2023/10/72023/10/7112013.8醫(yī)療安全與核心制度2023/10/612013.8醫(yī)療安全與核心制度12023/10/72國內(nèi)典型案例回顧1例2023/10/6222023/10/73

慘痛經(jīng)驗教訓

北大X教授醫(yī)療質量安全事件2023/10/633案情簡介北大XX教授出生于武漢一個醫(yī)學世家，父、母親都是著名醫(yī)學專家；1977年作為文革后第一屆大學生考入武漢同濟醫(yī)科大學。畢業(yè)后分配到武漢協(xié)和醫(yī)院做兒科醫(yī)生；先后攻讀博士、博士后課程，成為國內(nèi)著名醫(yī)學科學研究員、科學家。2023/10/74案情簡介北大XX教授出生于武漢一個醫(yī)學世家，父、母親都是著名4案情簡介2006年1月23日上午，因脊柱滑脫入住北大醫(yī)院骨科；2006-1-24（第二天）早晨八點多進行手術；2006-1-26（術后第二天）出現(xiàn)小腿脹痛及各種血栓形成癥狀，醫(yī)生沒有做任何檢查和檢測，也未采取治療手段；2006-1-31（術后第6天）22點10分突發(fā)肺栓塞，經(jīng)搶救無效于2月21日凌晨4時50分死亡。2023/10/75案情簡介2006年1月23日上午，因脊柱滑脫入住北大醫(yī)院骨科52023/10/762009年11月3日，CCTV-2經(jīng)濟半小時欄目全面報道了熊卓為醫(yī)療事故爭議案：患方意見醫(yī)患雙方爭議焦點2023/10/662009年11月3日，CCTV-2經(jīng)濟半62023/10/77患方意見：手術前醫(yī)生夸大病情催住院：手術費只要五萬元，在患者進院前每隔半小時就打電話催促患者進院手術，說不做手術可能會截癱；醫(yī)生鼓勵患者做手術：小手術，沒有必要的檢查，也無慎重的手術方案討論，入院不到24小時就做手術，還說3-4天就可以下床，一周即可出院；術前醫(yī)生應有的告知：未充分告知手術風險及其嚴重性，包括邀請家屬參與選擇方案；術前患者停服藥物：阿斯匹林、降血脂、血糖和高血壓等多種；2023/10/67患方意見：手術前醫(yī)生夸大病情催住院：手術72023/10/78患方意見：手術后患者具有肺栓塞高危因素未被重視：高血壓，糖尿病，高血脂，肥胖，女性，年齡50歲，術后長期臥床；術后患者出現(xiàn)各種血栓癥狀，醫(yī)生沒有進行任何檢驗與相關檢查；也無預防和治療措施；術后患者未恢復服用：阿斯匹林、降血脂、血糖和高血壓等藥物；住院一周花費近12萬元？是小手術嗎？2023/10/68患方意見：手術后患者具有肺栓塞高危因素未82023/10/79醫(yī)患雙方爭議焦點門診病歷：患方：患者為被告醫(yī)院的職工，其門診病歷在醫(yī)院統(tǒng)一保管，因此，醫(yī)院應當向法院提交相應的門診病歷。醫(yī)方：由于本院職工的特殊性，醫(yī)院的管理工作不嚴格，門診病歷一直在患者手中，因此，應當由患者方提供。2023/10/69醫(yī)患雙方爭議焦點門診病歷：92023/10/710醫(yī)患雙方爭議焦點入院診斷：患方：《首次病程》中入院診斷僅有：腰4椎體滑脫、峽部裂；但此后《住院志》和《住院病案首頁》中初步診斷為：腰4I度滑脫，伴峽部裂，椎間盤突出癥（L4/5），高血壓病，糖尿病II型，高血脂癥、胃潰瘍。說明病歷經(jīng)過修改，添加胃潰瘍的目的是推脫術后未使用阿司匹林藥物的責任。