甲狀腺內(nèi)分泌甲狀腺是人體最大內(nèi)分泌腺，甲狀腺激素（TH）由濾泡上皮細胞合成，在甲狀腺球蛋白上形成的甲狀腺激素在濾泡腔內(nèi)以膠狀質(zhì)的形式儲存。甲狀腺是唯一將激素儲存在細胞外的內(nèi)分泌腺，如此豐富的激素儲備量可保證機體長時間（50-120天）的代謝需求。一、甲狀腺激素的合成與分泌由甲狀腺濾泡合成分泌到血循環(huán)中的化合物有三種形式：甲狀腺素、四碘甲腺原氨酸（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）、逆-三碘甲腺原氨酸（rT3），T3的生物活性約為T4的5倍，引起生物效應所需的潛伏期短。合成過程：（1）濾泡聚碘：濾泡上皮細胞能通過主動轉(zhuǎn)運機制選擇性攝取和聚集碘，即碘捕獲。甲狀腺具有極強的聚碘能力，碘轉(zhuǎn)運分兩步：現(xiàn)在細胞底部逆碘的電-化學梯度將碘濃集于細胞內(nèi)，再順碘的電-化學梯度經(jīng)細胞頂部進入濾泡腔。位于濾泡上皮細胞底部的鈉-碘同向轉(zhuǎn)運體，借助鈉泵活動所提供的鈉離子內(nèi)向濃度勢能，以1碘離子：2鈉離子的同向轉(zhuǎn)運實現(xiàn)碘離子的繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運。

（2）酪氨酸碘化：酪氨酸碘化是活化碘取代酪氨酸殘基苯環(huán)上的氫。甲狀腺過氧化物酶（TPO）催化碘離子形成活化碘，活化碘迅即攻擊甲狀腺球蛋白（TG）中的酪氨酸殘基，生成一碘酪氨酸（MIT）殘基和二碘酪氨酸（DIT）殘基，完成碘化過程。

放射性碘注入體內(nèi)幾分鐘后，在濾泡上皮細胞微絨毛與濾泡腔交界處就可發(fā)現(xiàn)多種被碘化的甲狀腺球蛋白（TG）。（3）碘化酪氨酸縮合：碘化酪氨酸的縮合或偶聯(lián)是在甲狀腺過氧化物酶（TPO）的催化下，同一TG分子內(nèi)的MIT和DIT分別雙雙縮合成T4和T3。

TG是合成TH的載體，甲狀腺中90%-95%的碘都用于TG上酪氨酸殘基的碘化，TPO缺乏、H2O2生成障礙，TG異常等均能影響TH的合成。

（3）激素的分泌TH的分泌受促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)，在TSH的作用下，甲狀腺濾泡細胞頂部一側(cè)微絨毛伸出偽足，以吞飲的方式將含有多種碘化酪氨酸的TG膠質(zhì)小滴移入濾泡細胞內(nèi)，并形成膠質(zhì)小泡。膠質(zhì)小泡隨即與溶酶體融合成吞噬泡，在蛋白水解酶作用下，水解TG的肽鍵，釋出游離的T4、T3、MIT、DIT。甲狀腺分泌的TH中90%以上是T4形式。二、甲狀腺激素的運輸和降解

1、運輸體內(nèi)1/2-2/3的TH存在于甲狀腺外，并主要以結(jié)合形式存在于循環(huán)血液中。呈游離形式運輸?shù)腡4約占0.03%，T3占0.3%，結(jié)合形式的TH為儲運形式，只有游離的TH才有生物活性。血漿中與TH結(jié)合的蛋白質(zhì)主要有甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）,甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）和白蛋白。TBG在肝內(nèi)合成，雌激素能促進其合成。血液循環(huán)中，形成T4儲備庫，移除甲狀腺一周后，血液中T4濃度也只降低50%，可在結(jié)合與游離狀態(tài)激素之間起緩沖作用；TH與血漿蛋白結(jié)合，防止TH被腎小球濾過，避免從尿中過快丟失。

