肝炎指南解讀肝炎指南解讀肝炎指南解讀2021肝炎指南解讀2021「慢性乙型肝炎防治指南」亮點剖析〔附原文〕2021-10-2722:00本源：rain_軒字體大小-|+2021年中華醫(yī)學(xué)會感生病學(xué)分會年會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會年會方才在北京落下帷幕，此次大會宣布了一系列肝病診斷和治療指南，其中中國慢性乙型肝炎防治指南無疑備受矚目。大會主席侯金林教授介紹新版的指南在2021年指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過屢次談?wù)摳恼?，涵蓋了流行病、預(yù)防、診斷、治療的最新數(shù)據(jù)，納入了更多中國學(xué)者的研究成就，介紹更加明確。那么新指南的詳盡框架和新亮點終究有哪些呢？下面就為大家簡單介紹一下：流行病學(xué)更新了我國流行數(shù)據(jù)：2021年全國1-29歲人群乙型肝血清流行病學(xué)檢查結(jié)果顯示，1-4歲、5-14歲和15-29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%。預(yù)防明確介紹對HBsAg陽性母親的再生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早〔最幸好出生后12h〕注射乙型肝炎免疫球蛋白〔HBIG〕，劑量應(yīng)100IU，同時在不相同部位接種10g重組酵母乙型肝炎疫苗，1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。病原學(xué)補充了肝細(xì)胞膜上的鈉離子-?；悄懰?共同轉(zhuǎn)運蛋白(NTCP)是HBV感染所需的細(xì)胞受體這一重要研究成就。自然史及發(fā)病體系完滿乙肝自然史認(rèn)識：HBsAg消失后，少許患者肝臟中仍可檢測出cccDNA，盡管睜開為肝癌幾率低，但仍可能發(fā)生。其他，對慢乙肝睜開為肝硬化及肝細(xì)胞癌的發(fā)生率及危險峻素的描述也更加系統(tǒng)、詳盡。新指南還參加發(fā)病體系局部，從固有免疫和HBV特異性免疫兩方面簡要闡述了免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞損害及炎癥發(fā)生的主要體系，而炎癥屢次存在是慢性乙型肝炎患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。實驗室檢查血清學(xué)檢查方面重申了乙肝標(biāo)志物抗-HBc、HBsAg定量等對療效及預(yù)后的展望價值。生化檢查局部那么補充介紹了-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血清堿性磷酸酶、總膽汁酸、維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ引誘蛋白的特點及應(yīng)用。肝纖維化非侵襲性診斷新指南突出重申肝纖維化非侵襲性診斷，不但對瞬時彈性成像技術(shù)結(jié)果判讀進(jìn)行了更詳盡的描述，還新增APRI評分和FIB-4指數(shù)的介紹。影像學(xué)診斷較2021版指南而言，簡要列舉了超聲、CT和磁共振成像〔MRI〕等用于肝臟病變檢查的利害和特點。病理學(xué)診斷新版指南對慢乙肝的病理特點描述更詳盡，并首次介紹采用國際上常用的METAVIR73評分系統(tǒng)，進(jìn)行慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級和纖維化程度的分期，建議采用Laennec評分系統(tǒng)進(jìn)行肝硬化談?wù)摗ＥR床診斷慢性HBV攜帶者、HBeAg陽性、陰性慢乙肝、非活動HBsAg攜帶者等診斷根本同前，僅對隱蔽性慢性乙型肝炎的診斷進(jìn)行了補充：診斷主要經(jīng)過HBVDNA檢測，有時需采用多區(qū)段套式PCR輔以測序確認(rèn)，可能會存在必然程度的漏檢。新指南對乙肝肝硬化的診斷描述也更加系統(tǒng)詳盡，除按代償期及失代償期區(qū)分外，還描述了五期分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況，以改正確的展望肝硬化患者的疾病進(jìn)展，判斷死亡風(fēng)險。治療目注明確提出理想的終點〔停藥后HBsAg長遠(yuǎn)消失〕、滿意的終點〔停藥后長遠(yuǎn)病毒學(xué)應(yīng)答、HBeAg、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)變換〕、根本的終點〔抗病毒治療時期長遠(yuǎn)保持病毒學(xué)應(yīng)答〕。特別提出在治療過程中，對于局部適合的患者應(yīng)盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后連續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改進(jìn)?？