兒童心律失常兒童心律失常兒童心律失常的診治-賀莉課件心律失常的原因陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速房室傳導(dǎo)阻滯房撲房撲、房顫、室顫竇性心動過速竇性心動過緩期前收縮心律失常的原因陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速房室傳導(dǎo)竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊竇性心動過速針對病因有癥狀者，心得安每日1-3mg/kg，分3次口服病因：生理性：哭鬧、運動、緊張、疼痛、恐懼引起交感神經(jīng)興奮。

擬交感神經(jīng)類藥物：腎上腺素、去腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素、阿托品、咖啡因等。病理性：發(fā)熱、感染、貧血、休克、甲亢、心肌炎、風(fēng)濕熱、心衰竇性心動過速病因：竇性心動過緩針對病因有癥狀者，阿托品，每次0.01-0.02mg/kg，每天3-4次。病因：生理性：嘔吐、暈厥、屏氣、胃擴張、顱內(nèi)壓增高引起迷走神經(jīng)興奮。Β-受體阻滯劑類藥物：洋地黃、苯妥英鈉等。病理性：甲狀腺功能減低、嚴(yán)重缺氧、高血鉀、心肌病。偶見部分訓(xùn)練有素青少年。竇性心動過緩病因：期前收縮由于異位起搏點在正常竇房結(jié)發(fā)出沖動之前提前發(fā)出沖動，引起心臟收縮。期前收縮由于異位起搏點在正常竇房結(jié)發(fā)出沖動之前提前發(fā)出沖動，期前收縮每隔1、2個正常竇性搏動后出現(xiàn)1次早搏者分別為二聯(lián)律、三聯(lián)律；連續(xù)出現(xiàn)2個早搏為連發(fā)；連續(xù)發(fā)生3個早搏則為短陣性心動過速。健康兒童可發(fā)生各種早搏，而無器質(zhì)性心臟病，亦可由于過勞、精神緊張、消化不良等原因所致。各類器質(zhì)性心臟病、心肌炎、心肌病，心力衰竭，洋地黃中毒、低血鉀、缺氧癥、心臟手術(shù)后等均可引起早搏。多源性、頻發(fā)性早搏，見于嚴(yán)重心臟病患者。期前收縮健康兒童可發(fā)生各種早搏，而無器質(zhì)性心臟病，亦可由于過期前收縮心臟正常，無自覺癥狀者無需治療。病因治療。1歲之內(nèi)的房性早搏較頻繁者，易發(fā)生房撲或室上性心動過速，可住院檢查，排除是否由于心肌炎或其他疾病所引起。過勞、精神緊張、睡眠不足所致，而且有癥狀者可口服安定或苯巴比妥。年長兒早搏有癥狀者可給予抗心律失常藥物。期前收縮期前收縮(二)抗心律失常藥物治療早搏頻繁，＞10次/min，或＞心率的10％，有自覺癥狀電圖呈多源性者應(yīng)予治療，可選用下列藥物。1．β-受體阻滯劑心得安0.5~1mg/(kg·d)，分3~4次口服，無效時可增大劑量，總量每天不超過60mg，用于頻發(fā)性房性早搏。2．洋地黃制劑用于房性早搏，β-受體阻滯劑無效者，可選用地高辛3．因洋地黃中毒引起的室性早搏，除停用洋地黃外，首選大侖丁(苯妥英鈉)5—10mg/(kg·d)，分3次口服，4．美西律5~10mg/(kg·d)，分3次口服，用于室性早搏。5．普羅帕酮（心律平）每次5~7mg/kg，口服，3~4次/天。療效穩(wěn)定后改為每次3~4mg/kg。優(yōu)點是安全有效，對室性早搏效果較好，亦可用于室上性早搏。6、胺碘酮