2、降解T4半衰期6-7天，T3不足1天。TH主要在肝、腎、骨骼肌等部位降解，T4脫碘轉(zhuǎn)化的產(chǎn)物取決于機體狀態(tài)，當生理活動需要更多的TH，如機體處于寒冷狀態(tài)下，T4轉(zhuǎn)化為T3多于rT3，當應急、妊娠、饑餓、代謝紊亂、肝疾病、腎功衰時，T4轉(zhuǎn)化rT3比例增加。T3可經(jīng)過膽汁排泄，也可隨尿液排除。（三）甲狀腺激素的作用甲狀腺激素幾乎作用于機體所有組織，是維持機體功能活動的基礎性激素，作用影響廣泛。1、促進生長發(fā)育

TH是胎兒和新生兒腦發(fā)育的關(guān)鍵激素，在胚胎期，TH促進神經(jīng)元增殖、分化、突起和突觸形成，促進膠質(zhì)細胞生長和髓鞘形成，誘導神經(jīng)生長因子和某些酶的合成，促進神經(jīng)元骨架的發(fā)育。2、調(diào)節(jié)新陳代謝（1）增強能量代謝早年研究發(fā)現(xiàn)，基礎代謝率在甲減時顯著降低，在甲亢時可提高60-80%，TH對不同組織代謝率效應的差別與TH受體分布量有關(guān)，成年人腦、脾、睪丸等組織線粒體缺乏TH-R。給予1mgT4可使機體產(chǎn)熱增加4200KJ，BMR提高28%。皮下注射1mgT3，在一天內(nèi)可使粘液性水腫（甲減）患者BMR從-20%升至10%。

TH的產(chǎn)熱效應：TH使線粒體增大和數(shù)量增加，加速線粒體呼吸過程，氧化磷酸化加強。T3還提高膜Na+，K+-ATP酶的濃度和活性，增加細胞能量消耗。TH增多時，還可同時增強同一代謝途徑中的合成酶與分解酶的活性，導致無益的能量消耗。TH對許多器官系統(tǒng)的作用常繼發(fā)于其產(chǎn)熱、耗氧效應。如。體溫升高轉(zhuǎn)而啟動體溫調(diào)節(jié)機制，使皮膚等外周血管舒張，增加皮膚血流量，加強體表散失熱量，維持正常體溫，同時又導致體循環(huán)系統(tǒng)外周阻力降低。（2）調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝生理水平的TH對蛋白質(zhì)、糖、脂肪的合成和分解代謝均有促進作用，大量的TH則對分解代謝促進作用更為明顯。TH能加速腸粘膜吸收葡萄糖，增加外周組織利用糖以及糖原的合成與分解，提高糖代謝速率。TH能刺激脂肪合成與分解，加速脂肪代謝速率。TH可無特異性的加強基礎蛋白質(zhì)的合成，表現(xiàn)為氮的正平衡。TH分泌過少時，蛋白質(zhì)合成障礙，組織間黏蛋白沉積，使水分子滯留皮下，引起粘液性水腫。（3）影響器官系統(tǒng)功能四、甲狀腺功能的調(diào)節(jié)（一）下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)在下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)中，下丘腦釋放的TRH通過垂體門脈系統(tǒng)刺激腺垂體分泌TSH，TSH刺激甲狀腺濾泡增生、甲狀腺激素合成與分泌，當血液中游離的T3和T4達到一定水平又產(chǎn)生負反饋效應，抑制TSH和TRH的分泌，形成TRH-TSH-TH分泌的反饋自動控制環(huán)路。

（二）甲狀腺功能的自身調(diào)節(jié)

甲狀腺能根據(jù)血碘水平，通過自身調(diào)節(jié)改變攝取碘與合成甲狀腺激素的能力。血碘開始增加時即可誘導碘的活化和甲狀腺激素的合成；但當血碘升高到一定水平（10mmol/L）后反而抑制碘的活化過程，使甲狀腺激素合成減少。這種過量碘抑制甲狀腺激素合成的效應成為碘阻滯效應，即過量碘抗甲狀腺效應。但當?shù)膺^量攝入持續(xù)一定時間后甲狀腺激素的合成反而又重新增加，發(fā)生“脫逸”現(xiàn)象，可避免過度抑制效應。

（三）甲狀腺功能的神經(jīng)與免疫調(diào)節(jié)

