盲板抽堵安全作業(yè)證設(shè)備管線(xiàn)名稱(chēng)介質(zhì)溫度壓力盲板時(shí)間負(fù)責(zé)人材質(zhì)規(guī)格編號(hào)裝拆裝拆第作業(yè)證編號(hào):聯(lián)盲板位置圖:序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求。2需進(jìn)行登高作業(yè)的必須符合登高作業(yè)安全規(guī)定，并按要求辦理高處作業(yè)許可證。3作業(yè)人員熟知作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有害因素情況。4堵盲板后必須懸掛明顯標(biāo)志，數(shù)量較多時(shí)必須編號(hào)，并詳細(xì)記錄，抽盲板時(shí)按照誰(shuí)安裝誰(shuí)拆除的原則進(jìn)行。5根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)有害因素情況，作業(yè)人員佩帶A：過(guò)濾式呼吸器；B空氣式呼吸器。6夜間作業(yè)要有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈。7作業(yè)完成后，單位負(fù)責(zé)人必須按照記錄進(jìn)行檢查，確保作業(yè)無(wú)誤。8施工單位意見(jiàn):施工單位負(fù)責(zé)人:審批人:

設(shè)備檢修安全作業(yè)可證作業(yè)證編號(hào)： 聯(lián)檢修內(nèi)容檢修設(shè)備名稱(chēng)檢修地點(diǎn)檢修單位所屬單位作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分設(shè)備交出安全措施序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1確保檢修區(qū)域內(nèi)無(wú)有毒、有害、易燃?xì)怏w。2機(jī)器內(nèi)部無(wú)高壓、高溫、腐蝕介質(zhì)，管路加盲板。3維修轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備辦理斷電手續(xù)。4有高處作業(yè)時(shí)，需辦理《登高安全作業(yè)許可證》。5有動(dòng)火作業(yè)時(shí)，需辦理動(dòng)火手續(xù)。6有吊裝作業(yè)時(shí)，按規(guī)定辦理《吊裝安全作業(yè)許可證》。其他安全補(bǔ)充措施12檢修安全措施1按規(guī)定穿戴防護(hù)用品。2有臨時(shí)用電檢修時(shí)，辦理《臨時(shí)用電申請(qǐng)單》。3潤(rùn)滑油品放出時(shí)用器皿承接，泄漏外部應(yīng)立即清理。4在檢修過(guò)程中輕拆輕卸，嚴(yán)禁鐵器敲擊設(shè)備。5其它安全補(bǔ)充措施：6設(shè)備所在單位審查意見(jiàn)

檢修單位審查意見(jiàn)終審意見(jiàn)吊裝安全作業(yè)證作業(yè)地點(diǎn)及內(nèi)容：施工單位所屬單位吊裝工具名稱(chēng)吊裝重量作業(yè)人員：指揮（負(fù)責(zé)）人：作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分作業(yè)證第編號(hào):聯(lián)序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)前對(duì)吊裝作業(yè)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析。2吊裝作業(yè)前，對(duì)起重設(shè)備、鋼絲繩、鏈條、吊鉤等各種工具進(jìn)行檢查。3吊裝作業(yè)前，設(shè)立吊裝作業(yè)警示牌4相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備應(yīng)切斷電源，懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。5吊裝作業(yè)前，佩戴好安全帽、工作服等。6作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（），安全繩（）氣體防護(hù)設(shè)備（）7其他補(bǔ)充措施:危害識(shí)別:確認(rèn)人簽字:

施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)審批人：年月曰單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 安全部門(mén)意見(jiàn)審批人： 審批人：工驗(yàn)完 年月 日時(shí)分簽名：斷路安全作業(yè)證作業(yè)地點(diǎn)及內(nèi)容斷路地段草圖：斷路作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)前必須對(duì)作業(yè)周?chē)闆r進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)行危害分析。2作業(yè)前作業(yè)單位在確定的斷路區(qū)域用警戒繩進(jìn)行隔離，并懸掛“禁止機(jī)動(dòng)車(chē)輛通行”的標(biāo)志牌。3作業(yè)前保衛(wèi)部門(mén)派人到所有封閉路口擔(dān)任警戒任務(wù)，禁止行人、機(jī)動(dòng)車(chē)輛通行。4作業(yè)過(guò)程中安全部門(mén)、作業(yè)單位必須派人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。5根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)有害因素情況，作業(yè)人員和斷路現(xiàn)場(chǎng)其他人員佩帶A：過(guò)濾式呼吸器；B空氣式呼吸器。6夜間作業(yè)要有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈。7作業(yè)完成后，作業(yè)單位通知警戒人員撤離，拆除斷路設(shè)施，恢復(fù)通行。8作業(yè)證第編號(hào):聯(lián)