共《局委煹倪m應(yīng)證抗病毒治療主要依照血清HBVDNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度決定。特別重申換態(tài)的評估比單次的檢測更加有臨床意義。HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平高升后，建議觀察3-6個月，如未發(fā)生自覺性HBeAg血清學(xué)變換，才建議考慮抗病毒治療。更新要點：治療前對于HBeAg陽性、ALT高升患者，先觀察3-6月再決定可否治療；連續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)，觀察年齡減小到大于30歲；連續(xù)HBV陽性的肝硬化患者，應(yīng)積極抗病毒治療。攪亂素治療長效攪亂素在HBeAg血清學(xué)變換，病毒控制，生化應(yīng)答方面優(yōu)于一般攪亂素。從經(jīng)濟學(xué)角度考慮，目前不介紹延長攪亂素治療療程。指南增加了PegIFN-與核苷和核苷酸類藥物〔NAs〕結(jié)合或序貫治療的研究進(jìn)展，提出使用NAs降低病毒載量后結(jié)合或序貫PegIFN-的方案，較NAs單藥在HBeAg血清學(xué)變換及HBsAg下降方面有必然的優(yōu)勢，但仍需從藥物經(jīng)濟學(xué)角度進(jìn)一步評估。其他，新指南還對攪亂素就治療前及治療過程中的療效展望因素，分別HBeAg陽性和陰性慢乙肝進(jìn)行了清楚闡述。對治療過程中考慮應(yīng)答不好的患者，建議停藥。NAs治療和監(jiān)測在五種核苷〔酸〕近似物的介紹中，將恩替卡韋、替諾福韋酯放在前兩位，并在明確作為一線藥物介紹為治療首選。新指南就五種藥物對HBeAg陽性和陰性慢乙肝的短期、長遠(yuǎn)療效分別以表格形式歸納，如數(shù)家珍。特別納入替諾福韋酯長達(dá)八年的研究結(jié)果，湊近100%的病毒學(xué)應(yīng)答和零耐藥使其成為當(dāng)之無愧的一線藥物，但長遠(yuǎn)用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生。新指南重申應(yīng)用NAs治療慢性乙型肝炎，首選高基因耐藥屏障的藥物；若是應(yīng)用低基因耐藥屏障的藥物，應(yīng)該進(jìn)行優(yōu)化治療或結(jié)合治療。2021版指南已提出NAs治療慢性乙型肝炎路線圖看法，但當(dāng)時缺乏前瞻性臨床研究考據(jù)，未明確介紹。新指南依照國內(nèi)外優(yōu)化治療的研究結(jié)果，重申治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并倡議依照HBVDNA監(jiān)測結(jié)果恩賜優(yōu)化治療。NAs不良反響的描述中，新指南更加詳盡認(rèn)真：腎功能不全〔主要見于阿德福韋酯治療〕、低磷性骨病〔主要見于阿德福韋酯、替諾福韋治療〕、肌炎〔主要見于替比夫定治療〕、橫紋肌溶解〔主要見于替比夫定〕、乳酸酸中毒等〔可見于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定〕。其他，新指南對NAs耐藥挽救治療方案以表格形式表現(xiàn)，簡潔清楚?？共《局委熃榻B建議及隨訪管理無論是HBeAg陽性還是陰性患者，均優(yōu)先介紹采用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN。對于已經(jīng)開始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：建議在抗病毒治療過程中依照「路線圖」看法指導(dǎo)用藥以提高療效并降低耐藥的發(fā)生。該指南介紹的NAs藥物治療時間大為延長，HBeAg陽性患者NAs治療總療程建議4年以上。HBeAg陰性患者除HBVDNA檢測不到外，還要求HBsAg消失，再堅固治療1年半〔經(jīng)過最少3次復(fù)查，每次間隔6個月〕仍保持不變時，可考慮停藥。2021版指南雖詳盡劑量和療程可依照患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整，但無詳盡介紹。而新指南明確了HBeAg陽性及陰性慢乙肝攪亂素治療早期應(yīng)答不好時的停藥指征。指南對肝硬化患者抗病毒指征表述更加簡潔：對于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需要長遠(yuǎn)抗病毒治療。對初治患者優(yōu)先介紹采用恩替卡韋、替諾福韋酯。IFN-有以致肝衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償期肝硬化患者，對于代償期肝硬化患者也應(yīng)慎用。