乳房疾病1編輯ppt乳房的功能代表了母性的愛表現(xiàn)了女性的美信仰、宗教的表達2編輯ppt乳房的外科解剖乳房的形態(tài)

成年女性乳房為一對稱性性征器官。女性乳房的形狀和大小與種族和遺傳有關。圓盤狀半球狀圓椎狀山羊狀（下垂）3編輯ppt乳房的位置女性乳房位于淺筋膜所構成的囊內，上下位據(jù)4至5個肋間。上界一般在第2肋水平；下界在第6－7肋水平；內側緣達胸骨旁線，外側緣可達腋中線；腺體外上部呈角狀伸向腋窩稱為腋尾區(qū)。4編輯ppt乳房的淋巴回流乳房的淋巴網(wǎng)非常豐富，淋巴流向與炎癥的擴散和癌細胞轉移的途徑關系密切，因此具有重要的臨床意義。乳房淋巴液的主要引流途徑有六條5編輯ppt乳房的淋巴回流乳房外側和上部胸大肌外側緣淋巴管腋窩淋巴結（75%引流量）鎖骨下淋巴結乳房上部部分淋巴液鎖骨下淋巴結鎖骨上淋巴結（約2%）部分乳房內側淋巴液肋間淋巴管胸骨旁淋巴結鎖骨上淋巴結（約25%）兩側乳房淺淋巴管網(wǎng)相互交通乳房深部淋巴網(wǎng)腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管肝臟乳房淋巴管有時直接注入頸深下淋巴結6編輯ppt乳房檢查問診：內容包括年齡月經(jīng)史：經(jīng)期（初潮、絕經(jīng)）、痛經(jīng)、月經(jīng)與癥狀關系等婚育史哺乳情況感染、外傷、手術史7編輯ppt乳房檢查視診乳房外形：形狀、大小、對稱度乳頭乳暈情況：內陷、溢液、皮疹、糜爛皮膚情況：“橘皮樣”改變、“酒窩征”8編輯ppt乳房檢查觸診體位：坐位、臥位結合順序：先健側，后患側；外上、外下、內下、內上；腋窩淋巴結（容易遺漏），鎖骨上淋巴結腫物情況乳頭情況：血性溢液多位乳管內腫瘤，10%為惡性9編輯ppt自我檢查步驟1：對鏡子，雙手叉腰，觀察雙乳房外形、輪廓有無異常。10編輯ppt自我檢查步驟2：舉起雙臂，觀察雙乳房外形、皮膚、乳頭、輪廓有無異常。11編輯ppt自我檢查步驟3：用拇指和食指擠壓乳頭檢查流出的液體。12編輯ppt自我檢查步驟4：仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起右手臂，用手觸摸對側腋下、乳房尾葉有無腫塊。13編輯ppt自我檢查步驟5：用手觸摸對側乳房，轉小圈，盡量覆蓋所有的區(qū)域，輕壓感覺皮膚下的改變，重壓感覺深部乳房組織的改變。14編輯ppt定期普查35歲以上女性每一年到一年半進行一次?？茩z查，可發(fā)現(xiàn)絕大部分早期乳癌該檢查應由專業(yè)乳腺科醫(yī)生進行檢查內容包括：乳房觸診、彩色B超及乳房鉬靶X線攝影15編輯ppt特殊檢查乳腺彩色多普勒超聲：對乳腺癌診斷的準確率在85%以上乳腺鉬靶X線攝影：可以早期發(fā)現(xiàn)1cm以下的腫瘤MRI（磁共振）：專用MRI可發(fā)現(xiàn)3mm乳腺癌乳管鏡檢查：對乳頭溢液有診斷意義，可發(fā)現(xiàn)早期乳管內腫瘤16編輯ppt特殊檢查細胞學檢查：腫物細針穿刺；乳頭溢液涂片、乳頭印片找癌細胞組織學檢查：腫物空心針穿刺活檢；切除活檢（切取活檢）遠處可能轉移器官的檢查：CT，腹部B超、骨掃描等17編輯pptMRIMRI，即核磁共振影象是檢查乳腺的一種高科技方法。