請出示胃潰瘍疾病的證明。醫(yī)方：醫(yī)院病歷首頁和首次病程中沒有胃潰瘍的診斷，并不能否定整份病歷的真實性?；颊呒韧分杏涊d糖尿病1年余，高血脂癥并脂肪肝5—6年，胃潰瘍3年。因此，是根據(jù)既往史作出的診斷。2023/10/610醫(yī)患雙方爭議焦點入院診斷：102023/10/711醫(yī)患雙方爭議焦點術前討論記錄表患方：沒有討論日期和任何討論意見，沒有討論醫(yī)師的簽字，沒有領導意見和手術者簽字。僅有未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的段鴻州簽字。屬于三無病歷（無日期、無討論內(nèi)容、無參加人簽字），屬于偽造。醫(yī)方：《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定僅要求術前討論的記錄人簽名。向術前討論的醫(yī)務人員進行逐一核實，大家均認可討論事實。2023/10/611醫(yī)患雙方爭議焦點術前討論記錄表112023/10/712醫(yī)患雙方的爭議焦點涂改診斷患方：入院診斷和X線報告中均記錄腰4滑脫I度伴峽部裂。結果醫(yī)院將術前診斷I度滑脫改為II度滑脫。目的是為實施手術提供理由。醫(yī)方：這是主刀醫(yī)師在手術中根據(jù)檢查判斷的診斷，術前X線檢查應當服從術中診斷。因此，主刀醫(yī)師將此進行修改。2023/10/612醫(yī)患雙方的爭議焦點涂改診斷122023/10/713醫(yī)患雙方爭議焦點病程記錄：患方：術后患者使用大量的鎮(zhèn)痛藥物，但病程中沒有患者疼痛的記錄內(nèi)容；患者術后第三天出現(xiàn)右小腿抽筋，護理記錄給予記載，但病程中記載未見異常。醫(yī)方：患者發(fā)生不適由值班醫(yī)師進行處理，而患者的病程記錄常規(guī)由主治醫(yī)師負責。護理記錄中小腿抽筋，病程中記錄未見特殊不適。該特殊不適是指醫(yī)務人員對患者生命體征有影響的癥狀進行的處理。小腿不適是否屬于特殊不適的范疇，尚沒有明確的歸納標準。2023/10/613醫(yī)患雙方爭議焦點病程記錄：132023/10/714醫(yī)患雙方爭議焦點會診記錄：患方：醫(yī)院提供的會診記錄均沒有申請會診登記，沒有申請會診的理由和目的，沒有申請會診醫(yī)師簽名，也沒有會診醫(yī)師簽名。該情況最有可能的是：會診記錄是偽造的，上級醫(yī)師和其他醫(yī)師不愿意參與這種造假，所以拒絕簽字。醫(yī)方：會診記錄是緊急情況下進行的臨時院內(nèi)會診，沒有時間進行當時記錄。經(jīng)我院核實，當時參與會診的醫(yī)務人員均認可此記錄中的內(nèi)容。2023/10/614醫(yī)患雙方爭議焦點會診記錄：142023/10/715醫(yī)患雙方爭議焦點死亡時間：心電圖顯示：2006-01-31，06：53：26心電平直，表示患者死亡；臨時醫(yī)囑記載：2006-01-31，03：30尸體處理：死亡志記錄：2006-01-31，04：50經(jīng)搶救無效死亡。以上說明患者未死亡前，醫(yī)院就停止搶救行為。