新生兒心電監(jiān)護技術(shù)及異常心電圖的識別李麗娜新生兒心電監(jiān)護技術(shù)及異常心電圖的識別李麗娜1內(nèi)容一、基礎(chǔ)知識二、正常心電圖三、新生兒心電圖特點四、異常心電圖的識別（常見心律失常）內(nèi)容一、基礎(chǔ)知識2一、基礎(chǔ)知識（一）心電圖產(chǎn)生原理（極化、除極、復(fù)極階段）（二）心電圖各波段的組成與命名正常心臟的激動起源于竇房結(jié)，興奮心房的同時，激動沿結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左、右束支→浦肯野纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激動的傳播，引起一系電位變化，就形成了心電圖上的相應(yīng)波段。一、基礎(chǔ)知識（一）心電圖產(chǎn)生原理（極化、除極、復(fù)極階段）3心電圖各波的形成及意義心電圖各波的形成及意義4（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系1.肢體導(dǎo)聯(lián)（1）標準導(dǎo)聯(lián)屬雙肢體導(dǎo)聯(lián)，放映兩個肢體之間肢體之間的電位差變化，分別Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ作為標記。連接法：導(dǎo)聯(lián)符號正極（探查電極）負極Ⅰ左上肢右上肢Ⅱ左下肢右上肢Ⅲ左下肢左上肢2.單極肢體導(dǎo)聯(lián)與加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)連接法導(dǎo)聯(lián)名稱導(dǎo)聯(lián)符號正極（探查電極）負極加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)aVR右上肢左上肢＋左下肢加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián)aVL左下肢右上肢＋左下肢加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)aVF左下肢右上肢＋左上肢注：表中a代表50%，V代表電壓，R、L、F分別代表右上肢、左上肢和左下肢（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系1.肢體導(dǎo)聯(lián)（1）標準導(dǎo)聯(lián)屬雙肢體導(dǎo)聯(lián)53.胸前導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對右室壁V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對左室壁V3、V4介于兩者之間導(dǎo)聯(lián)

顏色

位置V1紅胸骨右緣4肋間隙V2黃胸骨左緣4肋間隙V3綠V2與V4的中點V4棕左鎖骨中線與5肋間隙交點V5黑V4水平與腋前線交點V6紫V4水平與腋中線交點3.胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)顏色位置V16心電圖十二導(dǎo)聯(lián)心電圖十二導(dǎo)聯(lián)7（四）心電圖測量1.心電圖紙橫代表時間，每小格是0.04秒；豎代表電壓，每小格是0.1mv。如波形的電壓＞0.5mv用大寫字母，如電壓＜0.5mv用小寫字母。2.心律規(guī)則（1）每分鐘心率＝60/P-P或R-R間期（s）（2）心律不齊●可以數(shù)大格（共6s）內(nèi)的QRS或P波數(shù)，乘以10，即為每分鐘的心室率或心房率。●

測量5個以上R-R或P-P間距，以其平均值去除60，即得每分鐘心室率或心房率。（四）心電圖測量1.心電圖紙橫代表時間，每小格是0.8（五）正常心電圖的波形特點及正常值1、P波：意義：代表兩心房去極化（除極）過程的電變化，包括竇房結(jié)，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。

方向：正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF是直立向上的波，在avR導(dǎo)聯(lián)則是負向的波。

時間小于0.11秒；振幅小于0.25mv

變異：①逆行P波是結(jié)性心律。②左心房大則P波呈雙峰狀、有切跡，時間大于0.11秒，常見于二尖瓣病變，即“二尖瓣P(guān)波”。③右心房肥大則P波高尖大于0.25mv，多見于肺心病，即“肺性P波”。2、P-R（P-Q）間期：從P波開始到QRS波群起點的時間。

