癌性疼痛的治療

癌性疼痛的治療

1WHO世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方案階梯結(jié)構(gòu)8/2/20232WHO世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方案階梯結(jié)構(gòu)7/31/202三階梯止痛原則的重要性注：-無(wú)效，+有效，++明顯有效WHO關(guān)于腫瘤工作的四項(xiàng)工作重點(diǎn)

疾病名稱

肺癌

胃癌

乳腺癌

大腸癌

子宮頸癌

口腔/咽癌

食管癌

肝癌預(yù)防

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++早期診斷

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-根治治療

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-姑息處理

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++8/2/20233三階梯止痛原則的重要性注：-無(wú)效，+有效，++明三個(gè)亞型

突發(fā)性疼痛：呈發(fā)作性可預(yù)見的疼痛，可引起軀體和情緒刺激。治療以預(yù)防性給藥為主

劑量末期疼痛：在服用下一次鎮(zhèn)痛藥之前過早出現(xiàn)的疼痛，表明藥物劑量不足，需要調(diào)整劑量

爆發(fā)性疼痛：在已被控制的疼痛上疊加的疼痛，發(fā)作突然，持續(xù)短暫，可能非常劇烈，需要使用解救藥物治療

8/2/20234三個(gè)亞型7/31/20234一癌性疼痛治療原則與目標(biāo)（一)癌性疼痛治療原則全面正確評(píng)估疼痛與患者建立良好交流，鼓勵(lì)患者積極參與確保疼痛的緩解勸阻患者不要忍受疼痛使用正確的治療方法8/2/20235一癌性疼痛治療原則與目標(biāo)（一)癌性疼痛治療原則7/

(二）癌痛治療目標(biāo)三3原則疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)分法<3;24小時(shí)爆發(fā)性痛<3次；24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物<3次。8/2/20236

(二）癌痛治療目標(biāo)三3原則7/31/20236

二癌痛的藥物治療癌痛“三階梯”用藥原則

階梯給藥；口服給藥；按時(shí)給藥；用藥個(gè)體化；輔助用藥；8/2/20237二癌痛的藥物治療癌痛“三階梯”用藥原則7/31（一)WHO“三階梯”治療如果疼痛繼續(xù)加劇這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，應(yīng)加用輔助藥物如果疼痛繼續(xù)加劇8/2/20238（一)WHO“三階梯”治療如果疼痛繼續(xù)加劇這是指止痛藥物的選WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％8/2/20239WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)硬膜

第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾(對(duì)乙酰氨基酚為主)百服寧(對(duì)乙酰氨基酚為主)必理通(對(duì)乙酰氨基酚)幸福止痛素(對(duì)乙酰氨基酚為主)散利痛(對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西樂葆)萬(wàn)絡(luò)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針中國(guó)市場(chǎng)上常見的鎮(zhèn)痛藥分級(jí)8/2/202310第一階梯第二階梯中國(guó)市場(chǎng)上常見的鎮(zhèn)痛藥分級(jí)7/31/按階梯治療1）第一階梯（NRS或VAS評(píng)分小于3）：對(duì)輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林等非固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）。必要時(shí)加用鎮(zhèn)痛輔助藥。2）第二階梯（NRS或VAS評(píng)分4-7）：

：持續(xù)疼痛、中度癌痛及第一階梯治療效果不理想時(shí)，可選用弱阿片類藥如可待因?？刹⒂玫谝浑A梯藥。3）第三階梯（NRS或VAS評(píng)分大于7）：

：治療不理想的重度癌痛，則選用強(qiáng)阿片類藥如嗎啡。可輔用第一、二階梯藥物。8/2/202311按階梯治療1）第一階梯（NRS或VAS評(píng)分小于3）：對(duì)輕度癌（二）給藥原則口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.8/2/202312（二）給藥原則口服給藥PortenoyRK按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，均應(yīng)給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解8/2/202313按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量8/2/202314個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以輔助給藥從藥理學(xué)角度上并非真正的止痛藥單獨(dú)使用或與止痛藥聯(lián)用時(shí)有助于減緩疼痛對(duì)各種類型的癌痛均有效特別適用于對(duì)阿片類藥物不敏感的疼痛，包括神經(jīng)性疼痛8/2/202315輔助給藥從藥理學(xué)角度上并非真正的止痛藥7/31/2鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方法

