亡率。慢性腎臟衰竭患者腎性骨病或腎性貧血常見。建議調(diào)節(jié)透析計劃，盡早手術(shù)治療。5.深靜脈血栓形成/栓塞防止

建議術(shù)前對深靜脈血栓（deepvenousthrombosis,DVT）和肺栓塞風險進行評定，有技術(shù)條件單位建議術(shù)前常規(guī)行下肢加壓超聲DVT篩查。骨科大手術(shù)近50%患者存在DVT，其中20%出現(xiàn)有癥狀的肺栓塞。主動防止可明顯減少DVT和肺栓塞發(fā)生率。參考《圍術(shù)期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的診療、防止與治療專家共識()》，評定DVT風險。診療流程為：①根據(jù)病史及危險因素分析評定，進行DVT形成危險分級和Wells評分（表4）；②Wells評分＜2分的患者，檢測D-二聚體，如正常，可排除DVT；如異常，進行加壓超聲探查及各項有關(guān)檢查；③Wells評分≥2分的患者，直接進行加壓超聲探查及各項有關(guān)檢查。老年髖部骨折患者Wells評分多不不大于2分，需要主動篩查和防止DVT。表4

Wells評分表建議采用DVT基本防止方法，涉及抬高患肢、適度補液、避免脫水、控制血糖及血脂等。物理防止辦法涉及足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等，患者入院后盡早在整個圍術(shù)期穿戴彈力襪。急性下肢深靜脈血栓的患者，不建議常規(guī)使用彈力襪防止血栓后綜合征。術(shù)前藥品防止重要涉及采用低分子量肝素和普通肝素皮下注射，其使用方便，較安全，可根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量，嚴重出血并發(fā)癥較少，普通不必常規(guī)監(jiān)測凝血功效變化。給藥分為治療劑量（如皮下注射依諾肝素1mg/kg，bid或1.5mg/kg，qd，皮下注射達肝素100IU/kg，bid或200IU/kg，qd，皮下注射亭扎肝素175IU/kg，qd，靜脈注射普通肝素至aPTT延長1.5～2倍）和防止劑量（如皮下注射依諾肝素30mg，bid或40mg，qd，皮下注射達肝素5000IU，qd，靜脈注射普通肝素5000～7500IU，bid）。建議治療劑量用于既往有靜脈血栓栓塞病史或動脈血栓病史患者的防止，防止劑量用于防止術(shù)后深靜脈血栓形成。建議防止劑量低分子量肝素使用至術(shù)前12h停用；術(shù)前24h需停用治療劑量低分子肝素，術(shù)前4～6h停用靜脈輸注的治療劑量普通肝素。在進行椎管內(nèi)置管操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，避免使用抗血栓藥品，并注意抗血栓藥品停藥及拔管時間（參見有關(guān)專家共識）。早期手術(shù)、早期下床活動、使用區(qū)域阻滯麻醉、保暖和防止脫水，也有助于防止深靜脈血栓。嚴重腎損害患者不建議使用低分子量肝素。6.術(shù)前藥品的管理

60歲以上患者多有長久服藥史，70歲以上患者中20%長久服用5種以上藥品。建議入院后立刻明確患者日慣用藥，并做出適宜調(diào)節(jié)計劃?？垢哐獕核?、抗心律失常藥、他汀類、苯二氮卓類藥品多無需停藥，對手術(shù)無影響。長久服用苯二氮卓類藥品者忽然停藥易造成術(shù)后譫妄，要注意主動防止。對于術(shù)前長久使用華法林抗凝的患者，普通需停用5d（5個去除半衰期）以上凝血功效才干恢復，血栓栓塞高危者停藥期間建議肝素橋接抗凝。為確保24~48h內(nèi)及時手術(shù)，建議主動糾正由于華法林抗凝造成的凝血功效異常。對于國際原則化比值不不大于1.5的患者，單純使用維生素K（1～3mg）難以快速矯正凝血時間延長，建議使用凝血酶原復合物（20IU/kg）快速糾正國際原則化比值至<1.5，之后實施手術(shù)比較安全。不建議首選新鮮冰凍血漿拮抗華法林作用。約1/3患者術(shù)前長久口服阿司匹林。對心腦血管栓塞性事件高?；颊呷绻跔顒用}支架、不穩(wěn)定心絞痛患者或近期腦卒中患者，建議不中斷阿司匹林；長久服用氯吡格雷患者的手術(shù)時機現(xiàn)在尚有爭議，對于需盡早手術(shù)者，建議補充適量血小板，并在血小板功效監(jiān)測指導下盡早手術(shù)，以避免血小板功效異常致術(shù)中失血過多。新型口服抗凝藥品，如直接凝血酶克制劑（達比加群）和Xa因子克制劑（阿哌沙班、利伐沙班），由于其抗凝作用較強，且尚無有效拮抗劑，建議對于長久口服上述藥品的患者需延遲手術(shù)，具體停藥時間要根據(jù)患者具體狀況，權(quán)衡個體化出血與血栓栓塞風險，建議出血風險高時術(shù)前停藥時間4～6個半衰期，血栓栓塞風險高時術(shù)前停藥時間2～3個半衰期。服用達比加群、阿哌沙班和利伐沙班抗凝，肌酐去除率>50ml/min患者，建議術(shù)前停用3d；肌酐去除率30～50ml/min患者，術(shù)前停用4～5d。四、術(shù)中管理1.手術(shù)室管理