5~10mg/(kg·d)，分3次口服，1周后減量至原來的1/3,每天1次，服5天停2天。期前收縮期前收縮病情嚴(yán)重，可考慮靜脈用藥，尤其是頻發(fā)性、多源性室性早搏病例可發(fā)展為室性心動過速，可考慮靜注利多卡因。利多卡因每次0.5~lmg/kg，稀釋后靜注，間隔3~5min可重復(fù)注射，總量不超過5mg/kg，每分鐘不超超20~50mg，期前收縮陣發(fā)性室上性心動過速50％病兒無器質(zhì)性心臟病，預(yù)激綜合征患兒50％-90％可發(fā)生室上性心動過速：本病常見于先天性心臟病如三尖瓣下移畸形、大動脈轉(zhuǎn)位，風(fēng)濕性心肌炎、病毒性心肌炎，甲狀腺功能亢進、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查及心內(nèi)手術(shù)等。心電圖檢查：1.3個以上連續(xù)的快速搏動，頻率在160~300次/min，心律絕對規(guī)則，P波可有可無，有時形態(tài)異常，往往較正常小，常與前面T波重疊而無法識別，2.P-R間期多在正常范圍。QRS波形正常陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速1.嬰兒期多發(fā)生在4個月以內(nèi)，大部分病例無并存的器質(zhì)性心臟病，亦可發(fā)生在心肌炎，心肌病，心內(nèi)膜彈性纖維增生癥及三尖辦下移患者：發(fā)作時心率可達200-300次／min。癥狀有煩躁不安、面色蒼白、軟弱無力、發(fā)紺、呼吸急促，發(fā)作持續(xù)1-2天以上常導(dǎo)致心力衰竭，休克，表現(xiàn)為手足冷、肝大、浮腫、呼吸困難，心臟擴大、肺炎部有啰音：2.兒童期心率在160-200次/min，患兒訴說有心悸不適、煩躁不安，疲乏。間有頭暈、惡心，嘔吐或腹痛，少數(shù)有短暫暈厥，心力衰竭或休克不常見。陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速治療手法：興奮迷走神經(jīng)面部冷敷:冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏氣（嬰幼兒）頸動脈竇：單側(cè)按壓每次不超過5s，警惕心臟停搏瓦氏動作：深吸氣后屏氣，成功率較低刺激咽部：壓舌板藥物：ATP（三磷酸腺苷）