持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間

時(shí)間8/2/202316鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方法（三）阿片類藥物阿片類藥物是指任何天然的或合成的，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的藥物。植物提?。?jiǎn)岱群铣桑悍姨?/2/202317（三）阿片類藥物阿片類藥物是指任何天然的或合成的，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嗎啡是解決重度疼痛唯一有效、可推行、無(wú)蓄積、幾乎無(wú)成癮的藥物8/2/202318嗎啡是解決重度疼痛唯一有效、可推行、無(wú)蓄積、幾乎無(wú)成癮的藥物8/2/2023197/31/202319美沙酮5－10mg舌下含服，4小時(shí)一次8/2/202320美沙酮5－10mg舌下含服，4小時(shí)一次7/31/20232中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部硫酸嗎啡控釋片（商品名：美施康定）是“癌癥病人三階梯止痛療法指導(dǎo)原則”中治療劇烈疼痛病人首選藥物!衛(wèi)藥政發(fā)(1994)第339號(hào)文件北京萌蒂8/2/202321中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部硫酸嗎啡控釋片（商品名：美施康定）是“癌WHO將嗎啡的用量

做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)

8/2/202322WHO將嗎啡的用量

做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)

7/8/2/2023237/31/2023238/2/2023247/31/2023248/2/2023257/31/202325(四)阿片類藥物的不良反應(yīng)

1．耐藥性系指反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果。與其他藥物一樣，阿片類藥物的耐受性是正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用。8/2/202326(四)阿片類藥物的不良反應(yīng)

1．耐藥性系指反復(fù)使用藥物后

2．軀體依賴這是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片類藥物后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀，事實(shí)上，所有藥物都有依賴現(xiàn)象，很容易通過逐漸減少劑量來(lái)避免，并不妨礙繼續(xù)有效地使用強(qiáng)阿片類藥物。8/2/2023272．軀體依賴這是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間

3．心理依賴心理依賴(成癮)的特征是患者持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”。對(duì)心理依賴的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片類藥物的重要原因，大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明癌癥患者鎮(zhèn)痛合理使用阿片類藥物，成癮者極其罕見。8/2/2023283．心理依賴心理依賴(成癮)的特征是患者持續(xù)地、不擇手(五)藥物治療的其他方法1．改變給藥途徑對(duì)于無(wú)法經(jīng)口服用，胃腸道不能吸收，意識(shí)不清，嚴(yán)重的惡心、嘔吐，藥物副作用明顯者可選擇經(jīng)皮、經(jīng)口腔黏膜、鼻黏膜、直腸黏膜等途徑給藥，也可應(yīng)用PCA。給藥途徑順序一般是口服、透皮、肌內(nèi)(皮下)、靜脈、椎管內(nèi)。8/2/202329(五)藥物治療的其他方法7/31/2023292．阿片類藥物輪換不同阿片類藥物的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)不盡相同，副作用也不同。長(zhǎng)期應(yīng)用一種制劑，需要不斷增加劑量，如果劑量增加過快，療效增加不明顯，而且副作用增大，可考慮更換另一種制劑，按照等效劑量重新滴定；應(yīng)用一段時(shí)間后，還可以再更換回來(lái)，此過程為阿片類藥物輪換。目前有許多新劑型的阿片類藥物用于臨床，為有效鎮(zhèn)痛提供了保障。8/2/2023302．阿片類藥物輪換7/31/2023303．聯(lián)合用藥主要用于頑固性或難治性癌痛以及多病因和多機(jī)制的疼痛。根據(jù)疼痛的病因和機(jī)制選擇不同的藥物聯(lián)合，以期緩解疼痛，聯(lián)合用藥的原則是鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加。8/2/2023313．聯(lián)合用藥7/31/202331(六)常用阿片類藥物的劑型和劑量

