外科醫(yī)生的粘結(jié)意外

1血管粘結(jié)規(guī)律符合同心是中醫(yī)學(xué)第一次手術(shù)之一。這也是住院外科醫(yī)生反復(fù)培訓(xùn)的基本基礎(chǔ)，甚至成為主治醫(yī)生。每門手術(shù)都需要100次的組織連接。因此，有必要在專題中討論節(jié)點(diǎn)。然而,一個(gè)令人略感尷尬的事實(shí)是:盡管很多醫(yī)生在常見手術(shù)中可以成功擔(dān)當(dāng)結(jié)扎助手,但在處理高難手術(shù)的關(guān)鍵部位時(shí)卻往往難以勝任,其打結(jié)水平甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗,使人引以為憾。筆者最近親歷兩次高年資醫(yī)生所造成的“結(jié)扎意外”。1例為門靜脈高壓癥病例行賁門周圍血管離斷術(shù)后腹腔引流出大量新鮮血,二次開腹發(fā)現(xiàn)1處血管結(jié)扎線脫落。雖再次止血成功,但失血和麻醉嚴(yán)重?fù)p害病人肝臟功能,術(shù)后恢復(fù)頗不順利。另1例為肝切除病例,在處理第三肝門時(shí)擬切斷結(jié)扎肝短靜脈后再縫扎加固,但就在縫扎前一瞬間結(jié)扎線脫落,發(fā)生大出血,量達(dá)近千毫升。低劣的結(jié)扎有時(shí)連幾秒鐘的補(bǔ)救機(jī)會(huì)都沒有,其殘酷性可見一斑。隨著現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展,結(jié)扎技術(shù)的地位發(fā)生了深刻變化。首先,治療水平的提高不斷打破傳統(tǒng)的手術(shù)禁區(qū)。如器官移植、肝尾狀葉切除、肝門部膽管癌根治術(shù)、擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)等。這些手術(shù)涉及重要血管、神經(jīng)或解剖結(jié)構(gòu),難度和風(fēng)險(xiǎn)很大,對(duì)打結(jié)的質(zhì)量和速度要求更高。其次,醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步節(jié)省了大量手工操作。自1880年法國醫(yī)生雷帕首次以絲線結(jié)扎血管,打結(jié)始終是外科的基本止血手段。進(jìn)入20世紀(jì)后,日新月異的科技發(fā)展催生了高頻電凝、激光、微波、超聲、鈦夾等方法,使外科止血進(jìn)入新的時(shí)代。Ligsure血管閉合系統(tǒng)很有代表性:其對(duì)直徑5mm以下的血管封閉效果非常可靠,不但節(jié)省時(shí)間、避免異物殘留,而且能夠在手工操作極為困難的窄小空間內(nèi)工作。事實(shí)上,新興止血手段的應(yīng)用雖尚未達(dá)到與傳統(tǒng)結(jié)扎法相比擬的深度和廣度,但在相當(dāng)程度上已成為后者的替代技術(shù),而且其適用范圍仍將繼續(xù)拓寬?？梢?當(dāng)代外科醫(yī)生所面臨的現(xiàn)狀是:一方面,日益精細(xì)復(fù)雜的外科手術(shù)對(duì)結(jié)扎技巧提出了前所未有的高標(biāo)準(zhǔn),另一方面,先進(jìn)科技大幅度減少了醫(yī)生的結(jié)扎實(shí)踐。在這樣的前提之下,前述兩例偶然“結(jié)扎意外”的發(fā)生存在著內(nèi)在必然性。有鑒于此,目前在外科醫(yī)生中普及結(jié)扎相關(guān)知識(shí)、強(qiáng)調(diào)打結(jié)操作的基本原則具有特殊意義。2定義及其與線結(jié)的關(guān)系盡管結(jié)扎技術(shù)已有百年歷史,但直到20世紀(jì)60年代外科醫(yī)生的專業(yè)認(rèn)識(shí)水平還停留在經(jīng)驗(yàn)和猜測層面上,70年代后Holmlund和Year等人才開始進(jìn)行較深入的研究。1995年Dinsmore詳細(xì)總結(jié)了各類線結(jié)的特點(diǎn)和相互聯(lián)系,進(jìn)而統(tǒng)一了命名標(biāo)準(zhǔn),主要包括方結(jié)(squareknot)、順結(jié)(grannyknot)、滑結(jié)(slidingknot)及其若干衍生結(jié)(圖1)。我國對(duì)線結(jié)的分類與該系統(tǒng)大致相同,但有時(shí)文獻(xiàn)中把緊張結(jié)、雙手結(jié)等做結(jié)手法也歸入線結(jié)的分類,概念不甚清晰,或恐出于不同角度而言。