由于老年髖部骨折患者并存疾病和合并癥較多，麻醉風險大且管理復雜，建議安排經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師或建立專門的臨床小組，特別是能較好掌握區(qū)域阻滯技術(shù)的醫(yī)師實施。建議手術(shù)室溫度控制在20℃～23℃之間，濕度控制在50%～60%。聯(lián)合充氣溫毯和液體加溫方法主動保溫，既能符合感染控制規(guī)定，也有助于減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。2.麻醉辦法選擇在高齡患者，由于預期壽命有限，僅以死亡率判斷手術(shù)轉(zhuǎn)歸存在局限性，應根據(jù)對術(shù)后并發(fā)癥、機體功效狀態(tài)和健康有關(guān)生活質(zhì)量的綜合影響判斷并選擇合理麻醉管理方式。麻醉方案選擇上，建議根據(jù)患者狀況及麻醉科主治醫(yī)師經(jīng)驗和術(shù)者規(guī)定，選擇個體化麻醉方案，要避免因強求某種類型麻醉方式而延期手術(shù)。臨床資料顯示老年髖部骨折患者選擇全身麻醉的比例呈下降趨勢。某些研究表明區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于全麻，采用區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率（OR=0.71，95%CI0.541-0.932）和肺部并發(fā)癥風險（OR=0.752，95%CI0.637-0.887）更低，術(shù)后30d并發(fā)癥發(fā)生率更低。無論是合并癥多的危重患者還是普通患者，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者術(shù)后30d并發(fā)癥少于全麻。但也有大樣本觀察性研究顯示，全麻和區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率相似。現(xiàn)在認為與全身麻醉比較，區(qū)域阻滯麻醉后心肺并發(fā)癥、深靜脈血栓、肺栓塞、譫妄和認知功效障礙發(fā)生率減少，住院時間縮短；但區(qū)域阻滯麻醉對術(shù)后死亡率影響尚無定論。建議無禁忌時優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并在患者擺體位前，實施患側(cè)局麻藥髂筋膜阻滯（解剖定位，或超聲引導均可）。推薦首選輕比重單側(cè)腰麻（患側(cè)向上），建議使用0.2%小劑量輕比重布比卡因液（≤5～7.5mg），推注30～40s，患側(cè)向上體位保持10～15min，然后進行其它操作。另首先可選擇持續(xù)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛，硬膜外麻醉局麻藥液實驗劑量應不超出3ml，并在測定麻醉平面后決定追加劑量，以避免麻醉平面過廣，為避免硬膜外麻醉有關(guān)低血壓發(fā)生，可在局麻藥液中加入麻黃素（1mg/ml），并準備對應a1受體激動劑。存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時，可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，慣用腰叢阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯技術(shù)等。外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段，或全身麻醉的輔助手段。外周神經(jīng)阻滯要達成手術(shù)麻醉效果，需純熟掌握多個神經(jīng)阻滯聯(lián)合技術(shù)，阻滯T12-S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)（12肋下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)），如T12L1椎旁+腰叢+骶叢阻滯，但操作難度大，要注意控制局麻藥總量，避免中毒反映。實施椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯時，如果需輔助鎮(zhèn)靜時能夠予以持續(xù)輸注低劑量右美托咪定（0.1~0.3mg·kg-1·h-1）。由于諸多患者在使用抗凝藥或抗血小板藥品（如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等），禁忌實施椎管內(nèi)麻醉或腰骶叢神經(jīng)阻滯，該類患者建議選擇喉罩或氣管插管全身麻醉。無喉罩禁忌者可優(yōu)先考慮使用喉罩，氣管插管全身麻醉可作為最后選擇。全麻期間注意實施保護性肺通氣方略，盡量避免使用大劑量肌松劑，可考慮給與非肝腎代謝的肌松藥，有條件單位可考慮肌松監(jiān)測。3.術(shù)中監(jiān)測

