第三篇病歷書寫主講周毅教授

題目：病歷書寫課時安排（3課時）教學課型（理論課）教學目的要求:◆熟悉病歷基本要求◆熟悉入院記錄、再次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、病程記錄、討論記錄書寫要求。◆掌握住院病歷的書寫要求?！袅私庵橥鈺椖?/p>

教學重點與教學難點:

◆住院病歷的書寫要求教學方法:

◆課堂講授教學手段:

◆多媒體

第三篇病歷書寫P223第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求◆病歷定義：

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷?！舨“福?/p>

歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護理記錄及各種檢查報告單匯總而成的醫(yī)療檔案。

◆病歷書寫：

醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

實習醫(yī)務(wù)人員

試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）

◆病歷是全部醫(yī)療過程的真實記錄

◆病歷是具有法律效應(yīng)力的醫(yī)療文件◆患者有權(quán)：復?。?/p>

門診病歷、住院病歷

體溫單、醫(yī)囑單

檢驗報告、醫(yī)學影像資料

特殊檢查同意書、手術(shù)同意書

手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料

護理記錄等

◆臨床醫(yī)生書寫病歷的重要性

是臨床醫(yī)師的基本功

反映臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平

反映臨床醫(yī)師的工作態(tài)度

病歷是醫(yī)院醫(yī)療的重要文件

病歷是醫(yī)療質(zhì)量考察的重要文獻◆書寫病歷方法

傳統(tǒng)的手寫方法

電腦書寫打印

◆實習生的責任

承擔入院記錄的書寫

帶教老師修改,必要時重抄

病情記錄的書寫

開化驗單,貼化驗單

完全病歷的書寫:10份

在帶老師的指導下開醫(yī)囑

管理病人

負責醫(yī)生辦公室的衛(wèi)生,文件的整理等

學會交往

病歷的地位與作用

是患者診療的原始資料

是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平評估的依據(jù)

是再次就診時的參考資料

重要的教學資料

臨床科研的主要素材

是具有法律依據(jù)效力的重要文獻

一、衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》2010年2月5日,要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

二、病歷書寫基本要求1．病歷書寫應(yīng)當：◆客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

門診病歷:及時書寫

急診病歷:接診同時或處理完后及時書寫

入院記錄:次日上級醫(yī)師查房前完成,最遲不應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。

危急診病歷：及時完成或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間

2．病歷書寫應(yīng)當使用：◆藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆?！粲嬎銠C打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

6.病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

記錄時間注明:

◆年、月、日

◆急診、搶險：記錄到時、分，采用24h制和國際記錄方式，如

2009-01-05，15：08

8.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?！艋颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；◆患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；

◆為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字?！粢?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容

病歷分類

住院病歷（完整病歷）

入院病歷

再次住院病歷：因相同疾病再次住院

門診病歷

第一節(jié)住院期間病歷

廣義的住院病歷包括：◆完整病歷◆入院記錄◆病程記錄◆會診記錄◆轉(zhuǎn)科記錄◆出院記錄

◆死亡記錄◆手術(shù)記錄

一.住院病歷P226(一)住院病歷格式與內(nèi)容：

由實習生、住院醫(yī)師寫1.一般項目:10項（衛(wèi)生部新要求）

姓名

出生地

性別

職業(yè)

年齡

入院日期

民族

記錄日期

婚姻

病史敘述者

2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。（新）

癥狀、體征+持續(xù)時間

特殊情況：入院目的及診斷已明確

白血病入院化療；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月

主訴多于一項者：按發(fā)生先后列出

+持續(xù)時間

1-2句，20字左右。例如:發(fā)熱3天、頭痛伴嘔吐1天

主訴確切可以反映疾病的本質(zhì)，如“多飲、多食、消瘦4個月，加重2周”提示糖尿病。

3.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括：六個方面◆發(fā)病情況◆主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況◆伴隨癥狀◆診療經(jīng)過及結(jié)果◆與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料◆一般情況

（1）發(fā)病情況：

記錄發(fā)病的時間

地點

起病緩急

前驅(qū)癥狀

可能的原因或誘因。（2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：

記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。

對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。（5）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風濕性心瓣膜病患者，應(yīng)從風濕熱初發(fā)開始。

（6）一般情況：

簡要記錄患者發(fā)病后的情緒

生活習慣

精神狀態(tài)

睡眠

食欲

大小便

體重及勞力等情況

4.