敏感性高，能發(fā)現(xiàn)那些不被其它方法所顯示的病灶；價格比較昂貴，難以作為常規(guī)檢查。18編輯ppt細胞學檢查腫物細針穿刺：簡便易行，但取材較少，診斷率低正常腺體細胞乳腺癌細胞19編輯ppt組織學檢查空心針穿刺活檢取材較多診斷率高組織學分型20編輯ppt組織學檢查真空輔助旋切活檢：麥默通旋切（Mammotome）取材更多甚至可完整切除21編輯ppt組織學檢查真空輔助旋切活檢（Mammotome）麥默通旋切系統(tǒng)22編輯ppt乳管鏡檢查乳頭溢液是乳腺疾病的三大常見癥狀之一，多數(shù)乳頭溢液是乳管內病變的早期表現(xiàn)，其中約35-48%的患者病因為乳管內乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病，10-15%的乳頭溢液是由乳腺癌引起。乳頭溢液的乳腺癌病例中12%無法觸及乳腺腫塊，10%的病例X線乳腺鉬靶攝片陰性。通過對病變乳管的檢查，可以發(fā)現(xiàn)癌前期病變和早期乳腺癌。23編輯ppt常見乳房疾病乳腺發(fā)育不良青春期男性乳房發(fā)育多乳頭、多乳房畸形急性乳腺炎乳腺囊性增生癥（簡稱乳腺?。┤榉磕[瘤24編輯ppt急性乳腺炎產后哺乳的女性，尤其初產婦；發(fā)病多在產后2－4周內。病因乳汁淤積是發(fā)病的基本原因細菌入侵：1、直接侵入乳管，上行到腺小葉，擴散到實質，形成膿腫；2、直接由乳頭表面的破損、皸裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺葉或葉間脂肪、纖維組織，引起蜂窩織炎25編輯ppt急性乳腺炎致病菌大多為金黃色葡萄球菌，常常引起深部膿腫；少數(shù)為鏈球菌，往往引起彌漫性蜂窩織炎預防關鍵在于避免乳汁淤積，同時防止乳頭損傷，并保持其清潔一旦出現(xiàn)乳汁淤積，可借助于吸奶器，使乳汁排空，絕對避免通過擠壓乳房排除乳汁，防止感染擴散26編輯ppt急性乳腺炎臨床表現(xiàn)：與大多數(shù)感染性疾病相同局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，形成腫塊全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱（弛張熱）、淋巴結腫大、白細胞計數(shù)增高診斷：根據(jù)癥狀、體征可基本明確診斷，B超有助于判斷有無膿腫形成及膿腫的部位、大小，利于手術27編輯ppt急性乳腺炎治療：原則是去除病因（排空乳汁）、消除感染（抗感染治療）膿腫形成前，早期使用抗菌素，首選青霉素，其他包括第一代頭孢菌素、紅霉素，避免使用影響嬰兒的的抗菌素膿腫形成后，立即切開引流。一般部位可選擇放射狀切口，以避免手術損傷乳管而引起乳瘺深部或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口乳暈下膿腫則作沿乳暈邊緣的弧形切口如膿腔較大，可以對口引流28編輯ppt乳腺囊性增生癥臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：多在40歲左右的中年婦女，青年及絕經(jīng)后婦女少見乳痛：多為脹痛，發(fā)病初期多與月經(jīng)周期有關乳房腫塊1、單一腫塊狀；2、乳腺區(qū)段型結節(jié)腫塊3、腫塊分布彌漫型；4、腫塊變化與精神情緒的關系乳頭溢液：少部分病人出現(xiàn)，多為淡黃色或乳白色溢液29編輯ppt治療藥物治療：疏肝理氣；抗雌激素治療（他莫昔芬）心理治療：調節(jié)情緒，減輕壓力手術治療：手術目的：切除病變腺體，解除癥狀；明確診斷，排除惡性疾病。