普羅帕酮（心律平）維拉帕米（異搏定）普萘洛爾（心得安）陣發(fā)性室上性心動過速治療手法：興奮迷走神經(jīng)ATP（三磷酸腺苷）

強迷走神經(jīng)激動劑，半衰期6s0.1mg/kg（<6mg）加10GS1-5ml

iv

2s內(nèi)快速推注，后NS沖管3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)，

0.2mg/kg，1次（<12mg）易復(fù)發(fā)，乃至停博哮喘，病竇，心功能不全不能使用面色潮紅，低血壓，煩躁；惡心、咳嗽，頭暈治療ATP（三磷酸腺苷）治療普羅帕酮（心律平）：抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對室上性較好1.5-2mg/mg加10GS10ml5-10min慢推。無效20-30min后重復(fù)（3次總量<8mg/kg）有些患兒不能立即轉(zhuǎn)律，安靜后自動轉(zhuǎn)律心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用治療普羅帕酮（心律平）：治療維拉帕米（異搏定）鈣通道阻滯劑兒童少用適用于無嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙和無竇房結(jié)功能不全者，正常QRS波型室上速效果較好。年齡大于1歲，并未發(fā)生心衰者可選用。0.1～0.2mg/kg，加10GS10ml稀釋后慢推至少2min。無效15～30min后重復(fù)1次。維持5～10mg，靜滴，一日總量不超過50～100mg劑量過大可引起血壓下降，心臟驟停心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。治療維拉帕米（異搏定）鈣通道阻滯劑兒童少用治療普萘洛爾（心得安）0.1mg/kg加10GS10ml5-10min慢推。胺碘酮5mg/kg緩慢靜脈推注（>20min），其終止心動過速的有效率約50%,重復(fù)2次至15mg/kg(<300)維持5-15ug/kg.min心功能不全、寬QRS、其他藥物無效的PSVT選用心功能衰竭、甲亢、QT延長慎用治療普萘洛爾（心得安）治療用藥效果不佳，電復(fù)律射頻消融預(yù)防復(fù)發(fā)：口服心得安、心律平、胺碘酮6-12月治療用藥效果不佳，電復(fù)律治療陣發(fā)性室性心動過速常見于：缺氧、酸中毒、感染、洋地黃中毒、、高血鉀、低血鉀慢性：心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂、心臟術(shù)后心電圖檢查：1.QRS波畸形。2.心室率在100~250次/min左右3.與竇性心律并存時可出現(xiàn)完全性房室脫節(jié)，或不完全性房室脫節(jié)，心室奪獲，室性融合波，這是診斷室性心動過速的特異性指標(biāo)。4.P波與QRS波無固定關(guān)系，心房率少于心室率。陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速病因治療藥物治療1、利多卡因每次0.5~lmg/kg，稀釋后靜注，間隔3~5min可重復(fù)注射，總量不超過5mg/kg，每分鐘不超超20~50mg，是治療室性心動過速首選藥物..室性心動過速反復(fù)發(fā)作時0.03mg/(kg·min)持續(xù)靜滴。注意低血壓及呼吸抑制。2、心律平利多卡因無效時可選用此藥，每次l~3mg/kg，靜脈緩注，隔10~20min可重復(fù)1~2次，復(fù)律后每次可用5~mg/k口服，每日2~4次維持。3、苯妥英鈉5mg/kg，靜脈緩注，對洋地黃中毒引起者效果較好電復(fù)律危重者首選或用于藥物治療無效者，可采用電擊復(fù)律，1~2J／kg，轉(zhuǎn)復(fù)后靜滴利多卡因維持療效。洋地黃中毒者禁用。陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速射頻消融預(yù)防復(fù)發(fā)：口服心得安、心律平、胺碘酮6-12月陣發(fā)性室性心動過速房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室阻滯：患者通常無癥狀第二度房室阻滯：可引起心悸與心搏脫漏第三度房室阻滯：疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識喪失，甚至抽搐。可發(fā)生Adams-stokes綜合征房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室阻滯：患者通常無癥狀房室傳導(dǎo)阻滯I。房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長Ⅱ。房室傳導(dǎo)阻滯分一型和二型Ⅱ。一型(文氏Wen&bach現(xiàn)象)①P--R間期逐漸延長，直至出現(xiàn)心室漏搏，周而復(fù)始，呈規(guī)律性周期性變化。③伴有心室漏搏的R--R間期少于2個p--p間期。④心室漏搏后的第一個R--R間隔較漏搏前任何一個R--R間隔長。Ⅱ。二型①P--R間期正常，但固定不變。②P波按規(guī)律出現(xiàn)，但部分P波之后偶爾出現(xiàn)心室漏搏。伴有心室漏搏的R-R間期等于為2個P-P間期。(3)Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯(完全性)①P-R間隔和R-R間隔多有固定規(guī)律，P波與QRS波無關(guān)，無固定P-R間期。②心房率較心室率快。③心室節(jié)律為交界性心律或心室自身心律。交界性心律＞40次/min以上，心室自身心律多＜40次/min，運動后心率不增加。④QRS時間及形態(tài)正常。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯病因治療藥物治療阿托品異丙腎/腎上腺素糖皮質(zhì)激素起搏器房室傳導(dǎo)阻滯病因治療房室傳導(dǎo)阻滯(一)病因治療積極治療原發(fā)病如風(fēng)濕熱、心肌炎，高血鉀等。(二)藥物治療I。及Ⅱ。一型房室傳導(dǎo)阻滯不需特殊治療。Ⅱ。二型及Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯無暈厥或心力衰竭者可用：①阿托品，每次0.01~0.03mg/kg，口服，1次/4-6h。②異丙基腎上腺素，5~10mg，舌下含服，1次/4h。危重者可靜滴異丙基腎上腺素0.1~0.2μg(kg·min)，為安裝起搏器作準(zhǔn)備。③對急性發(fā)生的Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯可用氫化可的松5~10mg/kg，或地塞米松0.3-0.5mg/(kg·d)，靜滴(三)放置人工起搏器適應(yīng)證：①有心力衰竭或阿斯綜合征。②心室率顯著緩慢，新生兒＜55次/min，嬰兒＜50次/min，兒童＜40次/min。③有頻發(fā)室性早搏或室性心動過速者。④中度或重度活動受限。⑤心臟手術(shù)后發(fā)生的完全性房室傳導(dǎo)阻滯者可采用暫時起搏治療，觀察2~4周仍未恢復(fù)竇性心律時，應(yīng)考慮放置永久性人工起搏器。房室傳導(dǎo)阻滯房顫/房撲/室顫房顫/房撲/室顫治療急性心房顫動癥狀顯著者，應(yīng)迅速靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60～80次／分鐘；必要時聯(lián)用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律治療急性心房顫動癥狀顯著者，應(yīng)迅速靜脈注射洋地黃、β受體阻滯心臟驟停三種心電圖形式心室顫動心室停搏電機械分離

室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其心臟驟停前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫，早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵心臟驟停三種心電圖形式心室顫動WPW綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束）預(yù)激綜合征治療方法：藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)、直流電復(fù)律等。藥物：AT