常規(guī)監(jiān)測涉及ECG、無創(chuàng)血壓、SpO2、呼氣末二氧化碳（ETCO2）和體溫監(jiān)測。對合并嚴重心腦肺并存疾病或普通狀況差的患者，建議常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。目的導向血流動力學管理和血容量優(yōu)化方法在大手術(shù)患者中獲得了良好效果，值得在老年髖部骨折術(shù)中推廣。建議運用新型微創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測心排出量，根據(jù)目的導向容量管理原則精確管理，維持抱負血流動力學狀態(tài)；老年患者臟器的血流灌注對血壓有明顯依賴性，建議防止性或治療性予以a1受體激動劑維持血壓。血流動力學優(yōu)化應涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個時期。建議有條件單位術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻常規(guī)監(jiān)測麻醉深度，保障個體化用藥和控制抱負的麻醉深度。脆弱腦功效患者建議行無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測（rSO2），維持rSO2絕對值不低于50%，或者不低于入室后基線數(shù)值的20%；術(shù)中如果出現(xiàn)rSO2低于正常值，可考慮提高血壓或檢測與否血紅蛋白下降。全麻患者監(jiān)測血氣并調(diào)節(jié)通氣參數(shù)維持PaCO2在35～45mmHg，維持Hb不低于90g/L。4.骨科治療患者髖部骨折分為囊內(nèi)和囊外兩種類型。囊內(nèi)骨折涉及頭下型、頭頸型和經(jīng)頸型，骨折后出血少。移位不明顯的囊內(nèi)骨折可考慮保守治療，但再脫位率高達30%~50%。無移位的囊內(nèi)型骨折可考慮內(nèi)固定或滑動髖螺釘。手術(shù)方式可選半髖關(guān)節(jié)置換，但囊內(nèi)骨折遠期易發(fā)關(guān)節(jié)炎，因此對于非高齡患者可考慮全髖置換。囊外型骨折涉及轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折，碎裂程度越重出血越多，可高達1L。由于骨膜撕裂程度重，其疼痛程度也較囊內(nèi)骨折嚴重。外科手術(shù)治療是囊外骨折的重要治療方法。使用內(nèi)固定患者一年內(nèi)再手術(shù)率為23%，滿意度較低，而選擇關(guān)節(jié)置換后一年內(nèi)再手術(shù)率僅為3%。切皮前0.5～1h常規(guī)靜脈防止性輸注抗生素。術(shù)畢不放置引流或盡早（術(shù)后24h）拔除引流，切口縫合使用皮下可吸取線，其并發(fā)癥少于皮釘。建議

術(shù)后及時拔除留置導尿管。盡早（48h內(nèi)）下床活動可加速功效恢復。骨水泥植入綜合征：由于骨水泥的植入使患者出現(xiàn)一過性或明顯的低血壓和PaO2的減少，并使約0.6%~1%患者出現(xiàn)心搏驟停，這類特殊癥狀稱為骨水泥植入綜合征。在骨水泥和假體植入過程中，出現(xiàn)低氧、低血壓、意識喪失者應懷疑骨水泥反映。改良手術(shù)技巧（如髓腔清洗、骨水泥植入前充足止血、使用骨水泥槍逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假體、輕柔植入假體）可減少骨水泥反映風險。使用植物型骨水泥可減少化學骨水泥造成的有關(guān)并發(fā)癥。植入骨水泥時，要提高吸入氧濃度、避免容量局限性、加強監(jiān)護。出現(xiàn)骨水泥反映時，吸入純氧、補充液體并使用血管活性藥品如小劑量腎上腺素（5~50mg，可多次重復）維持循環(huán)穩(wěn)定。四、術(shù)后管理1.普通解決