其他補(bǔ)充措施危害識(shí)別作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)設(shè)備動(dòng)力部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)保衛(wèi)部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)安全部門(mén)審批意見(jiàn)年月曰年月曰年月曰年月日工部 年月曰時(shí)分簽名：高處安全作業(yè)證作業(yè)證 第編號(hào)： 聯(lián)作業(yè)地點(diǎn)及內(nèi)容：施工單位所屬單位作業(yè)人：監(jiān)護(hù)人：作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符合工作要求。3作業(yè)人員佩帶安全帶。4作業(yè)人員攜帶有工具袋。5作業(yè)人員佩帶A：過(guò)濾式呼吸器；B空氣式呼吸器。6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施。8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定。

9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定板上。10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈。1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具。12其他補(bǔ)充措施：危害識(shí)別：確認(rèn)人簽字：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)審批人：年月曰單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)審批人： 審批人：高處作業(yè)完工 年月 日時(shí)分 簽名：驗(yàn)收臨時(shí)用電作業(yè)許可證作業(yè)證 第編號(hào)： 聯(lián)施工單位申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人電源接入點(diǎn)用電設(shè)備及功率作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序號(hào)作業(yè)必須條件確認(rèn)人簽字（如作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時(shí)作廢）1安裝臨時(shí)線(xiàn)的人員持有電工作業(yè)操作證。

2防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線(xiàn)路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求。3臨時(shí)用電的單相合混用線(xiàn)路采用五線(xiàn)制。4臨時(shí)用電線(xiàn)路架空高度在裝置區(qū)內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米。5臨時(shí)用電線(xiàn)路架空進(jìn)線(xiàn)不得采用裸線(xiàn)，不得在樹(shù)上或腳手架上架設(shè)。6暗管埋設(shè)及地下電纜線(xiàn)路設(shè)有走向及安全標(biāo)志，埋度不得小于0.7米。7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤(pán)、箱要有防雨設(shè)施。8行燈電壓不得超過(guò)36V，在特殊潮濕場(chǎng)所或金屬設(shè)備內(nèi)，不得超過(guò)12V。9臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具用一機(jī)一閘一保護(hù)。10用電設(shè)備、線(xiàn)路容量、負(fù)荷要求。補(bǔ)充安全措施簽名：安全員安全措施檢查設(shè)備動(dòng)力部門(mén)審查批準(zhǔn)安全部門(mén)意見(jiàn)作業(yè)地點(diǎn)負(fù)責(zé)人驗(yàn)票簽字送電人停電人注：1.臨時(shí)用電作業(yè)必須辦理臨時(shí)用電作業(yè)許可證，如在防爆區(qū)域作業(yè)還需辦理動(dòng)火許可證。破土安全作業(yè)證破土作業(yè)地點(diǎn)施工單位建設(shè)單位作業(yè)證第編號(hào):聯(lián)作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

動(dòng)土范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖）：序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。2電信電纜已確定，保護(hù)措施已落實(shí)。3地下供排水管線(xiàn)、工藝管線(xiàn)已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。4已按施工方案圖劃線(xiàn)施工。5作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線(xiàn)、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置。6已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。7道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門(mén)。8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A、梯子；B、修坡道。9備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀。10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A、普通燈；B、防爆燈。11作業(yè)人員必須佩帶防護(hù)器具。補(bǔ)充措施危害識(shí)別施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)會(huì)簽意見(jiàn)建設(shè)單位 領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年月日年月日年月日年月日工完 年月日時(shí)分簽名：高處作業(yè)許可證

編號(hào)施工單位所屬單位施工地占八、、作業(yè)內(nèi)容填寫(xiě)人作業(yè)人開(kāi)工時(shí)間年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴安全帶4作業(yè)人員攜帶有工具袋5作業(yè)人員佩戴：A.過(guò)濾式呼吸器；B.空氣式呼吸器B.空氣式呼吸器6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具12補(bǔ)充措施危害識(shí)另IJ施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年月日年月日年月日

完工驗(yàn)收年月日時(shí)分簽名：注：《作業(yè)證》一式二聯(lián)。審批后第一聯(lián)為簽發(fā)部門(mén)存根；第二聯(lián)交作業(yè)負(fù)責(zé)人保存。確認(rèn)須雙方簽字。破土作業(yè)許可證許可證編號(hào)施工單位建設(shè)單位施工地點(diǎn)電源接入點(diǎn)電壓作業(yè)內(nèi)容填寫(xiě)人開(kāi)工時(shí)間年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2電信電纜已確定，保護(hù)措施已落實(shí)3地下供排水管線(xiàn)、工藝管線(xiàn)已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)4已按施工方案圖劃線(xiàn)施工5作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線(xiàn)、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置6已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門(mén)8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道9備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.普通燈；B.防焊燈11作業(yè)人員必須佩戴防護(hù)器具12補(bǔ)充措施

