微量元素與碘、硒、鐵、鋅的營養(yǎng)

養(yǎng)分不足，包括碘缺乏，嚴(yán)重?fù)p害了人類，尤其是婦女和兒童的健康。這是一個重要的全球疾病。《世界營養(yǎng)宣言》(世界營養(yǎng)會議,羅馬,1992年12月5日)指出:有20億以上的人(主要是婦女和兒童)患有一種或多種微量營養(yǎng)素缺乏癥。我國是碘、硒、鐵、鋅等微量元素營養(yǎng)不足十分普遍的國家,造成這些微量營養(yǎng)素不足的原因較復(fù)雜,有的是由于地理性分布不均,如碘、硒等元素;有的是由于生活習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)的不合理,如鋅、鐵、銅等元素。我國以占世界7%的耕地養(yǎng)活了占世界22%的人口,基本解決了13億人口的溫飽,取得了舉世公認(rèn)的偉大成就。在我國政府和營養(yǎng)學(xué)家的共同努力下,一定能找到適合我們國情民情的策略和措施,盡早解決我國的微量元素營養(yǎng)不足問題。我們就此提出一些建議,供衛(wèi)生決策者參考。一、碘、碘營養(yǎng)碘:除北京、上海為非病區(qū)和少數(shù)幾個散在高碘區(qū)外,全國其他省市自治區(qū)都是碘缺乏病區(qū)。1995年在全國進(jìn)行的碘鹽預(yù)防碘缺乏病效果監(jiān)測的結(jié)果為:8～10歲兒童中缺碘性甲狀腺腫的發(fā)病率,新疆、四川等13個省區(qū)高達(dá)43%以上,為重病區(qū);其余13個省區(qū)為20%以上,為中病區(qū);天津這樣的沿海大城市也高達(dá)32.6%。孕婦和嬰幼兒的缺碘狀況尤為嚴(yán)重,1997年,我國防治碘缺乏病的先進(jìn)省份河北省,新生兒碘營養(yǎng)低下達(dá)35%。未食碘鹽以前,我國大多數(shù)人的尿碘低于100μg/L,中位數(shù)為處于碘營養(yǎng)不足狀態(tài)而發(fā)達(dá)國家人均尿碘水平一般高于200μg/L。我國因缺碘所致的智殘者達(dá)1000萬以上,而智商偏低者則難以估計。硒:除湖北省恩施地區(qū)、陜西省紫陽和西鄉(xiāng)等少數(shù)幾個縣鄉(xiāng)為高硒區(qū)外,我國人口的80%以上生活在占國土面積70%的低硒或缺硒區(qū),我國人民全血硒水平成人為0.028～0.160μg/ml,兒童為0.031～0.082μg/ml;與此相比較,美國為0.20～0.61μg/ml。按楊光圻教授提出的全血硒值為0.1～0.4μg/ml的標(biāo)準(zhǔn),我國大部分人處于硒營養(yǎng)低水平或不足狀態(tài)。鋅:在十幾個省區(qū)所作的膳食營養(yǎng)和血清鋅研究報道,小兒膳食中鋅僅及建議每日攝入量(RDA)的52%～64%,缺鋅或鋅營養(yǎng)不足率為28.98%～81.37%;66%的孕婦和乳母鋅日攝入量在RDA的二分之一左右,如以達(dá)到三分之二RDA為基本滿足,則僅有7.2%的孕婦達(dá)到此水平。鐵:兒童和青少年缺鐵性貧血患病率從11.43%～72.1%不等,平均43.9%～62.2%;有的地方孕婦早、中、晚孕期貧血率分別達(dá)70.6%、89.3%、91.3%。二、補(bǔ)碘方案未考慮人群的碘量小我國自1993年實行全民食用碘鹽以來,成就巨大,但存在的一些問題也應(yīng)受到高度重視。1.目前技術(shù)所采用的碘化鉀或碘酸鉀穩(wěn)定性差;2.