基于jci理念的門(mén)診電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)踐

1jci已開(kāi)展國(guó)際專(zhuān)家組成，應(yīng)以“國(guó)際jci”為基礎(chǔ),我國(guó)現(xiàn)有門(mén)診電子病歷系統(tǒng)已具備的條件為基礎(chǔ)jci是jcaho個(gè)社區(qū)，由美國(guó)以外的醫(yī)療認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（jcaho）組成，由國(guó)際專(zhuān)家組成。目前，JCI已為全球40多個(gè)國(guó)家的公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)提供指導(dǎo)和評(píng)估。截止到2019年5月，13個(gè)國(guó)家(包括中國(guó))的89家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已通過(guò)國(guó)際JCI認(rèn)證門(mén)診電子病歷系統(tǒng)的架構(gòu)必須以標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。JCI醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)是全球公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表著高水平的醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理，盡管是國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但也考慮了特定國(guó)家的國(guó)情2辦公室紀(jì)事的電子記錄2.1檢健康信息集合門(mén)診電子病歷是以數(shù)字格式系統(tǒng)地?cái)?shù)字化存儲(chǔ)患者體檢健康信息的集合。門(mén)診電子病歷存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)信息豐富，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、病史、藥物和過(guò)敏、免疫狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、放射線圖像、生命體征、年齡和體重2.2醫(yī)院內(nèi)部對(duì)ce東南角區(qū)域易:網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)是國(guó)內(nèi)首個(gè)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，于2013年9月門(mén)診電子病歷系統(tǒng)使用范圍覆蓋全球各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)功能大同小異，系統(tǒng)種類(lèi)多種多樣，有些系統(tǒng)有成功實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，而有些系統(tǒng)沒(méi)能成功過(guò)渡。例如，2002年，位于加利福尼亞州洛杉磯的Cedars-Sinai醫(yī)療中心試圖實(shí)施新的電子病歷系統(tǒng)，但由于眾多因素，3400萬(wàn)美元的系統(tǒng)失敗了。醫(yī)生不滿意，因?yàn)樗幬?、?shí)驗(yàn)室和程序的新訂單輸入系統(tǒng)比手動(dòng)執(zhí)行訂單更耗時(shí)Cedars電子病歷實(shí)施失敗的原因不僅是技術(shù)設(shè)計(jì)和效率低下，還在于培訓(xùn)和實(shí)施不力。醫(yī)院實(shí)施該系統(tǒng)的前期測(cè)試很少，并沒(méi)有逐步進(jìn)入系統(tǒng)，而是立即實(shí)施。該組織各級(jí)工作人員也沒(méi)有完全支持，也沒(méi)有足夠的培訓(xùn)來(lái)確保工作人員隨時(shí)可以解決需求廣州婦女兒童醫(yī)療中心于2012年以9.94高分通過(guò)JCI認(rèn)證，并于2015年9月通過(guò)審核，成為中國(guó)大陸評(píng)級(jí)最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2014年5月30日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心成功推出“病人移動(dòng)服務(wù)和支付系統(tǒng)”，建立國(guó)內(nèi)第一家移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。廣州婦女兒童醫(yī)療中心利用互聯(lián)網(wǎng)連接，智能和經(jīng)驗(yàn)三大特點(diǎn)邵逸夫醫(yī)院是國(guó)內(nèi)第一家通過(guò)JCI認(rèn)證的醫(yī)院，且現(xiàn)已經(jīng)歷四次評(píng)審，并全部通過(guò)。