既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：

◆既往一般健康狀況

◆疾病史◆傳染病史

◆預防接種史◆手術(shù)外傷史◆輸血史

◆食物或藥物過敏史等。

因輸血傳染艾滋病毒而患艾滋病1996年2月17日，時年5歲的李某玩耍時不慎從五樓樓頂失足摔到地上，李某的父母趕快把他送往新野縣人民醫(yī)院搶救，輸入了新野縣血站提供的400CC血液。3月28日，李某因發(fā)燒再次到該院復診，因高燒不退，于3月31日轉(zhuǎn)院至南陽市中心醫(yī)院傳染科治療。

4月2日，南陽市中心醫(yī)院對李某血液檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其艾滋病病毒抗體初篩呈陽性，醫(yī)院出于慎重，于次日對李某的父母進行了艾滋病病毒抗體檢測，結(jié)果均呈陰性。同年9月，經(jīng)國家指定的艾滋病檢測實驗室確認，李某確實感染上了HIV病毒，李某的父母如五雷轟頂，幾乎被這沉重的打擊擊垮。

系統(tǒng)回顧:P227：入院記錄不要求寫(1)呼吸系統(tǒng)(2)循環(huán)系統(tǒng)(3)消化系統(tǒng)(4)泌尿系統(tǒng)(5)造血系統(tǒng)(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝(7)神經(jīng)精神系統(tǒng)(8)肌肉骨骼系統(tǒng)（9）免疫系統(tǒng)

5.個人史、月經(jīng)史、婚育史（1）個人史

◆記錄出生地、所到地方、居住時間◆生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，

◆職業(yè)性質(zhì)、勞動條件◆有無毒物及疫水接觸史；◆有無重大精神創(chuàng)傷史。血吸蟲病患者

（2）月經(jīng)史

◆女性患者記錄初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)/周期日數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)；

◆月經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)、血塊；

◆白帶（量、氣味、性狀、色澤）等。

（3）婚姻史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

未婚

已婚

離婚

結(jié)婚年齡：如實寫

配偶健康狀況

有無子女生育史：孕3產(chǎn)1流2存1

6.家族史：

父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況、遺傳病或與患者類似疾病的病史；

如已死亡，說明死因和日期。

必要時追問其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情況。

對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出疾病的家系圖。

體格檢查P228

體溫脈搏呼吸血壓

一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、面容、表情、檢查能否合作。

皮膚、粘膜：全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官：頭顱:眼：耳：鼻：

口腔：頸部：胸部：胸廓：肺：視、觸、叩、聽心：視、觸、叩、聽橈動脈周圍血管征：毛細血管搏動、射槍音、水沖脈、動脈異常搏動

腹部：視：聽：腸鳴音、振水音、血管雜音觸：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊、肝、膽、脾、腎、膀胱、尿路壓痛點叩：肝上界、肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛

肛門、直腸：視病情而做外生殖器：

男醫(yī)生檢查女病人，要有女醫(yī)生或護士在場。脊柱：活動度、有無畸形、壓痛、叩擊痛

四肢：

◆有無畸形、杵狀指、匙狀指、靜脈曲張

◆骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛

◆積液、肌肉萎縮、肌張力、肌力等

擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(2)日常病程記錄定義:

是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性連續(xù)性記錄。要求：

標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

危重病人隨時記錄，注明時間；每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄

（六）打印病歷要求（新）1.打印病歷：是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔或WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫答名。2.醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。3.打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改,已完成錄入打印并簽名有病歷不得修改。

