中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療合并銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染之慢性難愈性創(chuàng)面

慢性難治性傷口是臨床上常見的臨床疾病和疾病。其病因復(fù)雜，病史長，反復(fù)發(fā)作，愈合后容易復(fù)發(fā)，部分肝細胞癌也可能存在。這是修復(fù)臨床傷口的難題。西醫(yī)學(xué)治療首重其病因治療，如控制糖尿病、改善血液循環(huán)等，其次多集中在防止創(chuàng)面感染和對創(chuàng)面進行保護，如抗感染、外科清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)、多種敷料創(chuàng)面覆蓋、補充維生素類和鋅制劑等治療措施上，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件，以期使難愈性創(chuàng)面獲得自然愈合。隨著對創(chuàng)面愈合認識的深化，人們已從被動等待狀態(tài)轉(zhuǎn)向主動調(diào)控，多用外用生長因子以調(diào)控創(chuàng)面愈合，有一定效果，但是缺乏安全有效的加速創(chuàng)面愈合的積極措施。研究表明，創(chuàng)面感染是影響創(chuàng)面愈合的主要因素之一。針對創(chuàng)面感染的治療，西醫(yī)學(xué)以全身應(yīng)用抗生素為主，也有學(xué)者對創(chuàng)面采用局部用藥，然而創(chuàng)面細菌菌譜及耐藥性隨著抗生素的使用而發(fā)生變化，并且耐藥菌株呈上升趨勢，給創(chuàng)面治療增加了難度，尤其是合并銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的難愈性創(chuàng)面，創(chuàng)面膿性分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果提示抗生素多不敏感或耐藥，應(yīng)用抗生素治療多收效不大，是醫(yī)學(xué)界公認的治療難題之一。自1993年5月～2005年1月，我們運用祛腐祛瘀補虛生肌法中藥，分期辨證，內(nèi)外結(jié)合的綜合治療方案治療251例合并銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的慢性難愈性創(chuàng)面，在控制和消除創(chuàng)面感染的同時，明顯加速了慢性難愈性創(chuàng)面的生長愈合，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1并發(fā)癥的比較為1993年5月～2005年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科住院的合并銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的慢性難愈性創(chuàng)面患者共251例。1.2診斷標(biāo)準慢性難愈性創(chuàng)面指各種原因引起的皮膚潰瘍創(chuàng)面,經(jīng)常規(guī)治療1個月以上創(chuàng)面未愈合者。1.3菌種生長監(jiān)測符合本病診斷標(biāo)準及創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)提示銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌生長。包括血循環(huán)障礙性肢體潰瘍，閉塞性動脈硬化癥性潰瘍,血栓閉塞性脈管炎性潰瘍,下肢靜脈曲張性潰瘍,下肢深靜脈血栓形成性潰瘍；糖尿病性潰瘍；壓迫性潰瘍,如褥瘡；各種創(chuàng)傷性或創(chuàng)傷合并感染性潰瘍；放射性潰瘍；各種原因形成的竇道或瘺管。1.4并發(fā)癥的預(yù)防不符合診斷標(biāo)準和納入標(biāo)準者。雖符合診斷標(biāo)準，但有下列情況之一者：合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病,精神病患者；合并神經(jīng)營養(yǎng)障礙患者；合并嚴重感染，病情危重患者；妊娠或哺乳期婦女,過敏體質(zhì)或?qū)χ委熕幬镞^敏者；癌性潰瘍；未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全者。1.5觀察指標(biāo)1.5.1傷口愈合時間1.5.2細菌培養(yǎng)和確定在每次換藥前用無菌棉拭子采取創(chuàng)面深部膿液分泌物，置于無菌試管中送微生物檢驗室，標(biāo)本接種血瓊脂平板，MAC，培養(yǎng)2d，觀察菌落生長情況，涂片自然干燥，行革蘭染色后鏡檢，確定細菌種類。計算創(chuàng)面細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間及轉(zhuǎn)陰率。