1．鹽酸嗎啡片每片5mg、10mg、20mg、30mg。2．鹽酸嗎啡緩釋片每片10mg、30mg。3．硫酸嗎啡控釋片每片10mg、30mg。4．鹽酸羥考酮控釋片每片10mg、20mg。5．芬太尼透皮貼劑12．5μg/h~、25μg/h、50μg/h8/2/202332(六)常用阿片類藥物的劑型和劑量

1．鹽酸嗎啡片每片5m(七)鎮(zhèn)痛藥物副作用的防治1．惡心、嘔吐．阿片類藥物引起的惡心和嘔吐主要是直接刺激中樞化學(xué)感應(yīng)帶和延腦極后區(qū)、胃腸道阻塞或通過增加前庭敏感性等機(jī)制所致，近一半的患者出現(xiàn)在開始阿片類藥物滴定時(shí)。惡心、嘔吐呈劑量依賴性和自限性，一般在用藥后3～7天可耐受，在治療之初預(yù)防性用藥有一定的作用。8/2/202333(七)鎮(zhèn)痛藥物副作用的防治1．惡心、嘔吐．7/31/202．便秘便秘是長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物的主要副作用，發(fā)生率很高，是限制增加阿片類藥物劑量、患者不容易接受和影響患者生活質(zhì)量的主要因素。8/2/2023342．便秘7/31/2023343．呼吸抑制開始應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，治療劑量的嗎啡也會(huì)輕度抑制呼吸，包括呼吸頻率和通氣量，對(duì)呼吸功能損害的患者較明顯。呼吸抑制為劑量依賴性，靜脈注射易發(fā)生，對(duì)呼吸功能損害的患者較明顯。8/2/2023353．呼吸抑制7/31/2023354·尿潴留口服阿片類藥物尿潴留的發(fā)病率不高，通常是短暫的，多見于肌內(nèi)或靜脈注射，其主要原因是阿片類藥物引起膀胱括約肌張力增加所致。臨床表現(xiàn)可從排尿遲緩到完全尿潴留。治療方法可首先應(yīng)用非藥物療法，如果沒有效果，可插管導(dǎo)尿，經(jīng)過幾次導(dǎo)尿，患者?？苫謴?fù)排尿。如果持續(xù)尿潴留，則需更換其他藥物。8/2/2023364·尿潴留7/31/2023365·瘙癢常規(guī)應(yīng)用阿片類藥物偶可引起瘙癢，但鞘內(nèi)給藥更多見，其發(fā)生機(jī)制不十分清楚，常見于皮脂腺萎縮的老年患者和皮膚干燥、黃疸以及糖尿病患者。盡管組胺在瘙癢發(fā)生機(jī)制中的作用仍有爭(zhēng)議，但抗組胺藥物仍是治療瘙癢的一線藥物。8/2/2023375·瘙癢7/31/2023376·鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙和幻覺鎮(zhèn)靜通常發(fā)生在開始應(yīng)用阿片類藥物或明顯增加劑量時(shí)，發(fā)生鎮(zhèn)痛的同時(shí)常伴有短暫的嗜睡、輕度認(rèn)知障礙、幻覺和譫妄，多在1周內(nèi)消失。8/2/2023386·鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙和幻覺7/31/2023387．阿片類藥物引起的痛覺過敏阿片類藥物不僅有耐受現(xiàn)象，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致疼痛高敏，稱為阿片類藥物導(dǎo)致的痛覺過敏，尤其是短效“受體激動(dòng)劑，在停藥后容易發(fā)生。8/2/2023397．阿片類藥物引起的痛覺過敏7/31/202339三癌痛的神經(jīng)阻滯與介入治療8/2/202340三癌痛的神經(jīng)阻滯與介入治療7/31/202340新型的癌性疼痛治療理念認(rèn)為，神經(jīng)介入治療與WHO三階梯療法及其他抗痛治療并用，能