與大多數(shù)醫(yī)院不同，邵逸夫醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)針對(duì)開(kāi)發(fā)架構(gòu)進(jìn)行了優(yōu)化，形成了標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷開(kāi)發(fā)應(yīng)用技術(shù)系統(tǒng)，為衛(wèi)生部開(kāi)展電子病歷發(fā)展提供了參考2.3電子煥考系統(tǒng)。根據(jù)需求將電子申太和醫(yī)院原有的門(mén)診系統(tǒng)采用B/S結(jié)構(gòu)，只能滿足處方、檢驗(yàn)和檢查等基本計(jì)費(fèi)功能。醫(yī)生每日門(mén)診手術(shù)需要寫(xiě)入病歷，注明藥品名稱(chēng)、檢查等項(xiàng)目，然后返回系統(tǒng)錄入電子申請(qǐng)表，門(mén)診計(jì)費(fèi)和寫(xiě)作反復(fù)操作，增添了大量工作量。對(duì)于患者的治療，門(mén)診病歷需要醫(yī)生手動(dòng)下達(dá)醫(yī)囑，導(dǎo)致門(mén)診病人的醫(yī)療記錄隨機(jī)。一些門(mén)診病人通過(guò)隱瞞自己的病歷來(lái)隱瞞病情。由于醫(yī)生無(wú)法及時(shí)查詢(xún)患者歷史病歷，因此無(wú)法一致地獲得多次就診的病史信息。其次，由于門(mén)診權(quán)限的劃分不明確，各部門(mén)的管理權(quán)限不能明確劃分，導(dǎo)致診斷和治療方案混亂，系統(tǒng)操作修改沒(méi)有留痕，醫(yī)療安全影響非常大。3jci概念將商業(yè)電子記錄的概念導(dǎo)入案例3.1規(guī)范模板制作，滿足不同用戶需求門(mén)診電子病歷系統(tǒng)的根源在于醫(yī)療記錄的編寫(xiě)。太和醫(yī)院屬于綜合性三甲醫(yī)院，有許多科室和復(fù)雜疾病，每個(gè)部門(mén)根據(jù)不同的醫(yī)療方法和醫(yī)療條件有不同的病歷模式，有結(jié)構(gòu)化病歷、文字模板、單選多選等選項(xiàng)顯示等不同需求。通過(guò)深入的研究和交流，系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化以及醫(yī)療記錄模板相結(jié)合的方法。對(duì)于部分醫(yī)生個(gè)性化需求，支持個(gè)人模板制作，為滿足模板錄入速度和調(diào)閱，采用整體模板、節(jié)點(diǎn)模板和文字模板三種模式，全面滿足不同條件下模板調(diào)閱需求太和醫(yī)院病歷模板收集采用上下聯(lián)動(dòng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)方式。由院長(zhǎng)牽頭，住院總統(tǒng)計(jì)搜集整理，主任把關(guān)，信息中心錄入，切實(shí)保證病歷質(zhì)量。3.2就診信息的查詢(xún)和錄入有效的患者識(shí)別是JCI提出的六個(gè)主要患者安全管理目標(biāo)之一。患者就診信息的完整性不僅是信息化要求，還由管理系統(tǒng)決定。實(shí)名就診是患者醫(yī)療安全和醫(yī)療信息完整性、真實(shí)性、獨(dú)特性和連貫性的基本保證，也是建立健康中國(guó)戰(zhàn)略的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)和人口健康信息服務(wù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)JCI要求患者識(shí)別至少包括兩種方法。太和醫(yī)院使用患者ID+就診次數(shù)作為識(shí)別方法，數(shù)據(jù)流程圖見(jiàn)圖1。門(mén)診電子病歷上線后，醫(yī)生可以根據(jù)ID號(hào)調(diào)閱患者歷史病歷，全面、全程觀察診斷治療。門(mén)診和住院患者將身份證號(hào)、就診卡號(hào)作為主索引，主索引以消息隊(duì)列(MessageQueue,MQ)、視圖和觸發(fā)器等方式做信息傳輸。在全院推行實(shí)名制就診，門(mén)診就診可通過(guò)自助機(jī)刷二代身份證快速建立患者主索引，方便患者多次就診。并構(gòu)建每日定時(shí)任務(wù)，清理實(shí)名制信息缺失的患者數(shù)據(jù)，進(jìn)行移表處理，患者補(bǔ)全信息后方可繼續(xù)使用。通過(guò)讀取患者就診記錄，患者或工作人員不需要反復(fù)輸入信息，減少了患者的登記操作時(shí)間或等待時(shí)間。同時(shí)在整個(gè)過(guò)程中記錄慢性病患者的醫(yī)療信息，便于醫(yī)生判斷病情。3.3門(mén)診電子病歷集成平臺(tái)門(mén)診醫(yī)療行為中，藥品醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行與監(jiān)控占重要地位，也是JCI關(guān)注的重點(diǎn)。因此，在JCI+互操作性基礎(chǔ)上，如何在合適的時(shí)間實(shí)現(xiàn)合適的患者使用合適的藥物，從而建立更安全的門(mén)診醫(yī)療環(huán)境，是門(mén)診電子病歷執(zhí)行的關(guān)鍵。