甲狀腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)的功能是促進甲狀腺激素的分泌，副交感神經(jīng)的作用尚不清楚。交感神經(jīng)-甲狀腺軸在內(nèi)、外環(huán)境急劇變化時可確保機體應急狀態(tài)下所需激素水平，副交感神經(jīng)-甲狀腺軸則在甲狀腺激素分泌過多時進行抗衡性調(diào)節(jié)。甲狀腺毒癥

甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。

甲狀腺毒癥的常見原因

一、甲狀腺功能亢進癥

二、非甲狀腺功能亢進類型

1、彌漫性毒性甲狀腺腫1、亞急性甲狀腺炎

2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫2、無癥狀型甲狀腺炎

3、甲狀腺自主高功能腺瘤3、橋本甲狀腺炎

4、碘致甲狀腺功能亢進癥4、產(chǎn)后甲狀腺炎

5、橋本甲亢5、外源甲狀腺激素替代

6、新生兒甲狀腺功能亢進癥6、異位甲狀腺激素產(chǎn)生

7、垂體TSH腺瘤

Graves?。ê喎QGD）是器官特異性自身免疫病之一。GD的主要特征是血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，成為TSH受體抗體（TRab），也稱為TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白。

TSH受體刺激性抗體（TSab）與TSH受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)甲狀腺激素分泌

TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBab）與TSH受體結(jié)合，占據(jù)TSH位置，使TSH無法與TSHR結(jié)合，產(chǎn)生抑制效應甲狀腺激素合成減少

TSH對TSHR的刺激收到下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負反饋調(diào)節(jié)，保持甲狀腺激素產(chǎn)生的平衡，但是TSab對TSHR的刺激沒有這種調(diào)節(jié)機制，導致甲狀腺激素過度產(chǎn)生。所以，TSab是甲亢的致病性抗體。Graves病的甲亢可以自發(fā)性發(fā)展為甲減，TSBab的產(chǎn)生占優(yōu)勢是原因之一。50-90%的患者也存在針對甲狀腺的其他自身抗體，如TPOab，Tgab。TRab臨床表現(xiàn)

好發(fā)于20-50歲的女性，主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫。眼征和脛前粘液性水腫。消化系統(tǒng)食欲亢進、腸蠕動亢進、稀便、排便次數(shù)增加、體重顯著下降心血管系統(tǒng)心悸氣短、心動過速、脈壓增大（甲亢心），心臟增大和心衰，以房顫等房性心律失常多見精神神經(jīng)統(tǒng)多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、手和眼瞼震顫生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌紊亂，月經(jīng)紊亂，男性陽痿，偶有乳腺增生內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH、尿17-羥、17-酮均增高，晚期降低造血系統(tǒng)循環(huán)血淋巴細胞和單核細胞數(shù)增多，白細胞總數(shù)和血小板計數(shù)減低肌肉骨骼系統(tǒng)主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓，少數(shù)為甲亢性疾病、重癥肌無力骨質(zhì)疏松-------尿鈣增加，尿磷增加，血鈣正常物質(zhì)代謝電解質(zhì)----血K+、血鎂降低血鈣正常尿K+、尿鈣、尿酸增加糖----血糖升高蛋白質(zhì)----分解加速，合成減少（負氮平衡）脂肪----分解增加血清膽固醇降低（膽固醇為皮質(zhì)激素合成原料）眼征單純性突眼、浸潤性突眼，異物感、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降特殊類型甲亢（1）甲狀腺危象

原因可能血循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。外科學：術(shù)前準備不充分誘因感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分患者癥狀高熱或過高熱、大汗、心動過速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重者可有心衰、休克、昏迷。臨床高度疑似本病癥及有危象前兆者應按甲亢危象處理。甲亢危象病死率20%以上?；濬T3、FT4、TT3、TT4均增高，TSH下降，白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)增加甲亢時T3、T4均增加，但其濃度與病情嚴重程度無平行關(guān)系。基礎代謝率與甲亢病情輕重成平行關(guān)系。治療針對病因治療、丙硫氧嘧啶、碘劑、普萘洛爾、氫化可的松、降溫、吸氧（2）甲狀腺毒癥心臟病

甲狀腺毒癥對心臟有三個作用：1、增強心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性；2、直接作用于心肌收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用；3、繼發(fā)于甲狀腺激素導致的外周血管擴張，阻力下降，心臟