2023/10/615醫(yī)患雙方爭議焦點死亡時間：152023/10/716醫(yī)患雙方爭議焦點病歷書寫中存在的問題：1、病歷中存在大量未經(jīng)相應醫(yī)務人員簽名的內(nèi)容；例如會診記錄、死亡討論、術前討論記錄表、第二次手術記錄、臨時醫(yī)囑單；2、病歷中大量同一個人的簽名卻出現(xiàn)多個人的字體；3、病歷中出現(xiàn)大量未獲《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》人員的簽名,10個醫(yī)務人員無執(zhí)業(yè)證（非法行醫(yī)？？？）2023/10/616醫(yī)患雙方爭議焦點病歷書寫中存在的問題：162023/10/717兩個法律問題1、醫(yī)生資質取得的制度性缺陷執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試—拿到證件無奈的遵守（未拿到＝?jīng)]有）2.病歷書寫導致的問題寫病歷就是在寫法律證據(jù)打官司就是打證據(jù)病歷體現(xiàn)診療規(guī)范的關鍵核心制度的落實2023/10/617兩個法律問題1、醫(yī)生資質取得的制度性缺172023/10/718五個醫(yī)療常見問題熟人看病不走正規(guī)流程釀隱患體制因素導致手術適應征掌握偏松對肺栓塞的認識和防范不足搶救中胸外心臟按壓致肝臟，尤其是心臟破裂多項核心制度未落實2023/10/618五個醫(yī)療常見問題熟人看病不走正規(guī)流程釀182023/10/719案例1涉及的核心制度1.醫(yī)患溝通制度2.術前病例討論制度3.值班與交接班制度4.會診制度5.危重患者搶救制度6.疑難（危重）病例討論制度7.死亡病例討論制度8.病歷規(guī)范書寫與管理制度2023/10/619案例1涉及的核心制度1.醫(yī)患溝通制度192023/10/720一.醫(yī)患溝通制度（一）在為患者提供醫(yī)療服務的同時，醫(yī)務人員必須與患者或家屬進行良好的溝通與交流。（二）醫(yī)患溝通的時間：1.醫(yī)患溝通必須貫穿于醫(yī)療的全過程；2.下列情況下，醫(yī)務人員必須與患者或其委托人作進一步溝通：2023/10/620一.醫(yī)患溝通制度（一）在為患者提供醫(yī)療202023/10/721醫(yī)患溝通制度（1）患者病情惡化，尤其是危、急、重癥患者病情惡化時；（2）變更治療方案時；（3）高風險診療活動前（如手術、化療、放療；使用植入醫(yī)用器材；有創(chuàng)檢查；試驗性檢查和治療）；（4）嚴重的藥物毒副反應時；（5）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者要求自動出院者；2023/10/621醫(yī)患溝通制度（1）患者病情惡化，尤其是212023/10/722醫(yī)患溝通制度3、下列情況溝通時除書面記錄外，如有條件的尚需同時采用錄音筆錄音：（1）術前談話和重要有創(chuàng)操作前；（2）危重病人；（3）患者病情發(fā)生突然變化時；（4）診斷性治療和化療前談話；（5）發(fā)生重大并發(fā)癥或重大藥物不良反應時談話；2023/10/622醫(yī)患溝通制度3、下列情況溝通時除書面記22多視角評價制度落實前述國內(nèi)典型糾紛案例存在“多環(huán)節(jié)醫(yī)患溝通”不到位；2013年7月，我省大型醫(yī)院巡查，多項法定告知缺陷：如“替代方案”缺如；病情變化隨時告知、重大并發(fā)癥或重大藥物不良反應等溝通告知率低；我省某市糾紛案例醫(yī)療缺陷匯總：告知缺陷居“首位”見下圖：

