十二指腸外瘺【病因】(一)發(fā)病原因發(fā)生十二指腸外瘺的原因有全身和局部2大類原因。從全身來看，有嚴重營養(yǎng)不良、臟器功能障礙、糖尿病等因素。但更重要的是局部病變和外傷等因素，如十二指腸殘端縫合包埋不滿意、十二指腸外傷處炎癥水腫較劇烈、縫合修補不確切等，均可導致十二指腸外瘺。十二指腸所處的特殊解剖位置，胃液、膽汁和胰液均大量經此通過，也是十二指腸外瘺易于發(fā)生的原因之一。具體導致十二指腸外瘺的常見疾病有外傷、腹部外科手術和胰腺炎。十二指腸的克羅恩病、腸結核等亦會引起十二指腸外瘺。引起十二指腸外瘺的疾病大致可分如下幾類：1.外傷(1)腹部閉合傷：腹部閉合傷中，以汽車方向盤傷和高處墜落傷最易合并十二指腸外傷，且由于十二指腸大部位于腹膜后，病人受傷后因出血、休克等原因病情不穩(wěn)定，極易忽略對十二指腸外傷的探查。有時即使已經發(fā)現十二指腸外傷并且也進行了修補等手術，但術后還是有很高的十二指腸外瘺的發(fā)生率。(2)腹部刀刺傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術中不能及時發(fā)現或處理不滿意均可導致十二指腸外瘺的發(fā)生。2.手術(1)胃大部或全胃切除術：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術后十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發(fā)生。(2)膽道手術：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術有膽囊切除術和膽總管切開探查術。在反復發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發(fā)現或發(fā)現后處理不妥也會導致十二指腸外瘺。膽總管切開探查合并的十二指腸外瘺，一般是膽總管下端有狹窄，使用不同型號的膽道探子進行探查時，由于用力過猛，探子在通過膽總管下端進入十二指腸時還可進一步前行傷及十二指腸乳頭的對側緣，引起十二指腸的穿孔，更有甚者還可傷及橫結腸引起橫結腸的穿孔。由于探子又迅速撤回，這種損傷往往不能及時發(fā)現，最終導致十二指腸瘺的發(fā)生，發(fā)現時多已合并嚴重的腹膜后感染。在經十二指腸切開處行奧狄括約肌成形術時，因切開范圍過大或位置不當，縫合不合適均可引起膽總管下端與十二指腸瘺。(3)十二指腸手術：在對因十二指腸憩室等十二指腸疾病手術時也可能發(fā)生十二指腸外瘺。(4)內鏡檢查和十二指腸乳頭切開術：在行十二指腸鏡和逆行胰膽管造影(ERCP)檢查特別十二指腸乳頭奧狄括約肌切開術時，由于用力不當或部位判別不當極易傷十二指腸引起十二指腸外瘺。(5)其他手術：在對十二指腸附近的臟器進行手術時，如右半結腸切除術或腎切除術，亦有可能損傷十二指腸從而引起十二指腸外瘺。3.疾病(1)重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術有時也可能合并十二指腸外瘺。(2)克羅恩?。嚎肆_恩病一般是侵犯回盲部并引起該部位的腸外瘺，但也有發(fā)現在十二指腸發(fā)生克羅恩病引起十二指腸外瘺的報道。(3)腸結核：十二指腸亦會受結核菌的侵犯并導致十二指腸外瘺的發(fā)生。(二)發(fā)病機制.病理分類有關十二指腸外瘺的分類方法有很多種。如腸瘺內口直接與皮膚表面附著，稱為唇狀瘺;如腸瘺內口與外口之間尚有一瘺管，則稱為管狀瘺。如十二指腸瘺發(fā)現較早，即未與皮膚之間形成唇狀瘺，也沒有與皮膚之間形成瘺管變成管狀瘺，而是表現為處于游離腹腔內的一個腸內瘺口，即腔內瘺。對“腔內瘺”的認識是對腸外瘺早期診斷早期治療進步的必然結果。早期發(fā)現腔內瘺可以通過各種方法使其形成管狀瘺，促進其自行愈合，提高十二指腸外瘺的自愈率。但如著眼于臨床診斷和治療，可將十二指腸瘺按如下分類。這一分類方法便于臨床醫(yī)生預防和治療十二指腸外瘺。