#（一）血站基本情況機構名稱 開業(yè)日期 年 月登記號（單位代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□統(tǒng)一社會信用代碼：所有制形式：（）全民（）集體（）其他 （ ）經(jīng)費來源：（）財政全額撥款（）財政差額撥款（）自收自支（）其他：（ ）主管單位名稱：執(zhí)業(yè)地址： 市 縣（區(qū)） 號郵政編碼：采血項目及范圍：供血項目及范圍：聯(lián)系人：電話：傳真：法定代表人姓名性另出生年月專業(yè)職務職稱最高學歷身份證號碼資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元備注

（二）人員結構情況項目單位數(shù)量（現(xiàn)狀）編委批準編制人數(shù)人聘用（編外）人數(shù)人人員情況現(xiàn)有職工總人數(shù)人離退休人數(shù)人在職行政管理人員數(shù)人在職工人數(shù)人臨時工（編外人員）數(shù)人衛(wèi)生技術人員數(shù)人衛(wèi)生技術人員占職工總數(shù)比例其他專業(yè)技術人員數(shù)人取得執(zhí)業(yè)上崗證職工人數(shù)人衛(wèi)技專業(yè)結構臨床醫(yī)學專業(yè)人預防醫(yī)學專業(yè)人護理專業(yè)人檢驗專業(yè)人其他人衛(wèi)技職稱結構高級人中級人初級人無職稱人衛(wèi)技學歷結構博士研究生人碩士研究生人大學本科人大學?？迫烁咧校ê袑＃┤顺踔屑耙韵氯诵l(wèi)技年齡結構歲以上人—歲人—歲人—歲人歲以下人站領導情況領導正職領導副職從事采供血工作年限專業(yè)技術職稱學歷是否取得崗位培訓合格證檢驗質控科負責人情況檢驗科質控科從事檢驗工作年限專業(yè)技術職稱學歷是否取得崗位培訓合格證

（三）建筑設施情況項 目單位數(shù)量（現(xiàn)狀）占地總面積M2房屋建筑面積建筑總面積M2其中：行政用房面積M2業(yè)務用房面積M2生活用房面積M2業(yè)務用房建筑面積業(yè)務用房面積M2其中：血源登記M2獻血者接待M2體檢M2采血M2成分M2檢驗M2質控M2儲血、發(fā)血M2消毒供應M2其他M2污物處理設施污水處理設施有/無污物處理設施有/無一次性醫(yī)用品消毒毀形設施有/無供電消防安全設施雙路供電設施有/無應急發(fā)電設施有/無消防設施有/無緊急疏散通道與標志有/無

（四）主要儀器設備情況名稱（型號）數(shù)量名稱（型號）數(shù)量貯血專用冰箱（4℃）高壓蒸氣滅菌器低溫冰箱（-20℃以下）大容量低溫離心機恒溫水浴箱分漿器體重秤血細胞分離機血壓計試劑專用冰柜（箱）采血血計量儀血凝儀熱合機紫外線強度測定儀急救設備血小板保存箱必備藥品微粒測定儀酶標儀離心機轉速測定儀洗板機送血車恒溫箱速凍冰箱振蕩器工作間消毒設備離心機生化分析儀加樣器紫外線分光光度計轉動器細菌真培養(yǎng)儀酸度計熱原儀分析天平血液輻照儀潔凈工作臺（間）電子天平毀形機溫控器全自動酶聯(lián)檢測系統(tǒng)（套）采血車W—80℃冰箱4℃冰箱血站管理系統(tǒng)軟件（套）網(wǎng)絡管理服務器（臺）網(wǎng)絡管理電腦（臺）注：請按照實際情況填寫，未列出的設備填寫在空白欄內。

（五）上一年度業(yè)務工作概況血液采集情況采集血液總數(shù)（U）采集全血數(shù)（U）采集成分血數(shù)（U）其中無償獻血量（U）血液供應情況臨床用血總數(shù)（U）臨床用全血（U）臨床成分血數(shù)（U）其中制備成分用全血量（U）血液檢測情況檢測標本總數(shù)（人次）檢測合格數(shù)（人次）檢測不合格數(shù)（人次）其中檢測不合格情況（人次）ALTHBsAgHIV-AbHCV-Ab梅毒其他試劑使用情況試劑名稱HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒ALT購進人份消耗人份庫存人份生產(chǎn)廠家業(yè)務收支情況總收入（萬元）：總支出（萬元）：其中：財政撥款：其中：人員工資福利：業(yè)務收入：業(yè)務支出：

（六）般血站非獨立的分支機構名稱地址電話固定采血點名稱地址電話

流動采血車車輛所屬單位廠牌型號車輛類型車輛號牌注：無車輛牌號的填寫發(fā)動機編號。儲血點情況名稱地址電話

（七）血站從業(yè)人員登記表姓名性別出生年月所在科室專業(yè)學歷技術職稱

（八）申請再次執(zhí)業(yè)登記注冊事項及提交文件申請登記注冊事項機構名稱：執(zhí)業(yè)地址：法人代表人或負責人：所有制形式：采血項目及采血范圍：供血項目及供血范圍：注冊資金（萬元）：提交文件材料1、《血站再次執(zhí)業(yè)登記申請書》 口2、《血站執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復印件 口3、事業(yè)單位法人證書正副」本（復印件） 口4、房屋產(chǎn)權或使用權證明（復印件） 口5、血站3年工作自查報告（包括年度管理評審情況，質控情況，獻血情況，分支機構、儲血點、流動采血車及固定采血室的運行管理情況，依法執(zhí)業(yè)情況） 口