第十二章人格障礙病人的護理〔NursingManagementforPatientswithPersonalityDisorders〕9/13/20231第一節(jié)概述人格〔Personality〕是由氣質(zhì)〔脾氣〕和性格兩個方面構(gòu)成的，具體表達在對人對事的態(tài)度、信仰、欲望、價值觀和行為方式等方面。人格障礙〔PersonalityDisorder〕是指人格的結(jié)構(gòu)和人格特征明顯偏離正常，病人形成了一貫的反映個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。9/13/20232人格障礙的特征1．對外來壓力不能適應(yīng)和應(yīng)變?nèi)烁裾系K病人不能正確地認識和處理生活中的壓力，他們常或是焦慮、緊張，或是恐懼、憂慮，或是固執(zhí)、強行。2．在工作和愛情方面無能由于人格障礙病人對人對事在觀念上的與眾不同，以及行為上的古怪孤僻，他們很難與其他人建立持久的真正感情，最終在愛情和工作等方面始終存在著很大的障礙。9/13/20233人格障礙的特征3．易與他人發(fā)生爭吵在不穩(wěn)定的人際交往中，人格障礙病人總有敵對和劇變的特征，他們?nèi)狈陀^地看待自己的能力，常惹人討厭，招人煩感。4．能在感情方面攫住他人人格障礙病人身上有一種奇特的能力，他們?yōu)榱四撤N目的，可以消除與別人的界線，在短時間內(nèi)與別人建立難以置信的感情關(guān)系。9/13/20234分類根據(jù)?中國精神疾病分類與診斷標準?第三版〔CCMD-3〕和?美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊?第4版(DSM-IV)，將人格障礙分為如下類型人格障礙分類表CCMD-3DSM-IV偏執(zhí)性人格障礙偏執(zhí)型人格障礙分裂樣人格障礙分裂樣人格障礙反社會性人格障礙分裂型人格障礙沖動性人格障礙(攻擊性人格障礙)反社會型人格障礙表演性(癔癥性)人格障礙邊緣型人格障礙強迫性人格障礙表演型人格障礙焦慮性人格障礙自戀型人格障礙依賴性人格障礙回避型人格障礙其他或待分類的人格障礙依賴型人格障礙強迫型人格障礙人格障礙，未注明9/13/20235流動病學(xué)特點人格障礙在人群中有較高的患病率，約2%～15%，與其他精神疾病伴發(fā)或共患的時機更高，約10%～20%。9/13/20236病因與發(fā)病機制〔一〕心理因素在兒童早期發(fā)育階段，如果遭受嚴重的挫折和創(chuàng)傷，定會對兒童的心理發(fā)育有嚴重的影響，從而導(dǎo)致成人人格障礙。1．缺乏應(yīng)有的愛兒童在愛、平安感、理解、尊重、成功等根本要求方面長期得不到滿足，不能像其他個體一樣擁有與社會相協(xié)調(diào)的身份，久而久之，在情感上變得冷漠并與他人保持較遠的距離，不能將自己的情感溶于他人的心境，逐漸導(dǎo)致性格偏差，形成人格障礙。2．教育方式不當父母親過分溺愛孩子，或父母及學(xué)校老師教育方法期望過高，易使孩子形成人格扭曲。9/13/20237病因與發(fā)病機制〔二〕家庭和社會因素能引起人格障礙的家庭和社會因素包括家庭成員關(guān)系緊張，家庭成員酗酒、脾氣暴躁，缺乏正常的教養(yǎng)，社會下層的失業(yè)，受偷盜、搶劫、賣淫、流氓活動、酗酒、吸毒以及不健康娛樂媒體節(jié)目的誤導(dǎo)及影響等。9/13/20238病因與發(fā)病機制〔三〕生物學(xué)因素1．