(1)十二指腸殘端瘺：主要發(fā)生于胃大部切除行Billrothll式重建即胃空腸吻合或全胃切除的病人。胃大部切除的原因可以是胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍、胃癌或胃與十二指腸球部外傷。十二指腸殘端瘺與潰瘍、癌腫侵犯范圍較廣有關或病變范圍較廣有關，也與殘端縫合包埋不滿意有關。(2)十二指腸側瘺：瘺口位于十二指腸側壁，胃液仍經此通過，此類外瘺較難自行愈合。(3)十二指腸斷端瘺：因外傷或手術十二指腸完全斷裂，瘺口可分遠、近端，這類瘺無法自行愈合。(4)十二指腸吻合口瘺;瘺口位于胃-十二指腸吻合口，十二指腸-十二指腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口。常發(fā)生于胃大部切除術后行胃-十二指腸吻合的病人，十二指腸外傷后行空腸-十二指腸吻合的病人。.病理生理十二指腸外瘺屬于高位腸瘺，由于腸內容的大量丟失，又稱為高流出量腸瘺。對病人威脅最大的病理生理改變有如下幾個方面。(1)內環(huán)境失衡：持續(xù)大量消化液丟失，可迅速引起脫水、電解質及酸堿失調，如未能及時糾正，則血容量減少，導致循環(huán)衰竭，或腎功能衰竭，產生氮質血癥。(2)營養(yǎng)不良：由于消化吸收障礙與能量補充不足，而丟失的胃腸液中含有較多的蛋白質，均可造成營養(yǎng)不良，低蛋白血癥又降低了免疫能力。(3)感染：感染是繼早期的水、電解質紊亂之后的一個主要并發(fā)癥。尤其是腹腔內感染，使機體處于高分解狀態(tài)，能加重損害內環(huán)境的穩(wěn)定。感染不僅可引起營養(yǎng)不良，又可導致應激性潰瘍或彌漫性腸黏膜出血，引起休克。感染可導致單器官或多器官功能衰竭，又會增加腸瘺治療的難度。十二指腸液內含有大量的消化酶，對周圍組織有腐蝕、溶化的作用，既能引起腸瘺周圍皮膚糜爛，使瘺口不易愈合;又可能引起血管腐蝕性破裂，造成大出血且不易控制。.病理分期腸外瘺的病理過程可分為4期：(1)腹膜炎期：多發(fā)生在創(chuàng)傷或手術后3?5天內。(2)局限性腹腔內膿腫期：多發(fā)生在瘺發(fā)病后7?10天。(3)瘺管形成與被控制期：因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10?30天。(4)瘺管愈合期：因控制感染時間和瘺管類型而不同，自全身感染控制后1個月左右，半數以上的患瘺病人可以自愈，少數在2?3個月內自愈?！景Y狀】大致可分為兩種情況：一種是腹部手術后放置引流的;另一種是未放置引流的(包括擇期性胃大部切除術或腹部閉合性損傷等)。前者比較容易早期發(fā)現;后者有被誤診或漏診的可能。.腹腔放置引流者可觀察到自引流口或引流管內流出較多量混有膽汁樣的液體，但尚需注意下列特點。(1)瘺的發(fā)生時間：一般發(fā)生在術后5?8天。但國內也有發(fā)生在術后18天、20天，甚至在術后5年、10年的個案報道。(2)腸液流出量與腹肌緊張程度：局部腸液流出的多少主要取決于十二指腸外瘺的類型、位置、大小及十二指腸內的壓力。側瘺，每天流失的腸液為500?4000ml,平均在2000ml以上。由于放置了腹腔引流，局部腹肌緊張可不顯著;引流不通暢或未放置腹腔引流者，肌緊張較明顯。有時十二指腸外瘺雖已發(fā)生，而滲液不多(但不是逐天減少)，或未見明顯的膽汁樣液體漏出，極易被誤認為局部感染，待皮膚遭到腐蝕，或涌出膽汁性消化液(或含有食物殘渣)后，始才診斷十二指腸外瘺。因此，對腹部外傷或胃切除手術的病人，如創(chuàng)口滲液較多，應進一步檢查、觀察，警惕瘺的發(fā)生。(3)發(fā)熱：一般體溫在38?39℃之間，引流通暢者，發(fā)熱程度輕些。發(fā)熱與流出腸液一樣，是一個重要的癥狀。(4)呃逆：常因漏出的腸液向膈肌方向流注，刺激膈肌而產生呃逆。注意觀察有無呃逆的癥狀，對于早期診斷很有幫助。尤其對未放置腹腔引流者，呃逆是一個重要的信號。