術(shù)后建議轉(zhuǎn)監(jiān)護條件好的麻醉恢復室觀察，重癥患者建議直接轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)監(jiān)測與治療。術(shù)后建議氧療最少24h，有低氧血癥者持續(xù)吸氧。建議術(shù)后盡早恢復口服補液，維持容量平衡。即使25%患者可發(fā)生圍術(shù)期尿潴留，要避免長久留置導尿管，爭取盡早拔出導尿管，否則會增加尿路感染風險。老年患者易發(fā)生吞咽困難而造成吸入性肺炎，應加強護理。便秘較為常見，可造成不適，延遲康復，誘發(fā)并發(fā)癥，建議及時解決。髖部骨折患者中60%存在不同程度營養(yǎng)不良，建議全部患者均應進行營養(yǎng)狀態(tài)評定，必要時予以能量補充，以增進患者康復，減少并發(fā)癥，減少病死率。術(shù)后貧血發(fā)生率約為50%，貧血增加輸血率、延長住院時間、增加術(shù)后感染發(fā)生率及長久死亡率，輸血指征與術(shù)前相似。2.術(shù)后鎮(zhèn)痛

首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果較好的辦法涉及髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術(shù)的聯(lián)合?，F(xiàn)在認為閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的阻滯方案。次選硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯緩和髖部手術(shù)后靜息和運動痛評分，但術(shù)后活動能力并無明顯改善。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果靠近硬膜外鎮(zhèn)痛。切口局部浸潤用于髖部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳。由于NSAIDs藥品在老年人副作用增加，涉及消化道出血和腎臟毒性，建議謹慎使用。對乙酰氨基酚相對安全，建議作為防止性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇。建議謹慎應用阿片類藥品；如果使用，應加強術(shù)后呼吸功效監(jiān)測以避免呼吸克制造成嚴重并發(fā)癥。3.術(shù)后抗凝髖部骨折手術(shù)后患者應常規(guī)抗凝，以防治DVT和肺栓塞。慣用辦法涉及：（1）低分子量肝素低分子量肝素為術(shù)后防治DVT和肺栓塞的首選藥品。防止劑量于術(shù)后12h后（對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2～4h后）恢復使用；治療劑量于術(shù)后24h恢復使用，出血風險高者術(shù)后48～72h再恢復使用。（2）Xa因子克制劑Xa因子克制劑可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，不必常規(guī)監(jiān)測。與低分子量肝素相比，Xa因子克制劑能明顯減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。重要用于術(shù)后抗凝。間接Xa因子克制劑（磺達肝癸鈉）安全性與依諾肝素相似，術(shù)后6～24h后（對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2～4h后）應用；直接Xa因子克制劑（利伐沙班）：能夠口服，與藥品及食物互相作用少，應用方便；術(shù)后6～10h后（對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管6～10h后）應用。（3）維生素K拮抗劑維生素K拮抗劑價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長久防止。其重要缺點為治療劑量個體差別大，易受藥品及食物影響。術(shù)后12～24h恢復華法令抗凝，術(shù)后使用時應監(jiān)測國際原則化比值，目的INR為2.5，范疇控制在2.0～3.0。建議術(shù)后抗凝維治療持時間為10～14d，最佳維持至35d。除藥品防止外，住院期間建議加用間歇充氣加壓裝置。對于出血風險較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置防止。當出血風險減少后，建議應用藥品替代機械性血栓防止方法，或與機械性血栓防止方法聯(lián)合應用。對于回絕注射的患者，建議使用利伐沙班，利伐沙班給藥前無需胃腸外抗凝。對于藥品和器械抗血栓防止都有禁忌證的患者，不建議使用下腔靜脈過濾器作為初級防止。高?；颊撸ń松铎o脈血栓形成或肺栓塞），建議延長抗凝至術(shù)后3個月或更久，其間不要容易更換抗凝藥品，并要注意隨訪；非腫瘤患者長久抗凝效果依次為利伐沙班>維生素K拮抗劑>低分子量肝素；腫瘤患者長久抗凝效果低分子量肝素>維生素K拮抗劑和利伐沙班。對于下肢遠端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無法進行抗凝溶栓治療，且近期確實需要接受手術(shù)的患者，建議術(shù)前使用臨時性下腔靜脈濾器（過濾網(wǎng)），以減少并發(fā)癥發(fā)生，但應盡早取出，以減少術(shù)后DVT風險。嚴重腎損害患者不適合使用低分子量肝素和磺達肝癸鈉。4.術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后常見的并發(fā)癥依次為肺部感染（9%）、心力