手術方法：腫物切除；有高危因素可作單純乳房切除30編輯ppt乳房腫瘤良性腫瘤纖維腺瘤：70%以上乳管內乳頭狀瘤：20%惡性腫瘤乳房肉瘤：2%乳腺癌：98%31編輯ppt乳腺纖維腺瘤是發(fā)生于乳腺小葉內纖維組織和腺上皮的良性腫瘤。是最常見的乳腺良性腫瘤，可發(fā)生于青春期后的任何年齡，但以18-25歲青年女性為多見，雌激素的刺激是發(fā)病主要原因腫塊往往是唯一的臨床表現(xiàn)，特點是：增長緩慢，質地硬但有彈性，光滑易推動，單側多發(fā)、雙側同時較常見，易復發(fā)B超有鑒別診斷意義32編輯ppt乳腺纖維腺瘤手術切除是唯一有效選擇，主要指征：腫瘤直徑≥3cm或腫瘤在短期內明顯增大者妊娠前檢查發(fā)現(xiàn)者（妊娠可使腫瘤明顯增大）發(fā)現(xiàn)乳腺腫物有較大思想壓力者33編輯ppt乳腺纖維腺瘤乳腺纖維腺瘤手術方式：傳統(tǒng)開放手術：手術簡單、不需專門設備、費用較低；創(chuàng)傷較大、有較大疤痕微創(chuàng)手術：創(chuàng)傷小、基本無疤痕；需專門設備、技術要求高、費用高34編輯ppt微創(chuàng)手術35編輯ppt乳腺導管內乳頭狀瘤是發(fā)生于乳腺導管內的良性腫瘤，發(fā)病在40-50歲生育過的女性主要表現(xiàn)為乳頭溢液，因在內衣上留下污漬而被發(fā)現(xiàn)，常為血性瘤體很小，多在乳暈區(qū)附近，少數(shù)較大者可觸及，大部分觸診不易發(fā)現(xiàn)，乳腺導管鏡可明確瘤體情況惡變可能性較大（6-8%），需手術治療36編輯ppt乳房肉瘤較少見分葉狀腫瘤，惡性度低多見于中老年女性乳房腫塊，較大，邊界清楚，活動度好治療：乳房單純切除37編輯ppt乳腺癌目前的觀點：乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病其受體內多種因素的影響治療應包括全身和局部兩部分局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果，但局部腫瘤控制率直接影響長期生存率。38編輯ppt流行病學中日韓等亞洲國家明顯低于歐洲和北美西方占女性第一位，我國大城市如北京、上海近年逐漸成為第一位，發(fā)病率約26/10萬，以年3-4%速度遞增我國和日本發(fā)病年齡曲線呈高峰，峰值是45-55歲，有年輕化趨勢男性乳腺癌占乳腺癌的1％左右39編輯ppt乳腺癌的致病因素遺傳因素：直系親屬乳腺癌史；BRCA1-2突變激素因素：月經(jīng)情況（初潮年齡<13歲，絕經(jīng)年齡>55歲）；初次足月生產年齡＞35歲；哺乳少于3個月；使用雌激素替代治療等生活方式及飲食習慣：肥胖；酗酒；長期高熱量飲食；作息時間無規(guī)律40編輯ppt病理目前多采用的病理分型

