醫(yī)院評審、醫(yī)療體制改革中病歷的利用度

不論醫(yī)療機構(gòu)為幾等、幾級，都會分別產(chǎn)生終末病案（出院），運行病歷（住院），門診病案（手冊），急診病案（手冊或?qū)Ｓ茫痹\留觀病案（病歷），急診搶救室病案（搶救記錄），還可能有產(chǎn)科病案（產(chǎn)科），專病病案（腎透析），這些病案中都大量記錄了診療信息，醫(yī)院、患者、社會都可能再次利用，因此，質(zhì)量應有保證。醫(yī)院評審中病歷的利用度

而醫(yī)院評審正是利用了病案本身固有的特點去完成評審，評估醫(yī)療機構(gòu)，這是一條特別的檢查路徑，是其他方法無法全部替代的方式，而且是很有效的方式。醫(yī)院評審中病歷的利用度

在衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的“醫(yī)院評審評價工作文件匯編”“三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）”中評審項目與病案有關(guān)的直接部分有150余處檢查需用病案。醫(yī)院評審中病歷的利用度

一、特別說明中的“疾病名稱”與ICD-10編碼，ICD-9-CM3編碼，是指疾病分類編碼的國際標準，國家標準的使用。醫(yī)院評審中病歷的利用度二、第一章一（三、四）項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。二（四、五）項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。五（二、三、五）項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。六（四）項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。醫(yī)院評審中病歷的利用度

三、第二章中三、四、五、六項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。四、第三章中一、二、三、五、六、七、八、十項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。五、第四章中四、五、六、七、八、九、十、十四、二十六項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。醫(yī)院評審中病歷的利用度

六、第五章中三、四項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。七、第六章中一項目的檢查，除提供相關(guān)數(shù)據(jù)外，還需借用病案復核。醫(yī)院評審中病歷的利用度八、日常統(tǒng)計學評價指標與病案相關(guān)的指標。醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標中（二）工作負荷，（三）治療質(zhì)量，（四）工作效率，（五）資產(chǎn)運營。住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標中（一）住院重點疾病，（二）住院重點手術(shù)，（三）麻醉。醫(yī)院評審中病歷的利用度單病種質(zhì)量監(jiān)測指標中（一）急性心梗（二）急性心衰（三）社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童、住院）（四）腦梗塞（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（六）冠A旁路移植術(shù)（七）圍手術(shù)期預防感染ICU、合理用藥、院感監(jiān)測指標醫(yī)院評審中病歷的利用度9、實施細則中需借用病案直接核查共有153處舉例1、1.1.3.1[C]2.提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種舉例2、1.2.3.1[A]2.七種疾病、手術(shù)，實行單病種規(guī)范管理，須提供病案。舉例3、1.6.4.1[C]2.-3.臨床試驗記錄，知情同意，須查看病案醫(yī)院評審中病歷的利用度舉例4、2.1.3.1[C]4：轉(zhuǎn)診預約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。舉例5、2.3.2.1[B]急診搶救登記完善，病歷資料完整……舉例6、2.6.1[B]1.患者或近親屬，授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)院評審中病歷的利用度舉例7、3.1.2.1[C]2：患者身份識別之一“病案號”。舉例8、3.2.3.1[C]2：危急值報告制度的記錄舉例9、3.3.3.1[C]1.2.手術(shù)前“安全核查”正確記錄舉例10、3.5.2.1[C]處方或醫(yī)囑的管理醫(yī)院評審中病歷的利用度舉例11、4.3.1.2[C]3：倫理委員會討論情況記入病歷舉例12、4.4.1.1[C]臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進可在病歷中反映舉例13、4.5.1.1[C]1：對患者病情的評估質(zhì)量管理與持續(xù)改進可在病歷中反映醫(yī)院評審中病歷的利用度舉例14、4.5.2.2[C]3；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價記錄在病程中。舉例15、4.5.3.2[C]3：診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。舉例16、4.5.6.3[C]出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。醫(yī)院評審中病歷的利用度舉例17、4.5.7.3[A]甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。舉例18、4.5.7.5[C]2：住院時間超過30天的患者，作為大查房重點，有評價分析記錄。舉例19、4.6.2.1[C]3：術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。醫(yī)院評審中病歷的利用度舉例20、4.6.2.2[C]2：手術(shù)治療計劃記錄于病歷中……舉例21、4.6.3.1[C]1（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷中。舉例22、4.6.6.1[A]手術(shù)記錄和病程記錄及時，完整，合格率100%。醫(yī)院評審中病歷的利用度舉例23、4.6.7.1[C]2：每位患者術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。舉例24、4.7.2.2[C]2：麻醉計劃記錄于病歷中……舉例25、4.7.4.1[C]3：簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。醫(yī)院評審中病歷的利用度舉例26、4.7.4.1[C]3：麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。舉例27、4.7.5.2[C]2：轉(zhuǎn)出全麻患者有Steward評分，評價結(jié)果記錄在病歷中。舉例28、4.8.2.1[C]2：急診、留觀、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷。醫(yī)院評審中