危害識(shí)別施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)會(huì)簽單位意見(jiàn)建設(shè)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年月日年月日年月日年月完工驗(yàn)收年月日時(shí)分簽名：注：《作業(yè)證》一式三聯(lián)。審批后第一聯(lián)為建設(shè)單位存根；第二聯(lián)交施工單位保存；第三聯(lián)交現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員。確認(rèn)須雙方簽字。進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證

注：《作業(yè)證》一式四聯(lián)。審批后第一聯(lián)為簽發(fā)部門(mén)（安全部門(mén)）存根；第二聯(lián)交作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶；第三聯(lián)交項(xiàng)目單位現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人；第四聯(lián)交用作業(yè)點(diǎn)所在操作控制室或崗位存檔。確認(rèn)和驗(yàn)收須雙方簽字。臨時(shí)用電作業(yè)許可證對(duì)應(yīng)的用火作業(yè)票編號(hào):編號(hào)申請(qǐng)作業(yè)單位工程名稱(chēng)施工單位施工地占八、、用電設(shè)備及功率

電源接入點(diǎn)工作電壓臨時(shí)用電人電工證號(hào)臨時(shí)用電時(shí)間從 年月日時(shí)分至 年月日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1安裝臨時(shí)線(xiàn)路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線(xiàn)路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單相和混用線(xiàn)路采用五線(xiàn)制4臨時(shí)用電線(xiàn)路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時(shí)用電線(xiàn)路架空進(jìn)線(xiàn)不得采用裸線(xiàn)，不得在樹(shù)上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線(xiàn)路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電配電盤(pán)、箱應(yīng)有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線(xiàn)路容量、負(fù)荷符合要求10行燈電壓不應(yīng)超過(guò)36v,在特別潮濕的場(chǎng)所或塔、釜、槽、罐等金屬設(shè)備行燈裝設(shè)的臨時(shí)照明行燈電壓不應(yīng)超過(guò)12V11其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別臨時(shí)用電單位意見(jiàn)（簽名）年月曰供電主管部門(mén)意見(jiàn)（簽名）年月曰供電執(zhí)行單位意見(jiàn)（簽名）年月曰送電開(kāi)始簽名：電工證號(hào)年月日時(shí)分完工驗(yàn)收年月日時(shí)分簽名：注：《作業(yè)證》一式三聯(lián)。審批后第一聯(lián)為簽發(fā)部門(mén)存根；第二聯(lián)交供電執(zhí)行部門(mén)保存；第三聯(lián)交臨時(shí)用電執(zhí)行人。確認(rèn)和驗(yàn)收須雙方負(fù)責(zé)人簽字。

用火作業(yè)許可證（級(jí)）記錄編號(hào)申請(qǐng)申請(qǐng)單位 申人請(qǐng)用火裝置、設(shè)施部位及內(nèi)容用火人特殊工種類(lèi)別及編號(hào)監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測(cè)時(shí)間采樣占八、、分析結(jié)果分析人采樣檢測(cè)時(shí)間采樣占八、、分析結(jié)果分析人采樣檢測(cè)時(shí)間采樣占八、、分析結(jié)果分析人采樣檢測(cè)時(shí)間采樣占八、、分析結(jié)果分析人用火時(shí)間年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序號(hào)用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開(kāi)與用火設(shè)備相連接的所有管線(xiàn)，加盲板（）塊3用火點(diǎn)周?chē)ㄗ钚“霃?5米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。4罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施

6清除用火點(diǎn)周?chē)兹嘉?、可燃?電焊回路線(xiàn)應(yīng)接在焊件上，電線(xiàn)不得穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接8乙快氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米9現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺(tái)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施危害識(shí)別：申請(qǐng)用火基層單位意見(jiàn)年月日生產(chǎn)、消防等相關(guān)單位意見(jiàn)年月日安全監(jiān)督管理部門(mén)意見(jiàn)年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年月日完工驗(yàn)收年月日時(shí)分 簽名注：《作業(yè)證》一式四聯(lián)。審批后第一聯(lián)為簽發(fā)部門(mén)（安全部門(mén)）存根；第二聯(lián)交現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人隨身攜帶；第三聯(lián)交項(xiàng)目單位現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人；第四聯(lián)交用火點(diǎn)所在操作控制室存檔。確認(rèn)和驗(yàn)收須雙方簽字。動(dòng)火安全作業(yè)證（★存在缺項(xiàng)不予以審批★）動(dòng)火級(jí) 動(dòng)火證 第別： 特種/一級(jí)/二級(jí)編號(hào)： 聯(lián)動(dòng)火裝置、設(shè)備部位及內(nèi)容：設(shè)備位置設(shè)備名稱(chēng)動(dòng)火內(nèi)容工作性質(zhì)（焊接/切割/其他）動(dòng)火執(zhí)行人：（本人簽字）動(dòng)火監(jiān)護(hù)人：（本人簽字）采樣檢測(cè)時(shí)間（動(dòng)火前不超過(guò)30min）采樣點(diǎn)分析結(jié)果分析人（本人簽字）動(dòng)火時(shí)年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