2023/10/723多視角評價制度落實前述國內(nèi)典型糾紛案例存在“多環(huán)節(jié)醫(yī)患溝通”232023/10/7242023/10/624242023/10/7252023/10/62525多視角評價制度落實多視角下醫(yī)患溝通制度落實凸顯嚴重缺陷，從法律層面分析，存在嚴重違法問題。如：2010.7.1頒布實施的《中華人民共和國侵權責任法》第55條之規(guī)定；醫(yī)務人員未盡到告知義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。2023/10/726多視角評價制度落實多視角下醫(yī)患溝通制度落實凸顯嚴重缺陷，從法262023/10/727國際名醫(yī)墓志銘的啟示有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！绹t(yī)生特魯多（E.L.Trudean）2023/10/627國際名醫(yī)墓志銘的啟示有時，去治愈；27高度注意

《侵權責任法》第55條之規(guī)定：

“替代醫(yī)療方案”被明確寫明需要進行告知，

并書面履行2023/10/728高度注意

《侵權責任法》第55條之規(guī)定：2023/10/62282023/10/729知情同意的簽署1.要求簽字人在書寫“同意”、“理解”字樣后簽字；2.簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字2023/10/629知情同意的簽署1.要求簽字人在書寫“同292023/10/730權利的順序1.具有完全行為能力的患者本人是絕對的第一權利人（本人意志可以排斥任何人）2.患者欠缺行為能力或因故不能表達意志時，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護人是權利人3.患方無人簽字情形的處理（合理推定原則）2023/10/630權利的順序1.具有完全行為能力的患者本302023/10/731家屬之間意見分歧如何處理1.如屬于保護性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對治療的意見又不統(tǒng)一時，則只好向本人披露真實病情并征求本人意見為最終意見。2.本人因故不能表達意見時，家屬的順位順序（民法上的近親屬是：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女），高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見。3.如分別持不同意見的家屬順位相同，則醫(yī)務人員有權選擇任何一個他認為合理的意見。 2023/10/631家屬之間意見分歧如何處理1.如屬于保護312023/10/732患方做出明顯不合理選擇怎么辦進行二次告知，重新征求意見并記錄如果是患者本人做出明顯不合理選擇一般只能尊重患者的意見（宗教信仰）如果患者的監(jiān)護人做出的不合理選擇鑒于其違法在先，不必聽取其意見2023/10/632患方做出明顯不合理選擇怎么辦進行二次告322023/10/733“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】預后差，疾病惡化進程難以根本逆轉不違反最基本的倫理道德觀念2023/10/633“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】332023/10/734

醫(yī)患間的有效溝通是為了充分尊重患者的知情、同意、選擇等相關權利，而“告知”是關鍵，醫(yī)務人員掌握告知技巧的程度，是診療成功的核心；如何確保臨床安全，醫(yī)患溝通決定成敗。2023/10/634醫(yī)患間的有效溝通是為了充分342023/10/735二.病歷規(guī)范書寫與管理制度1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，采用24小時制記錄；2.重要記錄內(nèi)容，均由本院主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、術者簽名；3.手術同意書需由手術者及經(jīng)治醫(yī)師共同簽字確認。4、疑難、危重病歷應有科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄，并有討論記錄。手術病歷術前應有術者查看患者的病程記錄，術后三天內(nèi)應有術者或上級醫(yī)師的查房記錄；5.

電子病歷及時打印，手寫簽名；已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。2023/10/635二.病歷規(guī)范書寫與管理制度1.病歷書寫35提高醫(yī)院人員對病歷的法律意識

病歷在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。2023/10/736提高醫(yī)院人員對病歷的法律意識病歷在處理醫(yī)療糾紛時的362023/10/737病歷書寫和管理的“違章”行為1.病歷中關鍵內(nèi)容杜撰 一個提高效率的小聰明=提前寫手術記錄

（患者“沒能下”手術臺）2.病歷的盲目“整理”一例60萬標的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況

