慢性便秘診治規(guī)范

武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院

劉詩慢性便秘診治指南制定流行病學研究年度地區(qū)年齡調(diào)查人數(shù)方法患病率1998西安≥601082隨機整群12.9%2000北京≥601434整群隨機20.3%20016城市≥608252多級整群11.5%2002北京18-702486整群分層隨機6.07%2004廣東18-803931整群分層隨機3.6%2008六安市≥183709整群分層隨機3.75%

西安醫(yī)科大學學報1998,19:609.中華消化雜志2002,22:638.中國老年學雜志2000,20:1;2001，20:132.中華內(nèi)科雜志2001,40:517.安徽醫(yī)學2008,12:426便秘的患病率便秘患病率(%)*WaldA,etal.AlimentPharmacolTher2008;28:917*患者自訴便秘美國英國法國德國意大利巴西韓國3020100女男13,879例成人患者的流行病學調(diào)查結(jié)果：流行病學研究◆

患病率男女比為1:1.77～4.59◆隨著年齡的增長而明顯增加◆存在明顯的地域性差異◆農(nóng)村患病率高于城市

便秘經(jīng)濟地位教育程度職業(yè)健康狀況精神狀況種族家族史排便習慣飲食習慣便秘的危害性◆

與肛門直腸病：關(guān)系密切◆

在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用◆

急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，便秘甚至可導致生命意外◆

糞性結(jié)腸穿孔(stercoralperforation)

濫用瀉劑的危害性◆

瀉藥依賴◆

不良反應：瀉劑結(jié)腸(catharticcolon)

◆

增加醫(yī)療費用◆

浪費醫(yī)療資源背景◆2003年慢性便秘的診治指南制定（南昌）◆近幾年對慢性便秘的認識和研究不斷深入◆

2006年羅馬III對功能性便秘等診斷標準修訂◆

2007年慢性便秘的診治指南修訂（揚州）

慢性便秘的診斷◆慢性便秘的確立◆器質(zhì)性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常慢性便秘定義便秘（Constipation）是一種癥狀，其特征為排便次數(shù)減少、排便困難，或兩種癥狀兼?zhèn)?；排便困難包括排便費力、大便不盡感、糞便干結(jié)（硬便）、大便時間延長、需手法輔助排便等慢性便秘（ChronicConstipation，CC）病程至少6個月功能性便秘（FunctionalConstipation，F(xiàn)C）占慢性便秘的57.1％，是除外系統(tǒng)性、腸道的器質(zhì)性病變及藥物因素外，符合羅馬Ⅲ診斷標準便秘的診斷◆排便費力，硬便或干球狀便，或排便不盡感◆排便次數(shù)減少，<3次/周

慢性便秘的病程≥6個月Bristol大便形態(tài)圖譜◆慢性便秘的確立◆器質(zhì)性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常210例慢性便秘的病因構(gòu)成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等2001%神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠行阅X部疾患、中風、多發(fā)硬化、脊髓損傷、周圍神經(jīng)病變內(nèi)分泌或代謝性疾病：糖尿病腸病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病腸管器質(zhì)性病變：腫瘤、炎癥、腸腔狹窄或梗阻直腸肛門器質(zhì)性病變：直腸脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸器質(zhì)性病變阿片類藥物嗎啡抗膽堿藥利眠寧，顛茄三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林鈣拮抗劑維拉帕米抗震顫麻痹藥物金剛烷胺擬交感神經(jīng)藥麻黃素，博利康尼精神抑制藥氯丙嗪利尿劑速尿抗組胺藥苯海拉明含鈣的抗酸劑鈣劑和鐵劑抗腹瀉藥洛哌丁胺，綠坡縷石NSAIDS布洛芬導致便秘的藥物

報警狀況1.新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習慣改變2.發(fā)作形式發(fā)生改變或癥狀逐步加重者3.有大腸癌家族史者4.年齡≥40歲者

5.體重下降3kg6.發(fā)熱、便血或黑糞、貧血、腹部包塊7.不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征者8.內(nèi)科治療效果不好尋求器質(zhì)性疾病的證據(jù)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應作為常規(guī)檢查內(nèi)鏡影像檢查：X線CTMRIPET血生化◆慢性便秘的確立◆器質(zhì)性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常◆功能性便秘◆便秘型IBS◆功能性排便障礙羅馬III功能性便秘的診斷標準一)必須以下2個癥狀或更多：1.≥1/4的時間有排便費力2.≥1/4的時間有糞便呈團塊或硬結(jié)3.≥1/4的時間有排便不盡感4.≥1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻5.≥1/4的時間有排便需用手法協(xié)助6.每周排便＜3次。二)不用通便藥幾乎沒有松散的大便三)診斷IBS的標準不充分診斷標準需達到最近3個月癥狀發(fā)作滿足上述條件,并且癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個月.便秘型IBS的診斷標準最近3個月內(nèi)至少每個月有3天出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛或不適，癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個月，伴以下兩個或更多的表現(xiàn)：