兒童和孕婦等特需人群攝鹽量小,攝碘量達(dá)不到需求量,一些特需人群,如孕婦、兒童,攝鹽量一般都遠(yuǎn)低于10～15g的設(shè)計量,嬰幼兒不吃鹽或吃得極少,2歲半至4歲半兒童攝鹽量僅為3～5g左右,形成了最需補(bǔ)碘的人群反而無碘可補(bǔ)的局面3.無碘私鹽難以禁絕;4.硒是甲狀腺激素代謝的重要調(diào)節(jié)因素之一,我國的缺碘地區(qū)一般都缺硒,而補(bǔ)碘方案未考慮同時補(bǔ)硒;5.鐵、鋅等微量元素對補(bǔ)碘提高智力水平有協(xié)同作用,我國的補(bǔ)碘方案未考慮同時補(bǔ)充包括鐵、鋅在內(nèi)的其它微量元素。三、建議在全民中實施易缺微量元素基本需要添加方案補(bǔ)碘雖然尚存在一些問題,畢竟已成為國策,形成了全民的共識,但硒、鋅、鐵等幾種重要微量元素的營養(yǎng)不足,仍有待我國的科學(xué)工作者在充分的研究基礎(chǔ)上,找到可行的解決方案。我們主張在全民中實施易缺微量元素基本需要量添加方案(簡稱基本量方案)。基本需要量添加方案的概念是:參照RDA標(biāo)準(zhǔn)對易缺微量元素如碘、硒、鋅、鐵等在全民中實施添加,既不使在膳食中能夠攝取足夠營養(yǎng)者造成過量和中毒,又使在日常膳食中攝取營養(yǎng)不足者,能夠保證其基本需要。具體措施有:1.樣品的測定和補(bǔ)充的方法食鹽是微量元素的一種最方便、最日常生活化的載體,我們主張以多種微量元素復(fù)合鹽為補(bǔ)充微量元素的主渠道。對于各種原因造成的攝碘量不足,如假碘鹽、孕婦和兒童等特需人群攝鹽量小等難以克服的問題,采用含碘牙膏作為補(bǔ)碘的輔助途徑。我們作了牙膏中碘吸收率的測定,用125I作示蹤劑,摻入牙膏中,按日常方法漱口,測得每天使用3g牙膏時,甲狀腺的碘吸收率為0.2%～1.2%;如果牙膏中碘濃度為0.5%,則其日吸收量約為30～180μg,如果微量元素復(fù)合鹽中各元素濃度分別為碘20mg/kg、硒10mg/kg、鋅和鐵都為1g/kg,包括攝鹽量達(dá)到極端值在內(nèi)即日攝鹽量為則每天通過補(bǔ)充獲得的四種微量元素的量分別為:碘90～480μg,硒30～150μg,鋅3～15mg,鐵3～15mg,再加上食物中原有的元素含量,各種元素正好達(dá)到基本需要量,甚至最佳營養(yǎng)狀態(tài)。牙膏是一種高度日常生活化的物品,我國人民使用牙膏刷牙的比例約為70%,隨著經(jīng)濟(jì)和教育水平的發(fā)展這個比例還會提高。因此,采用以微量元素復(fù)合鹽為主,含碘牙膏為輔的辦法,就能保證70%以上的人口獲得足量的碘和其它微量元素。2.復(fù)合鹽和含碘牙對胎兒微量元素的影響嬰幼兒是大腦和身體發(fā)育最重要的時期,從斷奶期到少年期,由于攝鹽量小,最易缺碘及各種微量元素,使腦和身體發(fā)育受到影響。通過微量元素復(fù)合鹽和含碘牙膏,孕婦、乳母可以獲得足量的碘和其它微量元素,并通過哺乳使嬰兒獲得足夠的微量元素營養(yǎng)。從斷奶期到3歲,由于一般不使用牙膏,所以其微量元素應(yīng)主要通過微量元素強(qiáng)化奶制品或嬰兒米粉等獲得。小兒使用牙膏刷牙一般從3歲左右開始,又可通過微量元素復(fù)合鹽和含碘牙膏獲得足量的微量元素,這樣就形成了連貫的微量元素營養(yǎng)鏈(表1)。除了極少數(shù)偏僻、極端貧困地區(qū)以外,本方案可以涵蓋絕大多數(shù)人口。四、全民補(bǔ)碘政策的對照要在全民中實施基本量添加方案,是一個極其重大的舉措,必須有充分的依據(jù)才能成立。以全民補(bǔ)碘政策作為對照,我們提出五個條件作為依據(jù):1.該微量元素的缺乏,嚴(yán)重地危害人民健康;2.