1、非浸潤性癌也叫原位癌(導管內癌、小葉原位癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉移很少，預后很好。2、早期浸潤性癌早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質浸潤，仍是早期

41編輯ppt病理3、浸潤性特殊癌：包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好

4、浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌等。此型分化低，預后差。是乳癌中最常見類型，占80%。5、其他罕見型：纖維腺瘤癌變、富脂質癌、乳頭樣瘤癌變42編輯ppt乳腺癌轉移途徑局部擴展：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織淋巴轉移：多個途徑血行轉移：早期可出現(xiàn)，預后較差：可經(jīng)淋巴途徑進入血液循環(huán)，最常見的轉移部位在肺、骨、肝43編輯ppt癥狀和體征腫塊是最常見的癥狀部位多見于外上象限,約1/3的乳癌發(fā)生于此大小以最大徑2-5cm居多多為一側內單發(fā)，偶見多發(fā)或雙側乳房同時發(fā)生原發(fā)癌大多為實性腫塊，較硬多為不規(guī)則球狀腫物，邊界不清，活動度較差44編輯ppt癥狀和體征癌腫侵犯皮膚的Cooper韌帶,可出現(xiàn)“酒窩征”皮膚淋巴管被侵犯而水腫,嚴重時呈“橘皮樣”改變乳頭表皮脫屑、糜爛乳頭回縮、固定乳頭溢液：多為漿液性、血性溢液同側腋窩淋巴結腫大晚期可出現(xiàn)遠處器官轉移的表現(xiàn)，好發(fā)部位為肺、骨、肝、腦45編輯ppt特殊類型的乳癌炎性乳癌：多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預后極差。乳頭濕疹樣癌：paget’s病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結痂，反復交替進行。局部有或無腫塊。預后好，惡性程度低、轉移少見。46編輯ppt診斷（TNM分期）T指原發(fā)灶T0原發(fā)癌未觸及Tis原位癌T1腫瘤最大徑≤2cmT2腫瘤最大徑>2cm，但≤5cmT3腫瘤最大徑>5cmT4腫瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮膚（T4b）、同時侵犯胸壁和皮膚（T4c）或炎性乳腺癌（T4d）47編輯ppt診斷（TNM分期）N區(qū)域淋巴結

N0無區(qū)域淋巴結轉移N1同側腋窩淋巴結轉移，但活動N2同側腋窩淋巴結轉移，互相融合，或與其它組織粘連N3同側內乳淋巴結轉移48編輯ppt診斷（TNM分期）M遠處轉移

M0未發(fā)現(xiàn)遠處轉移M1有遠處轉移（包括鎖骨上淋巴結轉移）49編輯ppt診斷（TNM分期）0期TisN0M0

I期T1N0M0

Ⅱa期T0N1M0；T1N1M0；T2N0M0

Ⅱb期T2N1M0；T3N0M0

Ⅲa期T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1、2M0

Ⅲb期T4，任何N，M0；任何T，N3M0

Ⅳ期任何T，任何N，M150編輯ppt治療治療方法包括：手術化學治療放射治療內分泌治療分子靶向治療免疫治療及中醫(yī)中藥治療等51編輯ppt治療當前國際上乳腺癌的治療原則：提倡根據(jù)不同病例的個體化治療（年齡、病理類型、受體情況）

1、早期乳腺癌：腫瘤切除+前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃+/-輔助放化療+/-內分泌治療