遺傳因素經(jīng)研究說明，人格障礙的發(fā)生率與血緣關(guān)系有關(guān)，血緣關(guān)系越近發(fā)生率越高。2．腦病理分析對人格障礙者腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)，40%~50%病人腦電圖呈現(xiàn)類似兒童腦電圖波型的散在慢波活動形式，提示有大腦發(fā)育不成熟。9/13/20239治療原那么對人格障礙的病人的治療原那么是以心理治療和糾正行為為主，必要時配合藥物治療。9/13/202310治療措施心理療法幫助其認識人格上的缺陷，逐漸糾正不正常的行為模式。藥物療法藥物不能治療人格障礙本身，但能有效地控制病人的某些病癥，便于更好的進行心理治療。9/13/202311第二節(jié)常見人格障礙病人的護理明顯影響社會秩序及日常生活的人格障礙主要有偏執(zhí)性人格障礙、反社會性人格障礙和邊緣型人格障礙等。一、偏執(zhí)性人格障礙病人的護理二、反社會性人格障礙病人的護理三、邊緣型人格障礙病人的護理9/13/202312偏執(zhí)性人格障礙病人的護理

【病例】劉某，男，18歲，高中生。在家長的堅持下被送入醫(yī)院。劉某剛升入高中時，前半學(xué)期由于同學(xué)間互不認識，由老師指定他暫任班長。半學(xué)期后由于與同學(xué)關(guān)系不和，被撤換班長之職。于是，劉某就疑心是某同學(xué)在老師那里搞他的鬼，嫉妒他的才干，認為自己受到了排擠和壓制，對班長撤換一事耿耿于懷，認為同學(xué)與老師這樣對他不公平，指責(zé)他們，埋怨他們，隨后常與同學(xué)、老師為此發(fā)生沖突，曾經(jīng)狀告到校長那里，并要求恢復(fù)他的班長之職，否那么要上告。大家都耐心細致地勸他，他總是不等別人把話說完就急于申辯，始終把大家對他的好言相勸理解為是惡意、敵意。這樣無理取鬧，與同學(xué)、老師的關(guān)系日益惡化，到高中畢業(yè)時，仍無根本性的變化，他不能從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)加以改正。后來被家長送到醫(yī)院，經(jīng)診斷為偏執(zhí)性人格障礙。9/13/202313概念偏執(zhí)性人格障礙〔ParanoidPersonalityDisorder〕以極度的敏感和多疑為特點，男性多于女性。9/13/202314護理評估1．健康史個人成長史：①在成長過程中〔特別是幼年早期〕是否遭受過重大精神創(chuàng)傷；②在幼年成長時期的家庭是否有教養(yǎng)不合理。家庭遺傳史：家族是否有偏執(zhí)性人格障礙病人或其他精神障礙者。個人生活史：病人的生活和工作是否壓力過重。9/13/202315護理評估2．生理心理狀況偏執(zhí)疑心：病人談話的方式及口氣似乎很嚴謹，常流露出發(fā)泄和不滿，甚至憤怒，表現(xiàn)出不信任，疑心重重。運用防衛(wèi)機制：病人談話中運用防衛(wèi)機制，控制力很強，善于尋找別人的缺點和毛病，鉆牛角尖。偏執(zhí)行為：待人處事謹慎小心，行動鬼鬼祟祟。9/13/202316護理評估3．社會狀況家庭關(guān)系緊張：由于病人極度的敏感和猜疑，常疑心配偶有不忠誠問題，故造成家庭關(guān)系緊張。人際關(guān)系狀況：①人際關(guān)系不融洽，缺乏知心朋友；②自傲自大，過度自信，凌駕于他人之上，故常疏遠人群。9/13/202317護理診斷偏執(zhí)多疑與缺乏信任感有關(guān)社會功能障礙與不能正確地自我評價和缺乏人際溝通技巧有關(guān)9/13/202318護理目標1．