外科的無菌原則第一章外科的無菌原則無菌手術是一系列針對微生物和感染途徑的預防措施。它是臨床醫(yī)學的基本操作標準，對外科尤其重要。無菌手術包括滅菌、消毒方法、操作規(guī)程和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺滅一切活的微生物；而消毒則是指殺滅病原微生物，并不要求殺滅所有微生物（如芽胞等）。臨床上既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關注其目的和效果。滅菌和消毒都必須殺滅所有病原微生物和其它有害微生物，達到無菌術的要求。用于滅菌的物理方法包括高溫、紫外線和電離輻射。高溫是醫(yī)院中最常見的應用。甲醛、環(huán)氧乙烷和戊二醛等化學物質也能殺死所有微生物。化學方法也被用來消毒一些特殊的手術器械、操作者的手和手臂、病人的皮膚和手術室的空氣。無菌術中的操作規(guī)則和管理制度是為了防止已經滅菌和消毒的物品，已行無菌準備的手術人員或手術區(qū)不再被污染所采取的措施，任何人都應嚴格遵守這些規(guī)定。第一節(jié)手術器械、物品和敷料的滅菌和消毒一、 高壓蒸汽法這種無菌法的應用最普遍，效果亦好，主要用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等，各類物品的滅菌所需時間不一。但易燃和易爆物品如碘仿、苯類等禁用高壓蒸汽滅菌法；銳利器械如刀剪等不宜用此法滅菌，以免變鈍。二、 煮沸法有專門的煮沸消毒器，也可以使用高壓鍋或普通不銹鋼鍋。適用于金屬儀器、玻璃制品、橡膠的滅菌。三、 藥液浸泡法銳利器械、內鏡等不適于熱力無菌的器械，可用化學藥液浸泡消毒。常用化學滅菌劑和消毒劑有下列幾種：1.2%中性戊二醛水溶液的浸泡時間為30分鐘。它通常用于刀片、剪刀、縫紉針和顯微鏡儀器的消毒。滅菌時間為10小時，藥液每周更換一次。2.10%甲醛溶液浸泡時間為20?30分鐘，適用于輸尿管導管等樹脂類，塑料類以及有機玻璃制品的消毒。在3.70%的酒精中浸泡30分鐘，用途與戊二醛溶液相同。主要用于浸泡消毒物品，保持消毒狀態(tài)。4.1：1000苯扎漠銨（新潔爾滅）溶液浸泡時間30分鐘，但效果不及戊二醛溶液。5.1：1000氯已定（洗必泰）溶液浸泡時間為30分鐘，抗菌作用較新潔爾滅強。四、甲醛蒸汽熏蒸法適用室內空氣消毒及不能浸泡且不耐高溫的器械和物品的消毒，如精密儀器、纖維內鏡，亦常用于消毒絲線、內鏡線纜、手術電凝器等，熏蒸1小時，而達消毒目的。（崔虎）1第二節(jié)手術室無菌措施一、 手術室管理制度進入手術室時，工作人員應嚴格遵守無菌原則，穿戴手術室準備的衣服、褲子、鞋子、口罩和帽子。原則上，患有呼吸道感染和化膿性病變的患者不能進入手術室。保持清潔安靜，禁止吸煙或大聲喧嘩，加強工作計劃性，減少出入手術室的次數。理想的設計是把手術室分為半限制區(qū)及限制區(qū)，手術及手術間為限制區(qū)。訪客應穿戴手術室準備的衣服、褲子、鞋子、口罩和帽子。每個手術室的訪客不超過3人。參觀期間嚴格遵守無菌規(guī)定，不得隨意走動。如果可能的話，試著在觀察室看閉路電視。手術間最好設有自動感應門，直通外界的窗子應關閉，手術中不得使用電風扇，避免灰塵飛揚，空調機風口不得直接對手術臺。每次作業(yè)結束后，每天工作結束后，徹底擦拭地面，清除污垢、雜物等，并對空氣進行消毒。下一次操作只能在紫外線輻射30分鐘后進行。每周徹底清潔一次。無菌手術間與有菌手術間相對固定，無條件固定者，應先施無菌手術，后施污染或感染手術。應注明HBsAg陽性患者的手術通知單，以便手術室做好隔離準備。操作結束后，將所有儀器浸泡在0.2%二氧化氯溶液中進行初步消毒，然后用高壓蒸汽消毒。如果可能，可以使用一次性無菌毛巾、床單和手術服。運行后集中焚燒。手術室地面嚴格噴灑0.1%次氯酸鈉水溶液消毒，30分鐘后擦拭干凈。