1.6病例對照結(jié)果251例患者，男性151例，女性100例，年齡8歲～92歲，其中年齡大于60歲的患者有129例，占總數(shù)的51.39%。病程35d～50年，病程<6個月的例數(shù)為141例，占總數(shù)的56.17%，>5年的例數(shù)為33例，占總數(shù)的13.15%。251例患者共有347個創(chuàng)面，創(chuàng)面面積0.2cm×0.2cm～20cm×25cm,竇瘺深度0.7～15cm，同一個病例潰瘍創(chuàng)面最多有11個，竇瘺最多有2個。創(chuàng)面銅綠假單孢菌感染者84例，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染者167例。伴有疾?。红’?04例，竇瘺27例，軟組織感染25例，脫疽26例，乳癰16例，粉刺性乳癰16例，有頭疽15例，燒傷11例，附骨疽9例，褥瘡5例，外傷感染3例。既往病史：局部創(chuàng)面外傷史57例，局部創(chuàng)面手術(shù)史81例，糖尿病43例，靜脈曲張51例，結(jié)締組織病2例，冠心病47例，高血壓70例，腦梗死26例，肝炎及梅毒各1例。2治療方法總的原則為辨病與辨證相結(jié)合，整體與局部辨證相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合。2.1治療類病，加味藥物入院后根據(jù)其不同病種、全身及創(chuàng)面局部辨證分型，分別施治。在創(chuàng)面愈合早期祛腐階段（炎癥期）：創(chuàng)面膿腐未盡，膿水淋漓，瘡周皮膚紅腫，證屬濕熱蘊阻、火毒熾盛證，治擬清熱利濕解毒，以“清”為主，佐以活血化瘀、和營托毒、疏肝健脾等法，常用藥物如銀花、蒲公英、鹿銜草、萆薢、黃柏、薏苡仁、土茯苓、當(dāng)歸、生地黃、赤芍藥、丹參、皂角刺、生黃芪等；在創(chuàng)面愈合后期祛瘀生肌階段（肉芽組織增生期及組織重建階段）：創(chuàng)面膿腐已盡，新肌難生或不生，證屬正氣不足、脈絡(luò)瘀阻證，治擬扶正化瘀，以“補”、“通”為主，佐以和營托毒生肌，補益肝腎，常用藥物如生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、丹參、桃仁、紅花、地龍、仙靈脾、山萸肉、黃精、熟地黃、補骨脂、獨活、桑寄生、雞血藤、葛根等。此外，可根據(jù)發(fā)病部位異同，加以引經(jīng)藥，頭面頸項，加菊花、白芷；上肢，加桑枝、姜黃；胸腹腰背，加柴胡、夏枯草；下肢，加牛膝、獨活；骨骼，加補骨脂、骨碎補。2.2中藥煎煮劑的選擇以創(chuàng)面局部辨證為主，分3個階段治療。祛腐階段：根據(jù)創(chuàng)面膿腐之多少，腐脫之難易，外用藥以七三丹、八二丹、九一丹，金黃膏、青黛膏、紅油膏為主，根據(jù)病情選用清熱利濕解毒中藥煎劑（馬齒莧30g，黃連15g，黃柏15g，大黃15g，土茯苓30g，明礬30g，五倍子30g）濕敷或灌注、擴創(chuàng)、拖線、蠶食等療法。袪瘀階段：外用藥以復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油、沖和膏為主，并選用補虛化瘀生肌中藥煎劑（生黃芪30g，黃精15g，丹參30g，當(dāng)歸15g，紅花15g）濕敷或灌注、熱烘療法等。生肌階段：外用藥以生肌散、白玉膏為主，并選用墊棉、纏縛療法等。3治療效果3.1評估綜合效果的基準3.2宮腔內(nèi)銅綠假單孢菌感染服務(wù)創(chuàng)傷者愈合時間比較251例中，痊愈169例，顯效33例，好轉(zhuǎn)45例，未愈3例，痊愈率為67.33%，總有效率為98.8%。其創(chuàng)面愈合時間為7～191d，平均（57.25±39.46)d。其中84例銅綠假單孢菌感染創(chuàng)面患者，痊愈48例，顯效13例，好轉(zhuǎn)20例，無效3例，痊愈率為57.14%,總有效率為96.43%；167例甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染創(chuàng)面患者，痊愈121例，21例顯效，25例好轉(zhuǎn)，痊愈率為72.46%，總有效率為100%。3.3轉(zhuǎn)陰率及轉(zhuǎn)陰時間84例銅綠假單孢菌感染創(chuàng)面患者,除7例因創(chuàng)面愈合未再次復(fù)查創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)外，有完整記錄資料者77例，轉(zhuǎn)陰71例，轉(zhuǎn)陰率為92.21%（71/77）,轉(zhuǎn)陰時間為（22.72±16.16)d;167例甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染創(chuàng)面患者，除77例因創(chuàng)面愈合未再次復(fù)查創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)外，有完整記錄資料者90例，轉(zhuǎn)陰86例，轉(zhuǎn)陰率為95.56%（86/90），轉(zhuǎn)陰時間為（21.16±19.50)d。