護理診斷為“偏執(zhí)多疑〞的護理目標長期目標：①能實際評價生活情形;②增加與他人〔特別是家人或朋友〕互相信任。短期目標：①病人逐漸能接受護理人員及其他人員對他的接近和有利于身心健康的幫助;②陳述觀點逐漸在實際、現(xiàn)實的范圍內(nèi)。2．護理診斷為“社會功能障礙〞的護理目標長期目標：增加與他人相互作用，提高溝通技巧，并能與他人相處共事。短期目標：①病人能現(xiàn)實性地評價自我，說出影響社交活動的感覺;②能與其他適宜的人一起從事一些日常活動。9/13/202319護理措施護士的感覺與反響當接觸病人感到有一定距離，缺乏感情，并且在病人感到高于一切的時候，護士會心煩意亂。建立治療性信任關(guān)系建立滿意的病護關(guān)系是消除病人多疑的第一步。如果護士能以關(guān)心保護的方式把握住病人，那么在病人心目中護士便成為很重要的人物，通過與護士的交往，病人知道應(yīng)該去信任他人。指導(dǎo)病人以一種自己和他人都滿意的方式參與日?；顒?護士應(yīng)首先幫助病人找出并表達影響社交的因素和感受，然后再糾正受損的社交技術(shù)。9/13/202320護理評價9/13/202321反社會性人格障礙病人的護理【病例】李某，男，21歲，初中文化，未婚，無業(yè)，由公安機關(guān)送入醫(yī)院。病人對自己被強制入院感到非常的氣憤。護士通過了解他的生活經(jīng)歷得知其父親是某大學(xué)知名教授，母親是某公司業(yè)務(wù)骨干，兩人因都忙于事業(yè)，從小將其寄養(yǎng)在鄉(xiāng)下爺爺奶奶家中并在農(nóng)村讀完小學(xué)。李某從小受到溺愛，性格固執(zhí)、頑皮，喜歡惡作劇。上學(xué)后，經(jīng)常打架鬧事，欺負小同學(xué)，辱罵老師。小學(xué)四、五年級時和集鎮(zhèn)上的小流氓混在一起抽煙喝酒并一起小偷小摸，學(xué)習(xí)成績低下。小學(xué)畢業(yè)后回省城上初中，因和父母沒有感情，常和父母頂撞，屢次和父母爭吵后回爺爺奶奶家。初中一年級尚能堅持上課，初二時結(jié)交了一些無業(yè)游民，并屢次到一所小學(xué)附近敲詐勒索小學(xué)生。初中畢業(yè)后到某中專學(xué)習(xí)，經(jīng)常曠課，不參加考試，在學(xué)生宿舍里經(jīng)常欺負農(nóng)村來的同學(xué)。讀中專一年后自動退學(xué)。最近一年沉溺于網(wǎng)吧，屢次賴帳和網(wǎng)管老板發(fā)生沖突，打傷老板，被公安機關(guān)收容審查。病人臨床檢查未見明顯異常。自述從小任性，受爺爺奶奶溺愛。上學(xué)后貪玩，成績下降。否認與父母頂撞，說一生氣就控制不住自己，事情過去就懊悔了。9/13/202322概念反社會性人格障礙〔AntisocialPersonalityDisorder〕的主要特征是對抗社會或有犯罪行為，男性多于女性。9/13/202323護理評估1．健康史個人成長史：①在孩子生長開展過程中，是否在機體和精神方面缺乏關(guān)心；②家庭和社會因素對反社會性人格障礙病人影響很大。家族遺傳史：家庭成員是否有反社會性人格障礙或其他精神障礙。個人生活史：由于個性的形成是不成熟的，因而反社會性人格障礙者也體會不到成熟的樂趣，其生活的樂趣是低俗的。9/13/202324護理評估2．生理心理狀況軀體狀況：由于反社會性人格障礙者常不能很好地調(diào)節(jié)壓力，故此病人的心率常比正常人心率偏快。