意義：代表從心房開始去極化至心室開始去極化所需時間，即表示興奮從心房傳到心室所需的時間。

時間：0.12~0.20秒，心率快時P-R間期相對縮短。反之，則延長。

變異：

（1）延長＞0.20秒，見于房室傳導(dǎo)阻滯。

（2）縮短＜0.12秒，見于預(yù)激癥候群。預(yù)激的意義：①心動過速②不能用西地蘭治療

（五）正常心電圖的波形特點及正常值1、P波：意義：代表兩心房9（五）正常心電圖的波形特點及正常值3、QRS波群：

意義：代表兩心室去極化（除極）過程的電變化

方向：①額面心電圖avR向下，其它大多向上②橫面：V1導(dǎo)聯(lián)R＜S，V3導(dǎo)聯(lián)R=S，V5導(dǎo)聯(lián)R＞S

時間：成人是0.06~0.1秒，兒童是0.04~0.08

振幅：①右室：V1導(dǎo)聯(lián)上R波＜1.05mv、avR導(dǎo)聯(lián)上R波＜0.5mv②左室：V5導(dǎo)聯(lián)上R波＜2.5mv，RⅠ＜1.5mv,RⅠ+RⅡ＜4.0mv，RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mv

Q波：V1、V2無q波，其它導(dǎo)聯(lián)均可有Q波。深度＜1/4R波，時間＜0.04秒。

變異：（QRS波的變異）①Q(mào)RS寬大畸形者多見于室性心律失常。②左心室肥厚看V5，V5電壓超過2.5mv③右心室肥大看V1，V1電壓超過1.05mv④如Q波＞1/4R波，即大于0.04秒者稱為壞死性Q波，見于心肌梗死，心肌病。（五）正常心電圖的波形特點及正常值3、QRS波群：

意義：代10五）正常心電圖的波形特點及正常值4、T波：

意義：代表兩心室復(fù)極化過程時的電位變化

方向：與QRS波群的主波方向一致。

振幅：最高不超過1.5mv，最低不低于1/10R波。

變異：

（1）T波高尖＞1.5mv，①見于高血鉀，血鉀＞6mmol/L，有T波高尖②急性心肌梗塞早期（大量鉀離子外流所致）

（2）T波低平，T波＜1/10R波①見于低血鉀，血鉀＜3.5mmol/L，有T波低平②見于慢性心肌缺血。

五）正常心電圖的波形特點及正常值4、T波：

意義：代表兩心室11五）正常心電圖的波形特點及正常值5、ST段：自QRS波群的終點至T波起點的時間。

意義：它代表心室已經(jīng)全部去極。

上下移動（看基線）正常心電圖上ST段抬高，不能超過0.1mv（但V1~V3上可抬高0.2~0.3mv）下移不能超過0.05mv。

變異：

（1）ST段抬高：①急性心肌梗塞最常見，在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其特點是弓背向上。②急性心包炎，R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段廣泛抬高，其特點是弓背向下的。

（2）ST段下移＞0.05mv。①見于急性心肌缺血—心絞痛，R波與ST段的夾角＞90℃時有意義②ST段下移與R波夾角＜90℃無意義，偶見于心臟神經(jīng)官能癥。

五）正常心電圖的波形特點及正常值5、ST段：自QRS波群的終12五）正常心電圖的波形特點及正常值6、Q-T間期：從QRS波群的起點到T波終點的時間。

意義：代表心室開始去極至復(fù)極完畢所需的時間

時間0.32~0.44秒，于心率有關(guān)，心率快時Q-T間期相對縮短，反之則延長。

變異：

（1）縮短，見于低血鈣或洋地黃中毒。

（2）延長，①心肥厚時可延長，與心包積液相區(qū)別②判斷心梗預(yù)后，Q-T間期越長，死亡率越高。③監(jiān)測藥物安全性，如治療房顫時用奎尼丁和乙胺碘膚酮，如Q-T＞0.44秒，就應(yīng)停藥。