二、 手術進行中的無菌原則操作人員穿戴無菌手術服和手套后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上。這些部分屬于細菌區(qū)；同樣，不要觸摸手術臺邊緣下方的布片。手術人員面向消毒的手術區(qū)，在手術過程中，同側手術人員如需調換位置時，一人應雙手放胸前，先退后一步，然后轉身，背對背地到另一位置。不要將手術器械和用品放在操作員身后。掉落在無菌毛巾或手術臺外的器械和物品，不得拾起重復使用。手術中如手套破損或接觸到有菌地方，應更換無菌手套，如前臂或肘部觸到有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。在操作過程中，如果無菌毛巾和布片已被浸泡，則應覆蓋干燥的無菌布片。作皮膚切口以及縫合皮膚前，需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器之前，應先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。三、外科人員的分工手術是集體工作，手術人員有明確的分工，各負其責，互相協作，默契配合，以安全順利地完成手術，手術人員分工如下：操作者（主刀）：手術的主要操作者，負責整個手術、手術方式的選擇和決策，并協調和指導整個手術組的醫(yī)生完成手術。操作員應站在最方便操作的位置（圖1-1）。2圖1-1操作員的位置（1）術者（主刀）（2）器械護士（3）第一助手（4）第二助手（5）巡回護士（6）麻醉師第一助手：站在主刀對面，配合主刀完成操作。術前負責體位、皮膚消毒、毛巾鋪設，術中協助暴露、結扎、止血。第二助手：站在第一助手旁側，協助術中拉鉤、吸引、剪線等操作。器械護士：負責手術器械的清點和擺放，手術過程中密切關注手術過程，及時默送手術器械、敷料、結扎線等，需要縫合時快速穿針穿線。巡回護士：負責準備和供應工作，協助醫(yī)生擺放體位，協助麻醉師完成靜脈輸液、輸血。打開手術包，準備手套，幫助手術人員穿好手術衣，隨時供應手術中需要添加的物品。術前術后協助器械護士清點、記錄與核對手術器械、敷料等。麻醉師：負責手術病人的麻醉和監(jiān)護，協助巡回護士輸液，確保手術順利進行，負責病人安全返回病房。（崔虎）第三節(jié)外科病人的準備一、手術病人的體位應根據具體操作選擇不同的體位，如仰臥位，適用于腹部、胃腸道和盆腔手術；側臥位，適用于胸部、腎臟和髖部手術；俯臥位，適合脊柱和后顱窩手術；取石位適合肛門和會陰手術（圖1-2）。病人體位擺放應由手術醫(yī)生、護士與麻醉師共同商定，總的原則如下：1.手術部位應得到充分暴露，并利于術者操作?；颊邞踩孢m。骨性突出物應內襯海綿墊。重要神經不應因壓迫或過度牽引而受損，如臂叢神經、腓總神經等。肢體固定時要避免影響動脈供血及靜脈回流。4.要有利于麻醉管理，呼吸道要通暢，呼吸運動不受限。5.手術中如需調節(jié)手術臺，要通知麻醉師，巡回護士統(tǒng)一行動。圖1-2常見的手術體位（1）仰臥位（2）左臥位（3）脊柱后路手術俯臥位（4）會陰手術取石位（5）乳房手術體位（6）腎臟手術的側臥位二、手術區(qū)皮膚消毒入手術室前應剃去手術野皮膚上之毛發(fā)，用肥皂及清水清潔皮膚，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。手術前，助手應在穿戴手術服和手套之前對手和手臂進行消毒。常用皮膚消毒液為2.5%碘酊和70%酒精，先涂擦碘酊，待碘酊干后，以70%酒精涂擦兩遍，將碘酊擦凈。也可用0.75%pvp-碘等絡合碘涂擦二遍。對于寶寶的面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可以使用刺激性較小的液體。常用的有0.1%新潔爾滅、0.05%洗必泰酒精溶液（在1000毫升70%酒精中加入0.5克洗必泰）和0.1%抑硫抑汞酊，可使用2~3次。涂擦時注意，應由手術區(qū)