內(nèi)心憂慮：反社會行為可以被認為是極度的憂慮和長期的壓抑的防衛(wèi)行為。缺乏內(nèi)疚感：病人在犯罪后否認做錯了什么。感情淺?。悍瓷鐣匀烁裾系K者在感情方面是淺薄的，雙方往往由于感情的隔膜和缺乏交流而最終導(dǎo)致分手。犯罪行為：反社會性人格障礙者的行為是異常的、沖動的、違法的、不道德的。9/13/202325護理評估3．社會狀況學(xué)習(xí)工作無能：人際關(guān)系狀況：反社會性人格障礙者與別人的關(guān)系往往是由于反社會性人格障礙者的一些不盡人情和不負責(zé)的行為而終止。缺乏責(zé)任心：缺乏責(zé)任心，不能照顧家庭和孩子，婚姻關(guān)系不能維持長久。9/13/202326護理診斷1．有暴力行為的危險：對他人與不能控制沖動、充滿敵意和情感不成熟有關(guān)2．個人應(yīng)對無效與急迫滿足眼前的欲望或心愿、自私和操縱行為有關(guān)9/13/202327護理目標1．護理診斷為：“有暴力行為的危險：對他人〞的護理目標長期目標：①病人能主動防止刺激潛在的進攻的意識和行為;②病人的進攻意識有所轉(zhuǎn)變，行為也能讓人接受〔規(guī)定日期〕;③病人控制沖動的意識有所增強。短期目標：①病人能意識到兩種能觸發(fā)進攻行為的情景；②病人能用語言表達憤怒和受挫感，而不用進攻行為；③病人能主動調(diào)節(jié)自己的行為以減輕受挫及憤怒的情感〔規(guī)定日期〕。9/13/202328護理目標2．護理診斷為：“個人應(yīng)對無效〞的護理目標長期目標：①病人能遵紀守法；②病人能與他人或群體建立健康的往來。短期目標：①在護理人員的幫助下，病人能成認自己的操縱行為；②病人能用語言表達對操縱行為的認識；③病人能找出至少一種以上適當?shù)姆椒▉頋M足自己的需要，而不是采取操縱行為。9/13/202329護理措施1．護士的感覺與反響護士應(yīng)始終調(diào)整心態(tài)，盡管病人的行為是不可接受的，但護士應(yīng)使病人感到自己始終是在接受和護理他們。2．針對操縱的護理針對病人操縱行為的護理措施是建立明確、現(xiàn)實的限制，約束他們的異常行為。①建立現(xiàn)實可行的限制；②使病人意識到限制的必要性，清楚、溫和、堅決地告訴病人不限制的后果；③限制應(yīng)由全體工作人員共同建立，應(yīng)由全體工作人員始終一致地執(zhí)行。9/13/202330護理措施3．針對沖動的護理護理人員要幫助病人探究誘發(fā)沖動的因素，討論這些行為給自己及他人帶來的危害及痛苦，或用其他的方式代替沖動。4．針對進攻的護理護理人員首先應(yīng)與病人一起，找出誘發(fā)進攻的因素，即覺察壞的兆頭，鼓勵病人用語言表達感受，發(fā)泄受挫感，而非采用進攻行為。9/13/202331護理措施5．針對別離的護理護理人員應(yīng)幫助病人與他人建立互相信任的關(guān)系，認識到交流的意義，提高交流技能，從而增強自信心。糾正行為異常也可采用如下方法：①群體療法：靠群體的作用引導(dǎo)病人改正異常行為；②塑造典范：為病人創(chuàng)造學(xué)習(xí)的典范；③行為限制，用獎懲的方法糾正病人行為；④家庭治療：將家庭作為一個護理單位。9/13/202332護理評價9/13/202333邊緣型人格障礙病人的護理