病歷被指責為偽造：兩份不同的病程記錄“優(yōu)秀”的醫(yī)學文件—災難性的法律文書

2023/10/637病歷書寫和管理的“違章”行為1.病歷中37病歷書寫和管理的“違法”行為《侵權法》第58、61條關于病歷違法條款：隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。多視角評價病歷缺陷，程度不等，“違法”最嚴重，構成“偽證罪”；某市糾紛案例醫(yī)療缺陷匯總：病歷缺陷居“第二位”2023/10/738病歷書寫和管理的“違法”行為《侵權法》第58、61條關于病歷382023/10/739三.術前病例討論制度1.病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論；2.替代方案須高度重視；3.手術中可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施（具體）；2023/10/639三.術前病例討論制度1.病情較重，基礎392023/10/740四.查對制度手術安全核查：三步、三方共同進行核查常見問題：核查內(nèi)容遺漏多術者基本不參加第一、三步，甚至手術開始后才入室，即不參加第二部核查；大多無手術部位標識，未確認風險預警；尤手術開始前的Time-Out未落實；2023/10/640四.查對制度手術安全核查：40多視角評價制度落實情況核心制度落實不容樂觀。術前討論流于形式，凸顯防范措施“套話兩句：操作輕柔，避免損傷”，影響手術后果，安全隱患大；因“怕風險”而推諉（該手術而未手術）未進行討論明確方案，使患者喪失救治機會；術前討論（準備）不充分，同一疾病因第一次手術缺陷需二次手術，易引發(fā)安全事件；手術安全核查率<100%，安全隱患很大2023/10/741多視角評價制度落實情況核心制度落實不容樂觀。2023/10/412023/10/742孕婦病情情況介紹2007-11-21日下午3點左右，肖XX和妻子李XX來到了北京朝陽醫(yī)院京西分院。據(jù)肖XX介紹，妻子幾天前開始出現(xiàn)咳嗽等癥狀。21日下午，他先是將妻子送到一家個體小診所就診，小診所的醫(yī)生當即建議他們到大醫(yī)院去看病。小診所的老板急急忙忙開著車主動將他們送到了京西分院。此時，李XX已經(jīng)有9個多月的身孕?！拔覀兪莵砜锤忻暗??！睅е?00元錢的肖XX首先將妻子送到呼吸科看病。接診李XX的是醫(yī)院呼吸科主任，他診斷李XX感染了重癥肺炎。當即建議李麗云住院?！爱敃r她已經(jīng)躺不下來了，只能坐在床上喘?！贬t(yī)務處副主任介紹說。

2023/10/642孕婦病情情況介紹2007-11-21日42孕婦病情情況介紹16：00：因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并簽“拒絕剖腹產(chǎn)手術生孩子，后果自負”。醫(yī)院當即上報朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。2023/10/743孕婦病情情況介紹16：00：因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。43孕婦病情情況介紹17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒簽。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機?；颊呒覍偃匀痪芙^在手術同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。

18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。2023/10/744孕婦病情情況介紹17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應44事件關鍵過程回放2007年11月25日，北京市衛(wèi)生局組織了市級孕產(chǎn)婦死亡專家評審，認為患者死因：重癥肺炎、急性左心衰竭、肺水腫、呼吸功能衰竭，由于患者未能及時就診，雖經(jīng)搶救，死亡不可避免。2023/10/745事件關鍵過程回放2007年11月25日，北京市衛(wèi)生局組織了市45司法鑒定意見2008年4月，明正司法鑒定中心作出《法醫(yī)學鑒定意見書》鑒定書認為：李XX妊娠晚期雙側彌漫性支氣管炎合并小葉性肺炎，繼發(fā)重度肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥，最終出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡。法醫(yī)學推斷胎兒胎齡在36周左右。李XX體內(nèi)未檢出毒鼠強毒物成分。2023/10/746司法鑒定意見2008年4月，明正司法鑒定中心作出《法醫(yī)學鑒定46案例2涉及的核心制度案例2診療經(jīng)過分析示：該院對孕婦的診療過程存在下列多項核心制度未落實，甚至違法，各級各類醫(yī)院務必汲取教訓，提高診療技術水平，尤其是急危重癥患者的搶救規(guī)范性，確保醫(yī)患雙方安全。2023/10/747案例2涉及的核心制度案例2診療經(jīng)過分析示：該院對孕婦的診療過472023/10/748五.危重患者搶救制度1.對危重患者應積極進行救治，任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。2.家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要做好病情評估，明確預后差，疾病惡化進程難以根本逆轉時，方可選擇家屬放棄救治之決定，并履行同意簽字手續(xù)；3.不可違反《侵權法》第55條之“最基本的倫理道德原則”2023/10/648五.危重患者搶救制度1.對危重患者應積482023/10/749危重患者搶救制度4.危重患者轉院注意事項：（1）病情評估：是否具有轉院指征（2）相關告知：病情+途中風險+醫(yī)療救治措施及設施條件（3）途中救治具體措施：簡要討論、計劃（4）準備：病歷簡介、醫(yī)護人員安排、設備、藥品、監(jiān)護監(jiān)測及相關記錄（5）做好上級醫(yī)院聯(lián)系安排2023/10/649危重患者搶救制度4.危重患者轉院注意事492023/10/750六.疑難病例討論制度1、凡確診困難、療效不確切、病情危重的患者，都要及時組織討論；2.一周以上仍未確診或病情復雜、涉及多個學科者，上報醫(yī)務部組織全院討論；3.確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。2023/10/650六.疑難病例討論制度1、凡確診困難、療502023/10/751七.會診制度1、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，值班醫(yī)師應在10分鐘內(nèi)到位。主管醫(yī)師必須陪同會診，會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）；2.全科會診原則上應每周舉行一次，主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。2023/10/651七.會診制度1、急診會診可以電話或書面51八.患者評估制度