在患者的隨訪管理方面，新指南以管理流程圖和表格的形式對患者及攜帶者管理進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)生供應(yīng)方便。特他人群抗病毒治療介紹建議新指南對特他人群的抗病毒介紹建議更加詳盡，特別是妊娠情況的辦理及少兒的抗病毒治療。1.對應(yīng)用化療和免疫控制劑治療的患者，新指南依照引起HBV再激活可能性大小，將免疫控制藥物分為高、中、低風(fēng)險三類，結(jié)合HBsAg、抗-HBc狀態(tài)進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療的介紹，不再介紹拉米夫定等高耐藥藥物，而直接建議采用強效低耐藥的ETV或TDF治療。合并HCV的治療原那么與2021版相同，對HCVRNA和HBVDNA均可檢出，而PegIFN治療下HBVDNA下降不理想時，建議加用ETV或TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物并加ETV或TDF治療。對于HBsAg陽性或HBVDNA陽性的急性、亞急性肝衰竭，新版指南建議盡早抗病毒治療。對于慢加急/亞急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要HBVDNA陽性就應(yīng)抗病毒治療，藥物選擇建議為ETV或TDF。對肝移植患者，2021版指南介紹為最好于肝移植術(shù)前1-3個月開始服用拉米夫定，而新指南介紹盡早使用控制HBV作用強且耐藥發(fā)生率低的核苷〔酸〕近似物治療，以獲得盡可能低的病毒載量，防范移植肝再感染。依照移植肝HBV再感染風(fēng)險確定術(shù)后可否結(jié)合使用HBIG。新指南對妊娠相關(guān)情況辦理的介紹更加詳盡，特別增加了妊娠中后期若是檢測HBVDNA載量大于2106IU/ml，可于妊娠第24-28周開始恩賜TDF、LDT或LAM治療，以減少母嬰流傳。建議于產(chǎn)后1-3個月停藥，停藥后可以母乳飼養(yǎng)。指南還提到了男性抗病毒治療患者的生育問題，應(yīng)用攪亂素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個月方可考慮生育；應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前還沒有憑據(jù)說明NAs治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。少兒的抗病毒治療：在充分知情贊成的基礎(chǔ)上，1歲以上少兒可考慮IFN-治療，2-11歲也可采用ETV治療，12-17歲可采用ETV或TDF治療，并參照美國FDA和WHO介紹建議給出介紹劑量。腎損害患者的介紹：對于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風(fēng)險的CHB患者，應(yīng)盡可能防范應(yīng)用ADV或TDF。對于存在腎損害風(fēng)險的CHB患者，介紹使用LDT或ETV治療。最后，新指南刪去了原有的抗炎、保肝、抗纖維化治療等局部，并提出一系列待解決的問題，為今后的研究指了然方向。2021新版指南介紹建議：預(yù)防介紹建議1：HBsAg陽性母親的再生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早〔最幸好出生后12h〕注射HBIG，劑量應(yīng)100IU，同時在不相同部位接種10g重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和3針乙型肝炎疫苗，可顯然提高阻斷母嬰流傳的收效〔A1〕；介紹建議2：對再生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的少兒應(yīng)進(jìn)行補種，劑量為10g重組酵母或20g重組CHO乙型肝炎疫苗〔A1〕；介紹建議3：再生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳〔B1〕；介紹建議4：對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量〔如60g〕和次數(shù)；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60g或3針20g重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60g重組酵母乙型肝炎疫苗〔A1〕。治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者介紹建議5：對初治患者優(yōu)先介紹采用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN〔A1〕。