7、U波：是在T波后出現(xiàn)的振幅很低小的波，方向大體與T波一致，發(fā)生機制不清，U波明顯增高者見于血鉀過低。

意義：①正常人多無此波②低鉀或心肌缺血時可出現(xiàn)u波。

位置：T波之后0.02~0.04秒。振幅：0.1~0.3mv

五）正常心電圖的波形特點及正常值6、Q-T間期：從QRS波群13小兒心電圖的特點小兒心率較快，P-P、R-R、P-R、QRS及QT間期均較成人短。小兒的胸壁較薄，QRS波的電壓較高。因此，小兒心電圖的診斷標準有別于成人，且小兒各年齡組間也有一定差異。新生兒和嬰幼兒，由于右心占優(yōu)勢，心電軸往往正常右偏，右胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓較高，R/S>1.0，隨年齡增長右胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓逐漸降低，反映左室電勢的S波逐漸加深。早產(chǎn)兒右室優(yōu)勢較輕，而過期產(chǎn)兒右室優(yōu)勢更明顯。T波有顯著年齡特征，初生3d內(nèi)的嬰兒，右胸導(dǎo)聯(lián)T波可直立，T1、T2、T5、T6可雙向，甚至倒置。出生3-5d后，右胸導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為正常倒置，此倒置T波持續(xù)至8-10歲或更大年齡，稱之為“幼稚型T波”。小兒心電圖的特點小兒心率較快，P-P、R-R、P-R、QRS14小兒心電圖正常波形1、P波振幅：正常均<2mm，新生兒可高達2.5mm，任何年齡若>2.5mm應(yīng)視為異常。P波時限，嬰兒<0.09s，兒童<0.10s。2、P-R間期與年齡、心率有關(guān)，隨年齡增長而延長，隨心率增快而縮短。3、QRS波1.正常兒童和成人相似，位于右前上或下方，但部分新生兒和小嬰兒則常指向左前方，故于、V5、V6、和I、aVL導(dǎo)聯(lián)可無Q波或Q波很小，并無病理意義。2.QRS波：出生嬰兒右心占優(yōu)勢以右室力為主，出生后隨著左心的發(fā)育，左室電勢逐漸增強，右室電勢逐漸減弱，隨年齡增長左右心室力量對比發(fā)生特征性變化。4、T波初生3d內(nèi)正常新生兒右胸導(dǎo)聯(lián)T波可以直立，左胸導(dǎo)聯(lián)T波可低平甚至倒置。出生3-5d后右胸導(dǎo)聯(lián)T波正常倒置，至8-10歲后方轉(zhuǎn)為成人型。T波電壓，正常除新生兒期可較低外，以r波為主的導(dǎo)聯(lián)，不應(yīng)<R波的1/10.小兒心電圖正常波形1、P波振幅：正常均<2mm，新生兒可高達15小兒心電圖正常波形5、ST段正常小兒ST段多數(shù)無偏移，可略高（<1mm）或略低（<0.5mm）于等電位線。嬰兒ST段偏移的機會比年長兒多，胸腔導(dǎo)聯(lián)多于肢體導(dǎo)聯(lián)。生理情況下，ST段下移可受心房復(fù)極波（Ta）影響，尤其是嬰兒，P波電壓較高，Ta波下壓程度相對較大，可導(dǎo)致P-R段下降、J點降低、ST段下降，使P-R段連線呈弧形，無病理意義。6、Q-T間期于年齡、心率有關(guān)，和心率的關(guān)系更為密切。7、U波正常U波的出現(xiàn)率、電壓與年齡、心率有關(guān)，嬰兒U波出現(xiàn)率低，1歲后增高。心率慢時U明顯，電壓較高，當心率>90次/min時U波幾乎不能見到。其臨床意義是U波增高，見于低血鉀癥，奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常藥物的影響及Q-T間期延長綜合征等。小兒心電圖正常波形5、ST段正常小兒ST段多數(shù)無偏移16四、異常心電圖心房、心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常藥物等對心電圖的影響四、異常心電圖心房、心室肥大17五、常見心律失常（一）正常竇性心律與竇性心律失常（二）快速性心律失常（三）心臟傳導(dǎo)阻滯