各種線結(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律大相徑庭。在不發(fā)生斷裂或滑脫的條件下,某一線結(jié)所能承受的最大拉力稱為該線結(jié)的KHC(knotholdingcapacity),線結(jié)的KHC≤結(jié)扎線正常的抗拉強(qiáng)度(tensilestrengthTS),二者的比值(KHC/TS)稱相對(duì)安全度(relativeknotsecurityRKS),是衡量線結(jié)質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。研究證實(shí):(1)方結(jié)的RKS高于假結(jié)和滑結(jié);外科結(jié)RKS高于普通方結(jié),可能因?yàn)榍罢卟灰鬃優(yōu)榛Y(jié)或線間摩擦力較大;(2)對(duì)于滑結(jié),母結(jié)為方結(jié)者RKS大于母結(jié)為滑結(jié)者。而交替性滑結(jié)強(qiáng)度近于方結(jié);(3)衍生結(jié)由基本結(jié)組合構(gòu)成,種類繁多,強(qiáng)度和性質(zhì)各一;(4)以絲線、尼龍線和某些無損傷線做結(jié),RKS在一定范圍內(nèi)與線結(jié)數(shù)目成正相關(guān),但超過4～5個(gè)結(jié)后相關(guān)性變小。PlainGut等因受結(jié)扎變構(gòu)效應(yīng)影響較小,RKS與線結(jié)數(shù)目關(guān)系不明顯。3連接方法和基本原則3.1張結(jié)法和外科結(jié)法打結(jié)法可分為單手結(jié)、雙手結(jié)和器械結(jié)。在我國普遍使用單手結(jié)是中-食指結(jié)法(圖2a),“浪蕩結(jié)”法(圖2b)和“捻結(jié)”法的臨床應(yīng)用也較多,“擺結(jié)”法(圖2c)在日本常見。雙手結(jié)指兩手分別為主勢手完成打結(jié),而器械結(jié)則是用借助止血鉗或持針器等做結(jié)的方法。緊張結(jié)法和外科結(jié)法一般單獨(dú)列出,也有不同做法(圖2d)。隨著打結(jié)法的不斷創(chuàng)新,現(xiàn)有分類似有簡單之嫌,例如Arias等推薦的外科結(jié)法就有明顯的單手結(jié)特征(圖2e),近些年報(bào)道的Clinch結(jié)(圖2f)、Half-blood結(jié)(圖2g)和Chain-stitch(圖2h)等結(jié)扎方法也很難歸于某一類。應(yīng)該指出:(1)打結(jié)的根本目的是獲得所需要的線結(jié),方法本身并無優(yōu)劣之分,可根據(jù)具體情況和結(jié)扎者習(xí)慣而定。但一些打結(jié)法適應(yīng)證較局限,例如Half-blood結(jié)和Chain-stitch只見于連續(xù)縫合的起始結(jié)和終末結(jié)等;(2)任何打結(jié)法的技術(shù)動(dòng)作都要簡捷輕巧,合乎規(guī)范。例如做食指結(jié)時(shí)最好以指尖鉤線,然后以食中指夾線順勢拉出。如食指末節(jié)伸出過長或夾線后向上翻轉(zhuǎn),都有可能干擾被結(jié)扎組織(圖3)。(3)打結(jié)的方式方法可因人而異,但其基本原則是共同的。3.2線結(jié)和滑結(jié)的問題方結(jié)具有較高的安全性和方便性,在外科領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛。然而,一項(xiàng)包括25位研究對(duì)象的調(diào)查發(fā)現(xiàn),高達(dá)80%的熟練外科醫(yī)生所打出的“方結(jié)”實(shí)際上均為滑結(jié)。失敗的原因多為結(jié)扎者不能正確掌握線間角度和兩手力量。其實(shí)不少外科醫(yī)生都有相似的情況。做出理想的線結(jié)并非輕而易舉,如果用粗線打成結(jié)后再解剖其構(gòu)成,會(huì)恍然大悟。我們認(rèn)為:無論采用何種打結(jié)法,也無論擬做包括方結(jié)、滑結(jié)及衍生結(jié)在內(nèi)的任何線結(jié),都必須充分貫徹下列四個(gè)基本原則。3.2.1打結(jié)方向要正確Dinsmore認(rèn)為方結(jié)的構(gòu)成特點(diǎn)是“出入線結(jié)的同一線端應(yīng)在該結(jié)的同側(cè)并相互平行”。