1.上述癥狀在便后改善

2.發(fā)作時伴有排便頻率的改變

3.發(fā)作時伴有大便性狀改變鋇灌腸或結(jié)腸鏡+系統(tǒng)檢查

無異常功能性排便障礙的診斷標準一）符合以上功能性便秘的診斷標準二）在反復嘗試排便過程中，至少滿足以下2項：1.依據(jù)球囊排出試驗或影像學檢查存在排便障礙的證據(jù)2.依據(jù)測壓、影像學或肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)盆底?。ǜ亻T括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調(diào)收縮或肛門括約肌靜息壓<20%松弛3.依據(jù)測壓或影像學檢查發(fā)現(xiàn)排便推動力不足。◆慢性便秘的確立◆器質(zhì)性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常功能性便秘的分型

◆慢傳輸型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

◆出口梗阻型便秘→功能性排便障礙

(Outletobstructiveconstipation，OOC)

◆混合型便秘(Mix)

RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.2006:487腸道動力及肛門直腸功能的檢測◆胃腸傳輸試驗◆測壓法◆排糞造影◆球囊排出試驗◆其他檢查不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應行相關(guān)檢查全面了解腸道動力、肛門直腸功能與解剖的異常胃腸傳輸試驗(GITT)

◆不透X線標志物◆簡易法◆臨床應用的局限性

中華內(nèi)科雜志

1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779慢傳輸型72小時>20%在直乙以上功能性排便障礙72小時>20%在直乙結(jié)腸結(jié)腸傳輸試驗在功能性便秘分型中的

價值再評價

3d法:口服標志物后第3天結(jié)腸內(nèi)存留標志物>20%為全腸道轉(zhuǎn)運時間延長7d法:右、左結(jié)腸、直乙部分段和全結(jié)腸通過時間分別超過其上限值6.4、13.5、25.5、34.8h定為傳輸異常康文全等.中國實用醫(yī)學2008,3(25):4M1:細長M2:圓形M3粗短結(jié)腸傳輸時間研究48h72h結(jié)腸分區(qū)第5腰椎棘突下緣左髂前上嵴右骨盆出口的連線腹部平片P1(48h)以M1和M2為標志計算36和48小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條計算結(jié)腸傳輸時間（吞服四次）全結(jié)腸傳輸時間（CTT）右半結(jié)腸傳輸時間（RCTT）左半結(jié)腸傳輸時間（LCTT）直乙狀結(jié)腸傳輸時間（RSCTT）P1（48h）腹部平片P2(72h)P2(72h)以M1和M2為標志計算出60和72小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條計算結(jié)腸傳輸時間結(jié)腸傳輸試驗正常值

肛門直腸/結(jié)腸測壓

◆肛門直腸的動力和感覺有無障礙用力排便時括約肌矛盾性收縮直腸壓力上升不足缺乏肛門直腸抑制反射直腸感覺閾值異常◆

24小時結(jié)腸壓力監(jiān)測：結(jié)腸無力

中華消化雜志

2004,24:526RomeIIIDrossmanDA.2006:639慢性功能性便秘肛管直腸動力學的臨床研究

于向陽等.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2008,14(3):191球囊排出試驗◆反映肛門直腸對球囊的排出能力◆用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致排糞造影◆動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化◆了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等

直腸套疊直腸前突直腸脫垂功能性慢性便秘的影像檢查與診斷

吳德紅等.實用醫(yī)學雜志2007,23(5):689其他檢查◆肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲能顯示肛門括約肌，判斷有無生物力學的缺陷和解剖異?！魬脮幧窠?jīng)潛伏期或肌電圖檢查區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)源性對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應行有關(guān)的心理學調(diào)查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關(guān)系精神心理狀態(tài)的評估老年慢性便秘與精神心理因素關(guān)系的研究

張瑛華等.實用醫(yī)學雜志2007,23(13):2030#*#P<0.005,*P<0.05慢性便秘患者精神心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查

--多中心臨床調(diào)查吳嘉等.中國實用內(nèi)科雜志2009,29(3):237◆

北京市10家醫(yī)院561符合羅馬Ⅲ標準的CC患者◆門診CC患者SAS、SDS評分異常分別占29.7%、50.7%◆

女性重度便秘患者合并焦慮及抑郁狀態(tài)的比例明顯高于非重度便秘