【病例】王某，女，23歲，半夜揚言要自殺，被父母送到當?shù)氐囊凰癫≡骸＿^去2年里，由于嚴重的抑郁和空虛，一直在一家精神康復(fù)診所接受治療。據(jù)王某的治療專家張某稱，在住院前3個月，病人的病情加重。她極度抱怨治療對她的作用微乎其微，這與當初治療時她的說法截然不同，當初她說只有治療專家張某可以維系她的生命。隨著她對治療的抱怨，消極行為開始明顯增多。王某開始晚睡，不去上班。晚上大量飲酒并開始吸毒，同時和酒吧遇見的男士頻繁發(fā)生性關(guān)系。這段時間，她不再參加日常社交活動，拒絕和朋友的任何聯(lián)系。明顯敵視治療專家張某，抱怨治療無效并且對張某的態(tài)度很無禮。她一直睡眠缺乏而且經(jīng)常做惡夢，深夜惡夢醒來后，她開始給張某打，因張某在醫(yī)院沒有接通，王某揚言要自殺，因此被父母送來精神病院。9/13/202334她一進病房就很痛苦。護理人員的接近更加重了她的焦慮。她性格很孤僻，不與醫(yī)務(wù)人員及其他的病人接觸。醫(yī)務(wù)人員接近時，她變得很刻薄，總是對他們存有戒心和抵觸情緒。在病房住了幾天后，她的行為變化很快。她不斷挖苦醫(yī)務(wù)人員，尤其愛嘲弄夜班的護士，原因是夜班護士堅持讓她遵守醫(yī)院的規(guī)定在晚上11點之前睡覺。住院期間，病人顯得仍很焦慮不安，總是說生活沒意思，曾經(jīng)兩次違反病房紀律，還提出要更換照護她的護士。邊緣型人格障礙病人的護理

【病例】9/13/202335概念邊緣型人格障礙〔BorderlinePersonalityDisorder〕屬于情感脆弱類人格障礙，它以情感脆弱、依賴、性情不穩(wěn)定、人際關(guān)系緊張、承受壓力無能為特點，女性多于男性。9/13/202336護理評估1．健康史個人成長史：邊緣型人格障礙的形成與孩子早年時受家庭不合理的養(yǎng)育方式有關(guān)。家族遺傳史：家庭成員是否有邊緣型人格障礙或其他精神障礙。個人生活史：由于長期空虛無聊，邊緣型人格障礙病人的生活習(xí)慣是低俗的。9/13/202337護理評估2．生理心理狀況脆弱性格：性情依賴，不穩(wěn)定，易沖動，發(fā)狂似地企圖防止事實上的或想象中的被人拋棄。自我形象紊亂：長期在自我形象、職業(yè)選擇、交友、別人怎樣看待自己等方面不能確定，搞得心煩意亂。自我傷害行為：經(jīng)常出現(xiàn)自我傷害現(xiàn)象，威脅或做出要自殺的姿態(tài)，病人身上可發(fā)現(xiàn)處于不同恢復(fù)階段的傷疤。9/13/202338護理評估3．社會狀況人際關(guān)系狀況：人際關(guān)系緊張而不穩(wěn)定，常把敵意投向所依賴的人，把親戚、朋友搞的精疲力竭。工作婚姻無能：經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)濟問題及夫妻關(guān)系緊張。操縱行為：好貶低、操縱別人，撒謊或歪曲事實，常挑起別人之間的對立。9/13/202339護理診斷有暴力行為的危險：對自己與性情不穩(wěn)定、易沖動及自我認識扭曲有關(guān)焦慮與內(nèi)心空虛、自尊低下和過度緊張有關(guān)個人應(yīng)對無效與情緒不穩(wěn)定和防衛(wèi)機制應(yīng)用不當有關(guān)自我概念紊亂與缺乏自信有關(guān)9/13/202340護理目標1．護理診斷為：“有暴力行為的危險：對自己〞的護理目標長期目標：病人能消除任何自我傷害的想法，如果出現(xiàn)自殺想法時，能親自或委托他人去與護士聯(lián)系。短期目標：①住院期間保證病人的平安;②病人將自殺的想法說出來而非采取行動〔規(guī)定日期〕，并能用談話、寫信、體力活動等方式表達心中的感受。