危重癥病人的病情觀察臨泉縣人民

病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋?zhuān)?dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。

——評(píng)判性思維不少病情突變－源于我們的疏忽

病情觀察

事例-1輸液管路埋在被子里，管路與小飛機(jī)脫節(jié)，造成血液和液體外滲。結(jié)果：

1、患者家屬不滿。

2、血液和液體流失要求賠償。

分析：1、不能正確評(píng)估潛在的風(fēng)險(xiǎn)。2、管路各個(gè)環(huán)節(jié)固定不牢靠。3、觀察以及細(xì)節(jié)管理不到位。

細(xì)節(jié)

事例-2使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)、多巴胺、硝普鈉液體外滲。結(jié)果：

1、患者外滲部位紅腫疼痛、靜脈炎。

2、外滲部位皮膚變黑。

3、靜脈高營(yíng)養(yǎng)外滲局部皮膚腫脹、蒼白。分析：缺乏用藥知識(shí)；護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)不夠，靜脈高營(yíng)養(yǎng)應(yīng)選擇深靜脈血管輸入；對(duì)外滲造成后果的嚴(yán)重性估計(jì)不足，忽視風(fēng)險(xiǎn)的存在；受知識(shí)、責(zé)任的限制，作為特殊用藥沒(méi)有進(jìn)行重點(diǎn)巡視。細(xì)節(jié)

事例-3患者躁動(dòng)手從約束帶脫出拔除深靜脈導(dǎo)管。結(jié)果：

1、造成大量出血。

2、靜脈通路破壞。分析：

1、對(duì)潛在危險(xiǎn)估計(jì)不足；

2、對(duì)患者躁動(dòng)警覺(jué)不夠，及時(shí)觀察不夠；3、責(zé)任心不夠。

追本溯源-可能存在的問(wèn)題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”從日常工作中梳理出……病情預(yù)見(jiàn)意識(shí)危重病特點(diǎn)之一:

病情變化急驟；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理很重要；上帝總是青睞有準(zhǔn)備的頭腦；凡事預(yù)則立，不預(yù)則費(fèi)；監(jiān)護(hù)的意義：把握病情變化

為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。提高護(hù)士的評(píng)判性思維護(hù)士應(yīng)主動(dòng)的思考，善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么”——即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。警惕以下患者---高危患者急診入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全觀察項(xiàng)目一般情況的觀察生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)CVP等等一般情況的觀察

1、發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)：2、面容與表情：面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。3、皮膚與粘膜：某些疾病的病情變化可通過(guò)皮膚黏膜反映出來(lái)。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷4、飲食與睡眠：5、排泄物的觀察：生命體征的觀察

生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。生命體征的觀察--體溫

正常范圍

正常人口腔舌下溫度為36.3℃—37.2℃；直腸溫度為37.5℃；腋下溫度為36.5攝氏度。根據(jù)發(fā)熱程度的高低，發(fā)熱可分為低熱、中度熱、高熱及超高熱。以口腔溫度為例，低熱不超過(guò)38攝氏度，中度熱在38攝氏度—39攝氏度之間，高熱在39攝氏度—40攝氏度，超高熱體溫達(dá)40攝氏度以上。生命體征的觀察--脈搏脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min

生命體征的觀察--呼吸

觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置。生命體征的觀察--血壓血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。

皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。生命體征的觀察--脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧生命體征的觀察--心電監(jiān)測(cè)

心電監(jiān)測(cè)的意義:及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性的心律失常；治療抗心律失常的效果；早期發(fā)現(xiàn)和處理電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的心律失常；評(píng)級(jí)疾病與治療對(duì)心電活動(dòng)的影響。主要的觀察指標(biāo):觀察并記錄心率和心律；觀察p波，P-R間期，Q-T間期；有無(wú)異常波形。常見(jiàn)的心律失常有哪幾種？快速型（期前收縮、撲動(dòng)、顫動(dòng)，預(yù)激綜合癥）；緩慢型（竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停泊、阻滯、）影響心電監(jiān)測(cè)的因素？如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性？中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過(guò)大血壓CVP意義處理原則下降升高有效血容量不足補(bǔ)充血容量升高升高外周阻力增大或循環(huán)負(fù)荷過(guò)重應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或利尿劑正常升高容量負(fù)荷過(guò)重或右心衰使用強(qiáng)心或利尿藥下降正常有效血容量不足或心排血量不足使用強(qiáng)心、升壓藥，小量輸血下降進(jìn)行性升高有心包填塞或嚴(yán)重心功能不全使用強(qiáng)心利尿藥，解除心包填塞CVP臨床意義神志的觀察神志表示大腦皮層機(jī)能狀態(tài)，反映疾病對(duì)大腦的影響程度，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分睜眼運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言反應(yīng)最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分遵囑動(dòng)作5分正確回答問(wèn)題刺激能定位4分自主睜眼回答錯(cuò)誤，混亂刺痛能躲避3分呼喚睜眼語(yǔ)言不清刺痛的肢體屈曲2分刺痛睜眼只能發(fā)音，不能構(gòu)成詞語(yǔ)刺痛的肢體過(guò)伸1分不能睜眼不能言語(yǔ)不能運(yùn)動(dòng)神志的觀察--瞳孔

正常瞳孔直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評(píng)分）1級(jí)清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級(jí)清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映危重癥病人理想的的鎮(zhèn)靜水平既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒.應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平,定時(shí),系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄,并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平.每日喚醒計(jì)劃每日早上7：00－7：30停藥記錄開(kāi)始清醒時(shí)間管道的護(hù)理一般遵循以下幾個(gè)原則：妥善固定原則防止感染原則保持通暢原則嚴(yán)密觀察原則嚴(yán)密記錄原則保持置管的功能原則藥物應(yīng)用的觀察

藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度，準(zhǔn)確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過(guò)程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，同時(shí)對(duì)病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細(xì)致觀察。病人心理狀態(tài)的觀察

病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語(yǔ)言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來(lái)推知病人的心理活