根據(jù)JCI及各部門(mén)需求，太和醫(yī)院門(mén)診電子病歷系統(tǒng)創(chuàng)新地采用了病史導(dǎo)入操作。醫(yī)生點(diǎn)擊后，可以引入既往病史，同時(shí)導(dǎo)入歷史醫(yī)囑和檢驗(yàn)檢查，大大節(jié)省了醫(yī)生的時(shí)間，避免了信息冗余和不一致。門(mén)診電子病歷醫(yī)囑執(zhí)行全流程見(jiàn)圖2。由圖可知，需要和醫(yī)技藥房等各科室信息系統(tǒng)進(jìn)行信息集成，信息交互數(shù)據(jù)量不大，但對(duì)效率和實(shí)時(shí)性要求較高，因此采用集成平臺(tái)方式實(shí)現(xiàn)集成服務(wù)。電子病歷接入集成平臺(tái)，支持電子申請(qǐng)單傳入，報(bào)告回傳。太和醫(yī)院集成平臺(tái)采用應(yīng)用集成方式，門(mén)診電子病歷系統(tǒng)與放射信息管理系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)(LIS)等對(duì)檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單采用實(shí)時(shí)交換信息，報(bào)告回傳采用異步交換信息，藥房系統(tǒng)功能相互調(diào)用。3.4his系統(tǒng)信息存儲(chǔ)及運(yùn)行管理門(mén)診電子病歷的順利上線填補(bǔ)了門(mén)診病歷電子化存儲(chǔ)的空白，解決患者自行保管病歷困難。且電子病歷和報(bào)告移動(dòng)端查詢(xún)功能，充分保證患者的知情權(quán)，強(qiáng)調(diào)患者就醫(yī)體驗(yàn)，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)記錄，深化病歷信息管理，為JCI病歷質(zhì)量安全檢查做好準(zhǔn)備。太和醫(yī)院門(mén)診電子病歷病案存儲(chǔ)采用可擴(kuò)展標(biāo)志語(yǔ)言(簡(jiǎn)稱(chēng)XML)加密格式存儲(chǔ)，將患者整份病歷存為一份W3C加密壓縮的XML文檔?；颊卟v提取需使用特定編輯工具進(jìn)行打開(kāi)查詢(xún)或保存。系統(tǒng)僅支持醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)對(duì)就診患者病歷進(jìn)行修改和優(yōu)化，24小時(shí)后僅對(duì)醫(yī)生開(kāi)放查詢(xún)權(quán)限。對(duì)病歷查詢(xún)修改管理，采用留痕查看，系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄訪問(wèn)及修改信息。即使發(fā)生黑客攻擊事件，因患者病歷信息無(wú)法破解，有效保護(hù)患者隱私，避免數(shù)據(jù)泄露。門(mén)診電子病歷系統(tǒng)除存儲(chǔ)病案外，還涉及檢驗(yàn)檢查報(bào)告等多種數(shù)據(jù)類(lèi)型，由于各家醫(yī)院信息數(shù)據(jù)多樣化，導(dǎo)致數(shù)據(jù)資源不統(tǒng)一，信息資源無(wú)法直接共享。湖北省建立了省人口健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者臨床信息共享，要求各醫(yī)院每日按照固定數(shù)據(jù)格式要求上傳數(shù)據(jù)。因此，HIS系統(tǒng)為每位患者都創(chuàng)建了一個(gè)主索引，并與臨床子系統(tǒng)患者信息進(jìn)行合并?；颊叩闹饕饕?wù)通過(guò)圖2信息系統(tǒng)集成平臺(tái)為所需的應(yīng)用程序提供服務(wù)，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)保證高性能、高可用性和可管理性3方面需求。4執(zhí)行效率4.1后臺(tái)管理現(xiàn)狀及其主要特點(diǎn)，圖患者病歷中，醫(yī)生診療計(jì)劃為病歷質(zhì)量核心，太和醫(yī)院門(mén)診電子病歷系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)師開(kāi)單，自動(dòng)識(shí)別并提取醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、治療單，智能組合為完整治療計(jì)劃填入病歷。因此，規(guī)范劃分權(quán)限，是保障并有效監(jiān)管病歷質(zhì)量的重要措施。門(mén)診電子病歷系統(tǒng)后臺(tái)主要進(jìn)行三方面權(quán)限劃分:門(mén)診權(quán)限、管理權(quán)限和部門(mén)權(quán)限。門(mén)診權(quán)限針對(duì)門(mén)診醫(yī)生開(kāi)藥、處置等操作進(jìn)行設(shè)置，包括門(mén)急診手術(shù)等級(jí)、毒麻藥級(jí)別、貴重藥級(jí)別、抗生素級(jí)別權(quán)限等劃分。管理權(quán)限包括科室管理權(quán)限和病歷打印權(quán)限?？剖夜芾頇?quán)限主要滿足科室常用模板制作需求，包括醫(yī)囑模板、文本模板、科室常用說(shuō)明維護(hù)等。