9/13/202341護理目標2．護理診斷為：“焦慮〞的護理目標長期目標：病人能用一種適宜的方式來發(fā)泄、減輕焦慮，病人覺得輕松的時候多于焦慮的時候。短期目標：①病人能描述使他輕松的感覺和使他焦慮的感覺，并能識別何時焦慮加重;②病人能找出減輕焦慮的方式，如鍛煉、跳舞、唱歌、談話等。9/13/202342護理目標3．護理診斷為：“個人應(yīng)對無效〞的護理目標長期目標：①病人能用正當?shù)姆绞浇鉀Q問題，既不傷害別人，也不傷害自己;②病人能說出兩個能與自己談話、給予幫助的人。短期目標：①病人能談?wù)撟约旱氖艽旄惺?②病人能說出兩種可接受的應(yīng)對技巧;③病人能以適宜的方式取代不正當?shù)男袨槿?yīng)付一種局面。9/13/202343護理目標4．護理診斷為“自我概念紊亂〞的護理目標長期目標：病人能正確評價自己，確認自己的價值，增強自信及自尊。短期目標：①確認引起低自尊的行為；②病人住院期間能肯定地表達自己的意見和優(yōu)點。9/13/202344護理措施1．護士的感覺與反響①個人反響：由于病人脆弱依賴，護士常覺得對病人負有重大責(zé)任，當病人有自殘行為時，護士能奮不顧身地把病人救出來，常由于沒能更好的照顧病人感到內(nèi)疚；②群體反響：由于病人善于操縱，常使工作人員在感情上彼此隔膜。因此，護士應(yīng)經(jīng)常評估自己的感覺和情緒，保持一致，不被操縱。9/13/202345護理措施2．建立病護治療關(guān)系與病人建立良好的治療關(guān)系，充分理解病人，并幫助病人找出影響人際關(guān)系的因素。3．確立限制保護病人及其他病人的平安，平安是第一重要的。當病人提出某種額外要求時，護士應(yīng)平靜地加以限制。4．針對操縱行為的護理當病人企圖操縱護理人員時，護士應(yīng)采用始終一致的管理方式和態(tài)度，堅持客觀事實，不被分裂。9/13/202346護理措施5．針對自殘行為的護理當病人有自殘行為發(fā)生時，護士應(yīng)積極搶救，但不要過分注意傷口情況，而應(yīng)注意導(dǎo)致自殘的想法和感覺。6．家庭宣教護士應(yīng)指導(dǎo)家庭成員處理好病人的焦慮，防止焦慮的升級，因為焦慮升級可導(dǎo)致沖動行為〔自殘或傷他人〕。9/13/202347護理評價9/13/202348【習(xí)題】每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最正確答案。1．護士在評估病人時，聽到病人說：“為什么不呢？每個人都在欺騙政府，國家的制度太多，沒有人能遵守這么多的規(guī)章制度。〞病人的話說明病人A.油腔滑調(diào)，很迷人B.感到懊悔C.缺乏內(nèi)疚感D.極度的疑心E.嘮嘮叨叨9/13/2023492．當護士聽到兩個實習(xí)護生說：“那個患者根本就不想死，她是假裝割腕，從而引起人們對她的關(guān)注。〞時，應(yīng)如何對兩個實習(xí)護生解釋？A.護理這樣的病人是很不容易的，不過用不了幾天她就出院了B.你們做好自己的工作就行了，不用理睬她C.任何試圖自我傷害的企圖都是嚴肅的，平安是最重要的D.你們永遠也不能成為合格的護士，快干活去E.割腕有時也是嚴重的，如果失血過多也會死人的9/13/2023503．病人總是嚴肅認真、固執(zhí)、猜疑，屬于以下哪種人格障礙？A.偏執(zhí)性人格障礙B.反社會性人格障礙C.邊緣型人格障礙D.沖動性人格障礙E.分裂樣人格障礙4．對反社會性人格障礙病人的優(yōu)先診斷為A.感覺改變—幻聽B.否認C.對