(5)全身癥狀：早期出現脫水和電解質紊亂，隨后呈現消瘦、營養(yǎng)不良和繼發(fā)性的感染癥狀，如形成腹腔內某一部位的膿腫(單處的、或兩處以上的);也可由局限性的感染擴散成全身化膿性感染，如膿毒敗血癥、中毒性肝炎、腦炎等?？刹l(fā)單一的重要臟器功能衰竭，甚至多臟器功能衰竭。.腹腔未放置引流者泄漏的十二指腸液可流入腹腔的任何部位而產生不典型的腹部癥狀。這些癥狀又常被手術后創(chuàng)口疼痛、吸收熱和其他不適所掩蓋，容易被忽略。倘能注意觀察，多數都有腹痛、呃逆和發(fā)熱，以及出現不同程度的腹膜炎體征。診斷.定性診斷明確十二指腸外瘺的診斷臨床不難，主要依據有：①近期有胃十二指腸或十二指腸附近的腹部手術，或上腹部外傷。②有明確的腹腔或腹膜后感染癥狀，如腹痛、腹部壓痛與反跳痛和發(fā)熱與白細胞升高。③有時可出現腹腔內出血。④腹腔穿刺抽出黃色或草綠色的腸液。⑤腹腔引流管內引流出腸液，或發(fā)現剛剛進食的食物殘渣。⑥病人口服亞甲藍溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可經腹腔引流排出。.定位診斷明確十二指腸瘺的部位與引流情況是診斷的重要內容。影像學檢查可提供相關依據。直接經腹壁瘺口造影或與消化道造影常可明確腸瘺的部位與數量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔及瘺口的引流情況，以及瘺口遠近段腸管是否通暢?！撅嬍潮＝　俊咀o理】目前沒有相關內容描述。【治療】【檢查】.胃腸造影對早期腸外瘺患者可口服或經胃管注入60%的泛影葡胺60?100ml，多能清楚顯示腸瘺情況。無論是腸腔內還是漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。造影時應動態(tài)觀察胃腸蠕動與造影劑分布情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度，有無分支叉道和膿腔。由于60%的泛影葡胺亦屬高滲液體，個別腸道功能好的患者檢查后會有短暫的腹脹與大便次數增多。腸道無運動功能的也可很快將造影劑吸收，腹脹癥狀很快緩解。由于腸外瘺往往伴有炎性腸梗阻或腸粘連所致的不全梗阻，故臨床上不宜使用鋇劑進行消化道造影，鋇劑造影會加重消化道梗阻程度，使不全梗阻發(fā)展為完全性腸梗阻。.瘺管造影當瘺管已經形成，可先行瘺管造影。有時消化道造影不能滿足診斷要求，需補充經瘺口或引流管口的造影檢查，仍以60%的泛影葡胺作造影劑，直接經皮膚瘺口注入造影劑，而不宜用導管插入瘺管后再造影，以免造影劑直接進入腸腔而不能顯示瘺管的情況及瘺管周圍的情況，如叉道、膿腔等。瘺管直接造影較消化道造影更能了解瘺管的情況，瘺管所在腸段的情況。若不需了解其他腸襻的情況，如有無梗阻和器質性病變，則不再需要作全消化道造影。一次瘺管造影即能明確診斷，制定治療方案。.腹腔穿刺抽出膽汁樣腸液，有時含有食物殘渣。.口服骨炭或亞甲藍溶液試驗從創(chuàng)口流出染色的液體，可以證明腸瘺的存在，從流出的時間、液體顏色和量，也可以粗略估計瘺口大小、位置?？诜牧繎源笮?，以便觀察。.腹部平片檢查有助于十二指腸外瘺的診斷，平片如顯示有腹腔大量積氣或液平多提示有腸瘺存在。通過腹平片還可提示有無合并的腸梗阻。但此檢查無法明確診斷。.CT檢查是臨床診斷腸瘺尤其是腸瘺合并腹腔和盆腔膿腫的理想方法。應盡可能在患者口服造影后再進行CT檢查。在胃腸道充盈造影劑后，有助于與腹腔外積聚的液體區(qū)別，偶可發(fā)現膿腔與和腸瘺口交通的瘺管。無腹壁外開口的“腔內瘺”往往不易通過傳統(tǒng)的胃腸造影和瘺管造影確診，通過CT的連續(xù)掃描多可發(fā)現此類型的腸外瘺。.B超檢查雖可幫助診斷腹腔內有無積液或膿腫，但因有腸脹氣而欠準確，更無助于診斷腸瘺是否存在或明確腸瘺所在部位?！捐b別】目前沒有相關內容描述?！静l(fā)癥】.內穩(wěn)態(tài)失衡十二指腸外瘺發(fā)生以后，腸液大量丟失，其排出量＞1000ml/24h,流量大者每天可達5000?6000ml。此時循環(huán)血量嚴重不足，電解質和酸堿度失衡。.出血腹腔內