改變該元素自然狀態(tài)下的缺乏非常困難;3.對人群進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測比較困難;5.有合適的載體。本文提到的硒、鐵、鋅等微量元素均符合此五個條件。五、樣品的補(bǔ)碘安全據(jù)未經(jīng)證實的某些臨床醫(yī)師的意見,近年某些地區(qū)甲亢病發(fā)病率有上升趨勢,有人將這種現(xiàn)象稱為“政策性甲亢”,意思是甲亢發(fā)病率的上升與政策性補(bǔ)碘有關(guān)。為了免患“政策性甲亢”,有人甚至將新鮮碘鹽購回后,先要在鍋中炒過之后再存放,以便讓碘揮發(fā)盡凈。在缺碘地甲腫病區(qū)補(bǔ)碘,造成甲亢發(fā)病率上升屢見報道。如荷蘭在1949年對病區(qū)實行強(qiáng)制性碘化面包,每人日均補(bǔ)碘量為100μg,結(jié)果甲亢發(fā)病率由0.001%增加到0.020%;在美國、奧地利、南斯拉夫等國都有過相似報道?？赡艿脑蚴侨钡獾貐^(qū)人群的機(jī)體內(nèi)促甲狀腺激素(TSH)常處于代償性分泌過盛狀態(tài),在獲得充足的碘之后,TSH的調(diào)整滯后,一時不易回到正常水平,致T4合成過旺而形成甲亢。在經(jīng)過一段時期的補(bǔ)碘之后,隨著人群總體碘營養(yǎng)水平的提高,TSH水平將趨于正常,因補(bǔ)碘造成甲亢發(fā)病率上升的現(xiàn)象將趨于下降。而且,持續(xù)不間斷的人群補(bǔ)碘,從0歲起就獲得充足的碘營養(yǎng),缺碘條件下的TSH代償性分泌亢進(jìn)將不復(fù)存在,“政策性甲亢”也將不復(fù)存在。我國有的高碘地區(qū),甲亢發(fā)病率高達(dá)1.89%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非高碘地區(qū)的甲亢發(fā)病率(僅為0.14%)。對于這些高碘地區(qū)容易發(fā)生甲亢的機(jī)制,并非由于TSH代償性升高,至今尚未闡明。江蘇黃泛平原高碘區(qū)人群實際攝碘量每天為1400μg以上,8～12歲兒童的甲狀腺腫(B超法)發(fā)生率為7.52%～14.72%,平均12.83%,與其它高碘地區(qū)不同的是,這里甲腫患者的垂體-甲狀腺軸功能基本正常,甲狀腺邊界清晰,質(zhì)地較粗糙?？梢?高碘對人群的危害在不同的地方有不同的表現(xiàn),高碘不一定就會發(fā)生甲亢,碘致甲亢與“政策性甲亢”有著不一樣的病因,二者絕不能等同。以“政策性甲亢為理由而反對大面積補(bǔ)碘的意見是不正確的,由此而發(fā)生的拒用碘化食鹽的行為將會給我國的消除碘缺乏病計劃帶來消極的影響。正確的方法是找出對策,使補(bǔ)碘過程中甲亢發(fā)病率升高的現(xiàn)象得以減少,盡可能縮短出現(xiàn)該現(xiàn)象的時間。補(bǔ)硒必須注意有充分供碘的前提。在低碘和低硒并存的情況下,D1和D2活性降低,T3和rT3轉(zhuǎn)化減少而防止T4和碘的流失,對于胎腦發(fā)育有保護(hù)作用,可防止神經(jīng)型克汀病。此時如果單獨(dú)補(bǔ)硒,將會造成低T4血癥和甲狀腺功能低下,損害腦發(fā)育。如前所述,大面積補(bǔ)硒已經(jīng)被多次證明是安全的,至今未見有副作用的報道。但是,在類似湖北恩施這樣的高硒地區(qū),則不宜作基礎(chǔ)量添加?，F(xiàn)有的流行病學(xué)資料對我國高硒地區(qū)的分布狀況已經(jīng)了解得相當(dāng)清楚,可以避免在高