序號(hào)動(dòng)火主要安全措施確認(rèn)人簽字1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動(dòng)火條件。不需的填/；需要的簽字2斷開(kāi)與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線(xiàn)，加盲板（）塊。{（）內(nèi)根據(jù)需要填寫(xiě)具體數(shù)目，不需要的填寫(xiě)/}不需的填/；需要的簽字3動(dòng)火點(diǎn)周?chē)ㄗ钚“霃?5m）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。不需的填/；需要的簽字4作業(yè)人員的安全防護(hù)用品配備齊全且有效。不需的填/；需要的簽字5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺的措施，大于5級(jí)風(fēng)時(shí)禁止動(dòng)火。不需的填/；需要的簽字6清除動(dòng)火點(diǎn)周?chē)兹嘉铩２恍璧奶?；需要的簽字7電焊回路線(xiàn)應(yīng)接在焊件上，把線(xiàn)不得穿過(guò)下水井或其他設(shè)備搭線(xiàn)。不需的填/；需要的簽字8乙快氣瓶及氧氣瓶與火源的距離不得少于101^兩瓶的距離不得少于5m。乙快瓶使用時(shí)禁止臥倒。不需的填/；需要的簽字9現(xiàn)場(chǎng)配備消防水帶（）根，滅火器（）臺(tái)，水桶（）只，石棉布（）塊。{（）內(nèi)根據(jù)需要填寫(xiě)具體數(shù)目，不需要的填寫(xiě)/}不需的填/；需要的簽字10其他安全措施不需的填/；需要的簽字間:（特種/一級(jí)有效期不超過(guò)8h,二級(jí)有效期不超過(guò)72h）危害識(shí)別：（作業(yè)所在單位進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析）確認(rèn)人簽字:（作業(yè)所在單位進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析）確認(rèn)人簽字:動(dòng)火作業(yè)單位意見(jiàn)作業(yè)所在單位意見(jiàn) 安全部門(mén)審批意見(jiàn) 公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)同意！同意！同意?。▋H特種動(dòng)火作業(yè)時(shí)，交公司領(lǐng)導(dǎo)審批）審批人：審批人：審批人：審批人：

年月日年月日年月日年月日動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票簽字：（本人簽字）動(dòng)火完工驗(yàn)收年月日時(shí)分簽名:進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證作業(yè)證 第編號(hào)： 聯(lián)受限空間名稱(chēng)及作業(yè)內(nèi)容：原有介質(zhì)主要危險(xiǎn)因素作業(yè)執(zhí)行人：作業(yè)監(jiān)護(hù)人：采樣分析數(shù)據(jù)分析項(xiàng)目氧含量可燃?xì)夥治鋈朔治鼋Y(jié)果采樣時(shí)間作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人1作業(yè)前對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析。2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門(mén)、管線(xiàn)加盲板隔離，列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人。3設(shè)備經(jīng)過(guò)置換、吹掃、蒸煮。4設(shè)備打開(kāi)通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩帶空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧的方法補(bǔ)充氧。5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具。7檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物。8盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量。

9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、安全繩（）、氣體防護(hù)設(shè)備（ ）。11其他補(bǔ)充措施危害識(shí)別：確認(rèn)人簽字：施工作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)作業(yè)所在單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)安全部門(mén)審批意見(jiàn)公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年月日年月日年月日年月日作業(yè)完工驗(yàn)完 年月日時(shí)分 簽名：破土安全作業(yè)證作業(yè)證 第編號(hào)： 聯(lián)破土作業(yè)地點(diǎn)施工單位建設(shè)單位作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分動(dòng)土范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖）：序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。2電信電纜已確定，保護(hù)措施已落實(shí)。3地下供排水管線(xiàn)、工藝管線(xiàn)已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。