2、局部中晚期乳腺癌：改良根治術+輔助放化療+/-內分泌治療52編輯ppt治療3、局部中晚期乳腺癌：新輔助化療或新輔助內分泌治療+改良根治術4、炎性腫瘤：化療＋改良根治術＋術后輔助放化療+/-內分泌治療5、轉移性乳腺癌（晚期）：化療或內分泌治療為主，選擇合適手術53編輯ppt手術治療原則：原位癌：局部切除（保乳手術）或乳房單純切除+/-前哨淋巴結活檢早期：保乳手術+前哨淋巴結活檢進展期：改良根治術或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳+/-前哨淋巴結活檢晚期：保守性治療（放、化、內分泌治療后姑息手術）54編輯ppt手術治療乳腺癌根治術：1882年Halsted首次完成。他通過大量的臨床觀察和病理解剖學研究認為乳腺癌是一種局部疾病，若能將腫瘤及區(qū)域淋巴結完整切除，就可能治愈。即整塊切除腫瘤在內的全部乳腺，以及胸大肌、胸小肌和腋窩淋巴結55編輯ppt手術治療乳腺癌擴大根治術：至20世紀40年代，根治術合并切除鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結。擴大根治術與根治術相比，術后并發(fā)癥多，治療效果差，很快放棄使用56編輯ppt手術治療改良根治術：19世紀70年代成為歐洲和美洲的主流手術方式，縮小手術范圍，但并未降低治療效果術式包括：Ⅰ式（Auchincloss法）：保留胸大肌、胸小肌，適用于大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ期乳癌Ⅱ式（Patey法）：僅保留胸大肌，切除胸小肌，適用于需要廓清胸大小肌間淋巴結（Rotter淋巴結）的病例57編輯ppt乳腺癌改良根治切口的選擇目前多采用Stewart橫切口，較少采用縱切口58編輯ppt手術治療保乳手術：20世紀80年代Fisher首先提出乳腺癌是一種全身性疾病，區(qū)域淋巴結雖具有重要的生物學免疫作用，但不是癌細胞濾過的有效屏障，血流擴散更具有重要意義。在此理論基礎上開展保留乳房的乳腺癌切除術（簡稱保乳手術），主要針對I、II期乳腺癌，手術包括腫瘤局部切除加腋窩淋巴結清掃。遠期效果與根治術無差異。59編輯ppt保乳手術保乳手術病人選擇：

1、腫瘤單發(fā)

2、T＜4cm

3、距離乳暈＞2cm

4、乳房大小合適

5、年齡＜60歲

6、自愿保留乳房

7、具備相應技術條件（放療、快速切片）60編輯ppt保乳手術乳腺癌保乳綜合治療的絕對禁忌征

1.兩個或以上原發(fā)腫瘤分布于不同象限，或廣泛的惡性顯微鈣化

2.既往乳腺區(qū)域放療史，再次放療引起乳腺受量過高3.妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手術，生產后再行放療

61編輯ppt化學治療包括輔助化療和新輔助化療輔助化療：手術后進行，目的在于消滅全身的微小轉移癌灶，降低遠地轉移的發(fā)生，提高長期生存率，一般為6個療程美國國家乳腺腸道外科輔助治療研究計劃(NSABP)B-13研究發(fā)現(xiàn)在無腋窩淋巴結轉移、ER陰性的保乳患者，輔助化療組8年同側乳腺復發(fā)率僅為2.6%，而不加化療則達13.4%62編輯ppt化學治療新輔助化療：即手術前進行的輔助化療目的在于縮小腫瘤體積為保乳手術創(chuàng)造機會或改善晚期腫瘤手術條件，試驗腫瘤對化療的敏感性，消滅全身的微小轉移癌灶。國際上三項前瞻性隨機分組研究均顯示，新輔助化療可顯著提高保乳率但不提高長期生存率。一般術前2-4個療程63編輯ppt常用化療方案CMF（CTX，MTX，5-FU）FAC（5-FU，ADM，CTX）FEC（5-FU，Epi-ADM，CTX）CET（CTX，Epi-ADM，TXT）64編輯ppt分子靶向治療HER2（人類表皮生長因子受體2）HER2陽性狀態(tài)與乳腺腫瘤的預后差相關HER2是腫瘤復發(fā)和總生存期長短的獨立預后因子HER2是有別于腫瘤大小、淋巴結及激素受體外的重要預后因子65編輯ppt分子靶向治療赫賽汀（Herceptin）聯(lián)合化療顯著提高無病生存期及總的生存時間赫賽汀聯(lián)合化療組病人腫瘤復發(fā)風險降低52%

赫賽汀聯(lián)合化療組病人死亡風險降低33%

赫賽汀作為輔助治療耐受性良好充血性心衰在聯(lián)合治療組的發(fā)生率為4%

66編輯ppt分子靶向治療VEGF（血管內皮細胞生長因子）與乳腺癌的血管內皮生長有