對患者的評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提高依據(jù)和支持1.對患者進行評估工作是各臨床醫(yī)師、護士的職責，是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)；2.執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士或是經(jīng)醫(yī)院授權的其他崗位衛(wèi)生技術人員。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當?shù)姆?、法?guī)范圍內(nèi)進行；2023/10/752八.患者評估制度對患者的評估是為了全面把握患者的基本52患者評估制度3.不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下進行患者評估，其書寫的醫(yī)療文書必須經(jīng)有資格人員的審核和簽名或蓋章。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時，有資格人員的密碼要妥善保管，保證密碼安全。在特殊的緊急狀況下，（如突發(fā)病情變化需要緊急救助、發(fā)生突發(fā)社區(qū)災難事件大批患者救治時），進行評估的醫(yī)護人員的資格可不受執(zhí)業(yè)范圍限制，按照《首診負責制度》要求對患者進行必要的評估，待條件允許時立即請相關的?？漆t(yī)師進行詳盡的評估；2023/10/753患者評估制度3.不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下53患者評估制度4.患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納；5.通過對患者的心理評估判斷患者的情緒狀態(tài)（例如：患者是否有抑郁、恐懼、易激惹以及傷害自己或他人的傾向）。2023/10/754患者評估制度4.患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者54患者評估制度6.對來院治療的某些特定患者群體的初次評估程序要根據(jù)個性化特點或特殊的狀況而定，以滿足他們的特殊需求。尤其在為以下患者群體提供服務時，醫(yī)院要進行個性化的評估；兒童；青春期少年；年老體弱者；臨終患者；急性或慢性疼痛患者；臨盆婦女；懷孕終止妊娠的婦女；情緒或精神錯亂患者；2023/10/755患者評估制度6.對來院治療的某些特定患者群體的初次評估程序要55患者評估制度疑似藥物和/或酒精依賴者；受虐待和被忽視的受害者；接受化療或者放療的患者；免疫抑制患者。對疑似藥物和/或酒精依賴患者的評估，及受虐待和被忽視患者的評估要注意這些評估不應是主動的有意進行的個案調查，而應根據(jù)其需要和狀況，采用與其生活地域文化相近并保密的方式進行評估。如果有必要要請家屬參與。2023/10/756患者評估制度疑似藥物和/或酒精依賴者；2023/10/65656患者評估制度7.醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。8.患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫(yī)師應將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷醫(yī)療文件中，護士對患者評估要有記錄。2023/10/757患者評估制度7.醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人57患者評估制度9.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床試驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，判斷患者的心里、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應對評估數(shù)據(jù)、信息進行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序。2023/10/758患者評估制度9.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床試驗58患者評估制度10.