4已按施工方案圖劃線(xiàn)施工。5作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線(xiàn)、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置。6已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。7道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門(mén)。8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A、梯子；B、修坡道。9備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀。10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A、普通燈；B、防爆燈。11作業(yè)人員必須佩帶防護(hù)器具。補(bǔ)充安全措施危害識(shí)別施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)施工作業(yè)所在單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)會(huì)簽意見(jiàn)公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年月日年月日年月日年月日工完 年月日時(shí)分簽名：臨時(shí)用電作業(yè)許可證施工單位申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人電源接入點(diǎn)用電設(shè)備及功率作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序作業(yè)必須條件確認(rèn)人簽字號(hào)（如作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時(shí)作作業(yè)證第編號(hào):聯(lián)

廢）1安裝臨時(shí)線(xiàn)的人員持有電工作業(yè)操作證。2防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線(xiàn)路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求。3臨時(shí)用電的單相合混用線(xiàn)路采用五線(xiàn)制。4臨時(shí)用電線(xiàn)路架空高度在裝置區(qū)內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米。5臨時(shí)用電線(xiàn)路架空進(jìn)線(xiàn)不得采用裸線(xiàn)，不得在樹(shù)上或腳手架上架設(shè)。6暗管埋設(shè)及地下電纜線(xiàn)路設(shè)有走向及安全標(biāo)志，埋度不得小于0.7米。7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤(pán)、箱要有防雨設(shè)施。8行燈電壓不得超過(guò)36V，在特殊潮濕場(chǎng)所或金屬設(shè)備內(nèi)，不得超過(guò)12V。9臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具用一機(jī)一閘一保護(hù)。10用電設(shè)備、線(xiàn)路容量、負(fù)荷要求。補(bǔ)充安全措施簽名：安全員安全措施檢查設(shè)備動(dòng)力部門(mén)審查批準(zhǔn)安全部門(mén)意見(jiàn)作業(yè)地點(diǎn)負(fù)責(zé)人驗(yàn)票簽字送電人停電人注：1.臨時(shí)用電作業(yè)必須辦理臨時(shí)用電作業(yè)許可證，如在防爆區(qū)域作業(yè)還需辦理動(dòng)火許可證。高處安全作業(yè)證作業(yè)證 第編號(hào)： 聯(lián)作業(yè)地點(diǎn)及內(nèi)容：

施工單位所屬單位作業(yè)人：監(jiān)護(hù)人：作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符合工作要求。3作業(yè)人員佩帶安全帶。4作業(yè)人員攜帶有工具袋。5作業(yè)人員佩帶A：過(guò)濾式呼吸器；B空氣式呼吸器。6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施。8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定。9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定板上。10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈。1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具。12其他補(bǔ)充措施：危害識(shí)別：確認(rèn)人簽字：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)審批人：年月日作業(yè)所在單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)審批人：年月日安全部門(mén)審批意見(jiàn)審批人：年月日作業(yè)完作業(yè); 年月 日時(shí)分 簽名：工驗(yàn)收

斷路安全作業(yè)證作業(yè)證 第編號(hào)： 聯(lián)作業(yè)地點(diǎn)及內(nèi)容斷路地段草圖：斷路作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)前必須對(duì)作業(yè)周?chē)闆r進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)行危害分析。2作業(yè)前作業(yè)單位在確定的斷路區(qū)域用警戒繩進(jìn)行隔離，并懸掛“禁止機(jī)動(dòng)車(chē)輛通行”的標(biāo)志牌。3作業(yè)前保衛(wèi)部門(mén)派人到所有封閉路口擔(dān)任警戒任務(wù)，禁止行人、機(jī)動(dòng)車(chē)輛通行。4作業(yè)過(guò)程中安全部門(mén)、作業(yè)單位必須派人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。5根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)有害因素情況，作業(yè)人員和斷路現(xiàn)場(chǎng)其他人員佩帶A：過(guò)濾式呼吸器；B空氣式呼吸器。6夜間作業(yè)要有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈。7作業(yè)完成后，作業(yè)單位通知警戒人員撤離，拆除斷路設(shè)施，恢復(fù)通行。8其他補(bǔ)充措施危害識(shí)別作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)設(shè)備動(dòng)力部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)保衛(wèi)部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)安全部門(mén)審批意見(jiàn)

斷路完工驗(yàn)收年月日時(shí)分簽名：年月日年月日年月日年月日吊裝安全作業(yè)證第聯(lián)作業(yè)證編號(hào)：作業(yè)地點(diǎn)及內(nèi)容：施工單位所屬單位吊裝工具名稱(chēng)吊裝重量作業(yè)人員：指揮（負(fù)責(zé)）人：作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分至 年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)前對(duì)吊