（七）知情同意書書寫要求（新）

1.知情同意定義:是指當事人在完全了解知悉某種內(nèi)部信息的情況下的答應(yīng)或允諾,它實際上包含了知情、理解、同意或否決三個過程。

2.知情同意權(quán)定義:是指行為人在社會行為中特別是民事行為中,要求對對方信息的了解和知悉程度應(yīng)與對方對自己的了解和知悉相對稱,并在此基礎(chǔ)上選擇是否同意對方的行為的權(quán)利。

3.包括:

主動知悉權(quán)

被動告知權(quán)

自主選擇權(quán)

拒絕權(quán)

同意權(quán)

4.必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目（新）（1）手術(shù)（2）注射（3）各種內(nèi)鏡檢查、治療。（4）活檢（5）穿刺（6）超聲、普通X線引導下介入治療。（7）各種造影、支架置入、栓塞化療術(shù)。（8）氣管插管、切開。（9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活檢等。

（10）胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)、各類清宮術(shù)、羊水穿刺等。（11）體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺。（12）蝶骨電極腦電圖、腦室穿刺、引流、頸動脈穿刺溶栓術(shù)、腦出血血腫吸出術(shù)。（13）神經(jīng)封閉（14）闌尾、直腸周圍膿腫經(jīng)直腸穿刺抽膿。（15）胸腔閉式引流術(shù)，肺泡灌洗術(shù)。（16）心臟運動負荷實驗，電復律，經(jīng)食管心臟超聲檢查，電生理（射頻消融）等。

（17）動靜脈瘺成形術(shù)（18）血液凈化治療（19）腹膜透析置管術(shù)，腹水超濾回輸術(shù)，腹膜透析治療。（20）食管、胃底靜脈曲張硬化劑等。（21）CT強化掃描（22）鮮紅斑痣激光治療（23）皮膚電灼、冷凍、搔刮術(shù)。（24）骨折復位，骨牽引。（25）其它

病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標準（增加）病歷分型：

將住院患者入院時病情的輕重程度、診療技術(shù)的復雜程度和時限要求分為若干類型，便于臨床醫(yī)療質(zhì)量控制。用途：

明確病情、增強服務(wù)意識；

作為質(zhì)量控制的依據(jù)；

作為衡量、檢查、分析、判定病案醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。

病例分型標準（增加）A型：

凡病種單純，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。B型：

凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。C型：

凡病種或病情復雜；或有復雜的合并癥，病情較重的急慢性病人，診斷治療均有很大難度，預后差的病例。-疑難重癥病例D型：

凡病情危重，隨時有生命危險。-危重病例

病例分型的確定及變更：1.由住院醫(yī)師依據(jù)入院時診斷和病情而定；2.記錄在首次病程記錄中；3.病例分型如入院時因潛伏或病理改變而未能正確判斷，可經(jīng)上級醫(yī)師修改，并簽名確認。

但不包括住院病情新變化或診治失誤而發(fā)生的變化。

病例醫(yī)療缺陷分度標準（增加）1.重度：嚴重影響療效，導致嚴重后果；違規(guī)造成嚴重后果。2.中度：

◆影響及時診斷和治療，延長療程；

◆違規(guī)導致可愈性損傷，增加痛苦；

◆遺漏重要醫(yī)療記錄存在潛在醫(yī)療隱患。3.輕度：存在醫(yī)療缺陷，未造成不良后果。

作業(yè)與思考一.選擇題A型1.主訴的含義是

A.指病人的主要癥狀或體征及其看病時間B.指病人的主要癥狀及其起病時間C.指病人的主要癥狀或體征及其持續(xù)的時間D.指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作頻率E.指病人的主要癥狀或體征及其嚴重程度

2.病史的核心是

A.既往史B.主訴C.現(xiàn)病史D.家族史E.系統(tǒng)回顧