在整個評估過程中，醫(yī)、護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者/家屬，患者/家屬在決定診治方案時有決策權。11.放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其他輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權發(fā)出報告，其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。2023/10/759患者評估制度10.在整個評估過程中，醫(yī)、護人員要尊重患者并注59多視角評價核心制度落實1.案例2首診科室未認真進行全面病情評估與溝通而轉診產(chǎn)科；2.孕婦未動產(chǎn)，且病情復雜較重，術前應請相關科室會診；或進行疑難（危重）患者+術前病例討論，并請麻醉科參加做好麻醉前（風險）評估和充分的溝通告知；3.當剖宮產(chǎn)為患者“救命”的最佳方案時，介于其親屬作出不合理選擇，須告知本人；2023/10/760多視角評價核心制度落實1.案例2首診科室未認真進行全面病情評60多視角評價核心制度落實4.若控制重癥肺炎+呼吸功能改善為關鍵，而僵持4小時于“拒簽剖宮產(chǎn)手術”而延誤救治，導致“母嬰雙亡”嚴重后果；5.病情演變過程中，無重癥監(jiān)護措施；6.我省某市糾紛案例醫(yī)療缺陷匯總：病情評估、其他診療、診斷、護理、手術、搶救等在前十位，均與核心制度相關。2023/10/761多視角評價核心制度落實4.若控制重癥肺炎+呼吸功能改善為關鍵61多視角評價核心制度落實7.2013年7月，我省大型醫(yī)院巡查：關于“病情評估制度”大多醫(yī)院不到位，有的甚至無制度和管理規(guī)定；疑難病例概念掌握不清，討論未形成規(guī)范性和常態(tài)化，影響患者的診療、救治；危重搶救院內(nèi)綠色通道暢通欠佳：急危重癥術前準備多部門的協(xié)作差（超時），隱患大；2023/10/762多視角評價核心制度落實7.2013年7月，我省大型醫(yī)院巡查62多視角評價核心制度落實如果疑難危重疾病診療救治相關的核心制度不能嚴格落實，醫(yī)務人員的行為不僅“違章”，還將“違法”；《侵權責任法》第57條：未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務；第60條：在搶救生命垂危的患者等緊急情況下應盡到合理診療義務。2023/10/763多視角評價核心制度落實如果疑難危重疾病診療救治相關的核心制度63九.臨床輸血管理制度大型醫(yī)院巡查中常見的的缺陷問題制度、操作規(guī)范與流程修訂、補充不及時。如：無血液復溫器及其操作規(guī)范與流程；制度中未明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時間；輸血前或輸注過程添加藥物：DXM…輸血完畢后，血袋處理不規(guī)范：送輸血科，至少保存一天2023/10/764九.臨床輸血管理制度大型醫(yī)院巡查中常見的的缺陷問題2023/64十.高風險專業(yè)技術人員授權制度1.明確需進行授權的高風險專業(yè)資質（1）外科、麻醉、（2）ICU、CCU（醫(yī)師、護理）（3）心內(nèi)介入手術醫(yī)師（4）麻醉藥品處方權（5）實施鎮(zhèn)靜醫(yī)師、護理（6）簽發(fā)放射報告（7）醫(yī)技人員靜脈輸液2023/10/765十.高風險專業(yè)技術人員授權制度1.明確需進行授權的高風險專業(yè)65高風險專業(yè)技術人員授權制度2.制定并落實授權程序（1）相關人員填寫《專業(yè)技術人員資質認證審批表》，匯總至各科室；（2）各科室主任/護士長對相關人員的資質授權進行初審后，報送醫(yī)務部/護理部（3）醫(yī)務部/護理部對相關人員的資質授權進行復審；（4）人事部組織專家評審委員會進行認證（5）資質授權在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布（6）資質授權結果由人事部記入《專業(yè)技術人員資質認證審批表》，歸檔保存2023/10/766高風險專業(yè)技術人員授權制度2.制定并落實授權程序2023/166高風險專業(yè)技術人員授權制度3.專家評審委員會（1）醫(yī)療組專家（2）護理組專家（3）醫(yī)技組專家（4）藥品處方權組專家2023/10/767高風險