病歷打印權(quán)限，針對(duì)患者病歷打印需求，在分診臺(tái)、服務(wù)中心等單獨(dú)分配病歷打印工作站，并分配相關(guān)科室病歷打印和查詢(xún)權(quán)限。部門(mén)權(quán)限是醫(yī)院行政科室，包括門(mén)診部、病案室、醫(yī)務(wù)處等監(jiān)管、查閱和統(tǒng)計(jì)權(quán)限。門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)權(quán)限包括門(mén)診統(tǒng)計(jì)、規(guī)則配置、字典維護(hù)等功能。4.2藥品處方審核三甲醫(yī)院每日門(mén)診處方量巨大，處方到最終兌換為患者手中的藥品過(guò)程復(fù)雜且艱巨，處方質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安全。太和醫(yī)院通過(guò)探索和實(shí)踐門(mén)診處方流程優(yōu)化過(guò)程(如圖3)，針對(duì)處方用藥安全設(shè)計(jì)三步監(jiān)管措施，層層把關(guān)，實(shí)現(xiàn)合理用藥管理及審方。第一步在醫(yī)生進(jìn)行日常醫(yī)囑藥品檢索時(shí)候，高危、特殊藥品進(jìn)行不同顏色標(biāo)記，方便醫(yī)生在醫(yī)囑下達(dá)前，藥品檢索過(guò)程中自身做用藥安全測(cè)評(píng)，實(shí)現(xiàn)第一環(huán)節(jié)藥品處方審核，即自審。第二步即處方保存后，錄入系統(tǒng)后會(huì)自動(dòng)對(duì)處方中患者過(guò)敏藥品進(jìn)行同類(lèi)藥品過(guò)敏檢索提示，即不僅對(duì)系統(tǒng)已保存的過(guò)敏信息進(jìn)行核對(duì)，還對(duì)同類(lèi)藥品庫(kù)進(jìn)行檢索和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)第二環(huán)節(jié)審核，即內(nèi)審。第三步即處方上傳衛(wèi)健委、醫(yī)保辦監(jiān)管平臺(tái)，衛(wèi)健委和醫(yī)保辦監(jiān)管平臺(tái)會(huì)對(duì)處方中藥品的最大給藥劑量、給藥途徑、給藥頻次、年齡禁忌、過(guò)敏禁忌、適應(yīng)證禁忌證、配伍禁忌等與數(shù)據(jù)庫(kù)一一進(jìn)行比對(duì)，一旦發(fā)現(xiàn)處方有問(wèn)題，系統(tǒng)會(huì)立馬發(fā)出警告，回傳門(mén)診病歷系統(tǒng)，提醒醫(yī)生進(jìn)行處方修正，實(shí)現(xiàn)第三環(huán)節(jié)審核，即外審。4.3醫(yī)囑執(zhí)行全過(guò)程“確保用藥安全”是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的患者安全目標(biāo)和JCI藥物標(biāo)準(zhǔn)之一。通過(guò)在門(mén)診實(shí)施電子病歷，可以跟蹤醫(yī)囑實(shí)施過(guò)程，顯著提高其及時(shí)性和準(zhǔn)確性，減少醫(yī)療差錯(cuò)。太和醫(yī)院醫(yī)囑閉環(huán)模式如圖4所示，醫(yī)生針對(duì)不同病情下達(dá)不同類(lèi)型醫(yī)囑，各類(lèi)型醫(yī)囑與醫(yī)院內(nèi)對(duì)應(yīng)系統(tǒng)接口進(jìn)行交互，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理和高效信息交互。系統(tǒng)互通性前提保障下，在門(mén)診電子病歷系統(tǒng)中，確保藥品醫(yī)療信息完整，完善和規(guī)范臨床字典，使藥品醫(yī)囑的劑量、用法、頻率等信息標(biāo)準(zhǔn)化;在藥房系統(tǒng)中，針對(duì)信息檢查和跟蹤，門(mén)診藥品醫(yī)囑執(zhí)行信息進(jìn)一步完善，對(duì)員工和藥品配藥系統(tǒng)進(jìn)行雙重分析;在檢驗(yàn)和檢查系統(tǒng)中，嵌入條形碼接收、自動(dòng)計(jì)費(fèi)等功能，接收掃描患者信息以進(jìn)行驗(yàn)證并檢查內(nèi)容確認(rèn);在移動(dòng)端，實(shí)現(xiàn)門(mén)診病歷，報(bào)告手機(jī)微信端查看，醫(yī)生同步查詢(xún)導(dǎo)入等功能。5智慧醫(yī)療應(yīng)用化JCI標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的發(fā)展趨勢(shì)，也為實(shí)現(xiàn)各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)、各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息服務(wù)共享，各服務(wù)模塊的快速整合和快速響應(yīng)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域互聯(lián)奠定了基礎(chǔ)。太和醫(yī)院推廣門(mén)診電子病歷不僅可以使醫(yī)生免于復(fù)雜的門(mén)診材料寫(xiě)作，還可