對于已經(jīng)開始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：建議在抗病毒治療過程中依照「路線圖」看法指導(dǎo)用藥以提高療效并降低耐藥的發(fā)生〔A1〕。介紹建議6：核苷〔酸〕類藥物：建議總療程最少4年，在到達(dá)HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)變換后，再堅固治療最少3年〔每隔6個月復(fù)查一次〕仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)〔B1〕。介紹建議7：一般攪亂素和聚乙二醇攪亂素：介紹療程為1年，但治療早期應(yīng)答可幫助展望療效。對于基因型A型和D型患者，假設(shè)經(jīng)過12周聚乙二醇攪亂素治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，建議停止治療〔陰性展望值97%-100%〕。對于基因型B型和C型患者，假設(shè)經(jīng)過12周聚乙二醇攪亂素治療，HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建議停止治療〔陰性展望值92%-98%〕。無論哪一種基因型，假設(shè)經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建議停止治療?！睟1〕。治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者介紹建議8：對初治患者優(yōu)先介紹采用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN〔A1〕。對于已經(jīng)開始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：建議在抗病毒治療過程中依照「路線圖」看法指導(dǎo)用藥以提高療效并降低耐藥的發(fā)生〔A1〕。介紹建議9：核苷〔酸〕近似物：建議治療到達(dá)HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再堅固治療1年半〔經(jīng)過最少3次復(fù)查，每次間隔6個月〕仍保持不變時，可考慮停藥〔B1〕。介紹建議10：攪亂素類：介紹療程1年，但治療早期應(yīng)答可幫助展望應(yīng)答。假設(shè)經(jīng)過12周聚乙二醇攪亂素治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降2Log，建議停止治療(陰性展望值97%-100%)B1〕。治療代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者介紹建議11：對初治患者優(yōu)先介紹采用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN〔A1〕。IFN有以致肝衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償期肝硬化患者，對于代償期肝硬化患者也應(yīng)慎用〔A1〕。特他人群抗病毒治療介紹建議介紹建議12：經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的一般IFN-(或PegIFN-(治療無應(yīng)答的患者，可以選用核苷〔酸〕類藥物再治療。在依從性優(yōu)異的情況下，對于使用耐藥基因屏障低的核苷〔酸〕類藥物治療后原發(fā)無應(yīng)答或應(yīng)答不好的患者，應(yīng)及時調(diào)整改療方案連續(xù)治療〔A1〕。介紹建議13：對于所有因其他疾病而接受化療、免疫控制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)老例篩查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，并評估接受免疫控制劑的風(fēng)險程度恩賜相應(yīng)的辦理，包括預(yù)防性抗病毒治療和臨床監(jiān)測〔A1〕。介紹建議14：對于HBV合并HIV感染者，假設(shè)CD4+T淋巴細(xì)胞500/l時，無論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應(yīng)開始ART，優(yōu)先采用TDF加LAM，或TDF加FTC〔A1〕。介紹建議15：HBsAg陽性或HBVDNA陽性的急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF〔A1〕。介紹建議16：HBVDNA陽性的HCC患者建議應(yīng)用NAs病毒治療，并優(yōu)先選擇恩替卡韋或替諾福韋治療〔A1〕。介紹建議17：對于移植前患者HBVDNA不可以測的HBV再感染低風(fēng)險患者，可在移植前予恩替卡韋或替諾福韋治療，術(shù)后無需使用HBIG〔B1〕。