國內(nèi)常用的定義是“兩個(gè)方向相反的相鄰單結(jié)”,可以理解為兩線結(jié)的冠狀切面夾角呈180°。在淺表術(shù)野中交叉做結(jié)并不困難,但在狹小和位置深在的部位,兩線結(jié)的冠狀面夾角有時(shí)不能達(dá)到180°,實(shí)踐證明若能夠≥90°仍可以接受,但如果僅呈銳角就容易形成滑結(jié)或兩線切割而折斷。有些醫(yī)生在做第一個(gè)單結(jié)后,經(jīng)常對(duì)一側(cè)線端持續(xù)施力以免松脫,用另一端圍繞此線做結(jié),這種方法很難確保線端滿意交叉。有趣的是,國外婦產(chǎn)科醫(yī)生大量使用滑結(jié),而有些類型如交替性滑結(jié)(alternativeslidingkont)的方向也要反復(fù)調(diào)整才符合標(biāo)準(zhǔn)。3.2.2“兩手力平均”和“三點(diǎn)在一線”原位結(jié)扎要求線結(jié)兩側(cè)著力平衡并且持線雙手與結(jié)扎點(diǎn)在任何平面都成一條直線違反上述原則常造成線結(jié)在側(cè)方或垂直移位而撕脫被結(jié)扎組織,若發(fā)生在胰腺鉤突部切除或肝短靜脈結(jié)扎等操作之時(shí),后果非常嚴(yán)重。兩手力不均還是造成滑結(jié)的原因之一。為避免這些情況可采用彈性收線法,即在線結(jié)到達(dá)底部后,以推結(jié)手指作為對(duì)抗,持線手指做小幅度試探性收線2～3次,如此不會(huì)出現(xiàn)明顯移位,但切忌使用手腕或肘部的力量。3.2.3支點(diǎn)和定點(diǎn)盡量靠近該原則在實(shí)際操作中最易被忽略。定點(diǎn)指線結(jié)所在處,支點(diǎn)是結(jié)扎者推結(jié)指尖的位置。這兩點(diǎn)間距離宜盡量靠近,否則在有限的術(shù)野內(nèi)打結(jié)手指必然要擠壓毗鄰組織,增加副損傷概率。常表現(xiàn)為擬結(jié)扎組織處理得很滿意,但周圍卻出現(xiàn)新的出血點(diǎn),使手術(shù)更為困難。另一種類似錯(cuò)誤是“下錯(cuò)手”現(xiàn)象,深部打結(jié)時(shí)結(jié)扎者缺乏準(zhǔn)確判斷,推結(jié)手指進(jìn)入術(shù)野后沒有足夠空間收緊線結(jié),強(qiáng)行做結(jié)時(shí)極可能損傷周圍組織。另外,還有一些問題也不宜忽視:如力求直視下操作;打結(jié)時(shí)不要遮蓋術(shù)野以利配合;結(jié)扎線長度要適中以免“夾線”;持鉗帶線套過組織時(shí)最好呈鈍角以減少組織切割;根據(jù)組織大小選擇適宜的線等。對(duì)這些細(xì)節(jié)的良好把握有助于進(jìn)一步提高線節(jié)質(zhì)量。3.3結(jié)結(jié)法除了上述經(jīng)典原則,最近國外若干實(shí)用性研究對(duì)臨床很有啟發(fā)。Drake等發(fā)現(xiàn)單雙線方結(jié)的強(qiáng)度低于兩單線方結(jié);Mazzarese等證明做方結(jié)的施力軸線與線圈平面垂直或平行均并不影響其安全性,但線尾長度卻與之有關(guān),無尾線結(jié)需要多1或2個(gè)單結(jié)才能達(dá)到與有尾線結(jié)(3mm)相同強(qiáng)度。Botet等報(bào)道了反向外科結(jié):在一個(gè)普通單結(jié)背側(cè)做復(fù)合單結(jié)(繞線2次),在收緊第二結(jié)時(shí),第一結(jié)再次被緊縮。該結(jié)既不易變?yōu)榛Y(jié),緊縮力又高于傳統(tǒng)方結(jié)和外科結(jié)(圖4)。值得一提的是,有關(guān)研究已經(jīng)進(jìn)入了分子水平。Saitta等運(yùn)用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)證實(shí)線結(jié)變形效應(yīng)呈不均勻分布,線出入結(jié)處張力最大,打結(jié)時(shí)該處也最易折斷。最近自鎖線結(jié)Chain-stitch和Half-blood又引起了許多學(xué)者的興趣,它們的優(yōu)點(diǎn)在于成結(jié)過程中結(jié)扎線所承受變形應(yīng)力很小,而且不可能變形為滑結(jié)。上述研究成果不但與臨床工作的關(guān)系非常密切,也使打結(jié)的理論更加豐富。