4纖維細胞生長因子與治療慢性難愈性創(chuàng)傷的臨床效果比較慢性難愈性創(chuàng)面的病因極為復(fù)雜，在西方發(fā)達國家主要是糖尿病、下肢血管性疾病和長期臥床壓迫所致。而在我國，根據(jù)1996年全國部分醫(yī)院對400余例因慢性難愈合創(chuàng)面而住院治療患者的調(diào)查資料表明，我國慢性難愈合創(chuàng)面的病因主要是創(chuàng)傷或創(chuàng)傷合并感染，占72.26%，其次為壓迫性潰瘍、下肢靜脈性潰瘍以及糖尿病性潰瘍，分別占7.4%、5.2%和4.6%。本研究結(jié)果提示，251例患者中，創(chuàng)傷（局部外傷或手術(shù)）或創(chuàng)傷合并感染者138例，占54.98%，下肢靜脈曲張51例，占20.32%,糖尿病43例，占17.13%，下肢動脈性疾病26例，占10.34%，褥瘡5例，占1.99%。由于慢性創(chuàng)面受多種因素(病因、病程、既往治療方式或方法、潰瘍分布等)的影響，很難找到與治療創(chuàng)面相同的對照，故西醫(yī)學(xué)治療多以患者自身治療前后創(chuàng)面情況的變化進行對照，多在創(chuàng)面清創(chuàng)及感染控制的情況下，外用堿性成纖維細胞生長因子，如傅小兵等報道應(yīng)用堿性成纖維細胞生長因子治療慢性難愈合創(chuàng)面185例，總有效率為93.5%。慢性難愈性創(chuàng)面屬中醫(yī)“潰瘍”等范疇。臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性難愈性創(chuàng)面多有“瘡口下陷，久不收口，腐肉已脫，起白色厚邊，膿液稀少，肉芽灰白或黯淡，瘡周皮膚色暗黑，板滯木硬，或青筋顯露，舌暗紅或淡紫，或有瘀斑,苔白膩，脈細澀”等“虛”、“瘀”之象，我們認為“久病必虛”、“久病必瘀”、“虛多致瘀，瘀久必虛”，其病機演變?yōu)椤耙蛱摳行埃皻庵吗?，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，形成了虛、邪、瘀、腐相互作用，互為因果的變化，其中“虛”是受邪條件及血瘀傷正的結(jié)果，為發(fā)病的根本原因及決定因素，從而出現(xiàn)各種不同的病證。故認為慢性難愈性創(chuàng)面的病機特點是虛實夾雜，本虛標(biāo)實，正虛血瘀為其本，濕熱毒蘊為其標(biāo)，故治療上主張“祛瘀生新”，提出“祛瘀生肌”、“補虛生肌”理論，完善和發(fā)展了傳統(tǒng)的“祛腐生肌”治療原則，分階段綜合運用祛腐祛瘀補虛生肌法，在控制和消除局部創(chuàng)面感染的同時，調(diào)整了患者的整體機能狀況，從而促進創(chuàng)面愈合，治療合并銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的慢性難愈性創(chuàng)面251例，取得了顯著療效，總有效率為98.80%，并且有無創(chuàng)傷、痛苦小、無全身不良反應(yīng)、治療后瘢痕小、功能及外形恢復(fù)良好等優(yōu)勢?！巴饪浦ǎ钪赝庵巍?。外治精當(dāng)與否，?？蓻Q定病勢之進退、轉(zhuǎn)歸。外治法的適時運用對慢性難愈性創(chuàng)面的愈合有極為重要的作用。臨證必須加強內(nèi)外治協(xié)同，我們在全身辨證論治調(diào)節(jié)整體同時，尤其注重并細化創(chuàng)面的局部辨證，根據(jù)疾病不同階段或不同癥狀采用不同外治法，將中醫(yī)外科臨床獨特的診療技術(shù)，如貼敷、藥捻、拖線、蠶食、濕敷、灌注、熱烘、墊棉、纏縛等加以分階段綜合有序聯(lián)合運用。在創(chuàng)面愈合早期祛腐階段（炎癥期），根據(jù)創(chuàng)面膿腐之多少，腐脫之難易，予提膿祛腐拔毒蝕管之升丹制劑外用及清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷或竇瘺內(nèi)灌注，外敷清熱解毒消腫的膏藥為主，配合擴創(chuàng)、拖線、蠶食等療法；在創(chuàng)面愈合后期祛瘀生肌階段（肉芽組織增生期及組織重建階段），根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長及創(chuàng)周上皮爬生的情況，予生肌長皮的生肌散等外用及益氣養(yǎng)榮、祛瘀生肌法中藥煎劑濕敷或竇瘺內(nèi)灌注，外敷活血生肌之膏藥為主，配合熱烘療法、墊棉、纏縛療法等療法，如此整體與局部兼顧，內(nèi)治與外治結(jié)合，通過多個途徑創(chuàng)造了一個不利于細菌菌群失調(diào)而過度繁殖導(dǎo)致疾病發(fā)生環(huán)境，從而促進了瘡面抗感染能力，在控制和消除創(chuàng)面