五、常見心律失常（一）正常竇性心律與竇性心律失常18（一）正常竇性心律竇性心律失常

1.竇性心動過速2.竇性心動過緩3.竇性停搏4.竇性心律不齊竇性心律失常（一）正常竇性心律竇性心律失常

竇性心律失常191.正常竇性心律（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3

V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60

100次/min；（4）在每次QRS波之前出現(xiàn)P-P間期0.12－0.20s，同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。1.正常竇性心律（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（202.竇性心動過速竇性心律，心率＞100次分常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。2.竇性心動過速竇性心律，心率＞100次分213.竇性心動過緩竇性心律，心率<60次/分，常伴有竇性心律不齊多見于運動員、老年人，也可見于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹?yīng)用

受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。3.竇性心動過緩竇性心律，心率<60次/分，常伴有竇性心律224.竇性靜止或竇性停搏規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。4.竇性靜止或竇性停搏規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸235.竇性心律不齊同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；常見于呼吸性竇性心律不齊。5.竇性心律不齊同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；24（二）快速性心律失常房性期前收縮1.期前收縮室性期前收縮交界性期前收縮陣發(fā)性室上性心動過速2.陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心房撲動及顫動3.撲動與顫動心室撲動及顫動（二）快速性心律失常251.期前收縮（早搏）早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。期前收縮與其前正常搏動的間距稱聯(lián)律間期，期前收縮之后的長間隙稱代償間歇代償間歇完全：室性期前收縮的聯(lián)律間期與代償間歇之后的恰好等于正常心動周期的2倍代償間歇不完全：房性期前收縮的聯(lián)律間期與代償間歇之和小于正常心動周期的2倍1.期前收縮（早搏）早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，期前收261.期前收縮（早搏）早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動，其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。1.期前收縮（早搏）早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動，27（1）房性期前收縮（房性早搏）提前出現(xiàn)的異常P波；早搏與竇性下傳的QRS波群相似；由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。（1）房性期前收縮（房性早搏）提前出現(xiàn)的異常P波；28（2）房室交界性期前收縮

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后)

。（2）房室交界性期前收縮逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、29（3）室性期前收縮

提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

（3）室性期前收縮提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群30室早室早312.陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速：≥3個連續(xù)異位心律；特點：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動過速。2.陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速：≥3個連續(xù)異位心律；32（1）陣發(fā)性室上性心動過速

P波難以辨認，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150

240次，節(jié)律勻齊。（1）陣發(fā)性室上性心動過速P波難以辨認，QRS波與竇性者相33（2）陣發(fā)性室性心動過速

≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140

200次/min。（2）陣發(fā)性室性心動過速≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；34新生兒心電監(jiān)護技術(shù)及異常心電圖的識別課件35（3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。（3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特363.撲動與顫動

當心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。

3.撲動與顫動當心房或心室起搏點的自律性增高，37（1）心房撲動各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整；F波的頻率一般為250

350次/min。（1）心房撲動各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；38新生兒心電監(jiān)護技術(shù)及異常心電圖的識別課件39各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率350

600次/min；RR間期絕對不齊；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。（2）心房顫動

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；（2）心房顫動40新生兒心電監(jiān)護技術(shù)及異常心電圖的識別課件41（4）心室撲動與顫動心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200

250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200

500次/min。（4）心室撲動與顫動心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。42心房心室心房心室43（三）心臟傳導(dǎo)阻滯心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進性傳導(dǎo)阻滯。

（三）心臟傳導(dǎo)阻滯心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導(dǎo)遲延441.房室傳導(dǎo)阻滯（1）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21s。1.房室傳導(dǎo)阻滯（1）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.2145(2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

(2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：46

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯47(3)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律