外科護理學(xué)第六十三講主講教師：徐兆芬東南大學(xué)遠程教育第三十九章泌尿系統(tǒng)損傷

病人的護理

泌尿系統(tǒng)損傷常是胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重損傷的合并傷，以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見。泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。

第一節(jié)腎損傷病因（一）開放性損傷

因刀刃、槍彈、彈片等銳器直接貫穿致傷。（二）閉合性損傷

直接暴力腰腹部受撞擊、跌打、擠壓。肋骨、椎骨橫突骨片刺傷腎。間接暴力對沖傷、暴力扭轉(zhuǎn)傷。

臨床表現(xiàn)（一）休克嚴(yán)重腎裂傷，腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克，甚至危及生命。（二）血尿

血尿與損傷程度可不一致。（三）疼痛

鈍痛或絞痛（四）腰腹部腫塊

由于腎周血腫或尿外滲引起（五）發(fā)熱尿外滲易繼發(fā)感染并形成腎周膿腫，出現(xiàn)全身中毒癥狀。處理原則（一）緊急處理有休克者

輸血、復(fù)蘇、鑒別診斷、同時作好手術(shù)探查準(zhǔn)備。（二）非手術(shù)治療

絕對臥床休息，病情觀察，補充血容量、抗感染，止痛、鎮(zhèn)靜和止血。（三）手術(shù)治療

嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷及腎開放性損傷，應(yīng)盡早施行手術(shù)。非手術(shù)治療期間發(fā)生以下情況，須施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克治療后生命體征未見改善；②血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細胞比容繼續(xù)降低；③腰、腹部腫塊明顯增大；④有腹腔臟器損傷可能。第三節(jié)尿道損傷尿道損傷多見于男性。前尿道損傷多發(fā)生在球部，而后尿道損傷多發(fā)生在膜部，早期處理不當(dāng)，常產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。病因（一）開放性損傷因彈片、銳器傷所致。（二）閉合性損傷會陰部騎跨傷，引起尿道球部損傷。骨盆骨折引起尿道膜部損傷。鑒別診斷插管尿液尿潴留后尿道損傷困難先血液后尿液有

膀胱損傷順利血尿無泌尿系損傷病人的護理4、腎損傷非手術(shù)治療的護理（1）休息：絕對臥床休息2-4周，即使血尿消失。過早過多離床活動，有可能再度發(fā)生出血。（2）病情觀察①尿色②腰腹部腫塊的大小、腹膜刺激癥狀的輕重③血紅蛋白和血細胞比容④體溫和白細胞計數(shù)。（3）維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡（4）對癥處理：降溫、止痛、鎮(zhèn)靜。健康教育康復(fù)指導(dǎo)

腎損傷

①恢復(fù)后2-3月內(nèi)不宜參加體力勞動或競技運動；②保護健側(cè)腎臟。

膀胱、尿道損傷：①尿道損傷病人作尿道擴張；②晚期尿道狹窄、膀胱或尿道直腸瘺病人，3-6個月后再次手術(shù)；③骨盆骨折病人若出現(xiàn)性功能障礙，指導(dǎo)病人進行功能訓(xùn)練。

各種導(dǎo)尿管的護理腎造瘺管—腎積水、腎積膿、腎盂和輸尿管手術(shù)后。恥骨上膀胱造瘺—尿潴留、尿道外傷、泌尿道手術(shù)、不能經(jīng)尿道插管引流尿液的病人。留置導(dǎo)尿—危重、截癱、尿潴留、盆腔手術(shù)等病人。泌尿系統(tǒng)術(shù)后持續(xù)引流、沖洗和治療之用。護理原則妥善固定：腎、膀胱造瘺管于術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)防脫落。定時觀察：尿液的顏色、性狀、量（分別記錄）。保持引流通暢：引流管長度適中，勿扭曲、折疊受壓、或堵塞。防止逆行感染：低位、清潔、定時放、定時換、無菌操作、定時化驗、多飲水。根據(jù)病情拔管：腎造瘺管—手術(shù)后12日以后膀胱造瘺管—手術(shù)后10日以后留置尿管—根據(jù)病情第四十章尿石癥病人的護理第一節(jié)概述尿石癥復(fù)發(fā)率高，南方多見，上尿路多見，男性多見。90%尿路結(jié)石不再采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，而只需采用其它方法。病因影響尿路結(jié)石形成因素：（一）流行病學(xué)因素：包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、地理等有關(guān)。

上尿路結(jié)石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。

食物中動物蛋白，糖↑，纖維素↓（二）尿液因素1、形成結(jié)石物質(zhì)排出過多—尿液中鈣、草酸、尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結(jié)石。堿性尿中：磷酸鎂銨，磷酸鈣結(jié)石3、尿液濃縮4、抑制晶體形成的物質(zhì)不足（三）泌尿系局部因素1、尿路梗阻

2、尿路感染

3、尿路異物

尿結(jié)石成分：*草酸鈣結(jié)石*磷酸鈣結(jié)石*磷酸鎂銨結(jié)石*尿酸結(jié)石：X光片中不被顯示*胱氨酸結(jié)石病理：

危害：直接損傷、梗阻、感染、惡性變感染

結(jié)石梗阻第二節(jié)上尿路結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石好發(fā)于20-50歲。腎結(jié)石位于腎盂和腎盞中。輸尿管結(jié)石常停留或嵌頓于生理狹窄處，即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱連接處，以輸尿管下1/3處最多見。臨床表現(xiàn)

腎和輸尿管結(jié)石的主要表現(xiàn)是與活動有關(guān)的疼痛和血尿。其程度與結(jié)石的部位、大小、移動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。

1、疼痛鈍痛或絞痛。2、血尿活動后或絞痛后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿。3、其它癥狀處理原則（一）非手術(shù)治療

適用于腎絞痛，結(jié)石小于0.6cm、光滑、無尿路梗阻、純尿酸或膀胱氨酸結(jié)石的病人。

1、大量飲水——預(yù)防結(jié)石形成和長大最有效的方法，保持每日尿量>3000ml。2、飲食調(diào)節(jié)根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。3、控制感染4、調(diào)節(jié)尿PH胱氨酸和尿酸結(jié)石：堿化尿液5、腎絞痛處理阿托品、度冷丁、黃體酮。6、中西醫(yī)結(jié)合7、藥物（二）體外沖擊波碎石（ESWL)大多數(shù)上尿路結(jié)石適用此法，最適宜于<2.5cm的結(jié)石。X、B超定位多次碎石，

胱氨酸、草酸鈣——不易擊碎巨大結(jié)石易形成石街第三節(jié)膀胱結(jié)石原發(fā)性結(jié)石較少見，多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性結(jié)石較多見，多見于男性，常見于膀胱出口梗阻、膀胱內(nèi)異物、神經(jīng)源性膀胱或腎結(jié)石排入膀胱。臨床表現(xiàn)主要是膀胱刺激癥狀。典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至尿道口；變換體位又能繼續(xù)排尿。第四節(jié)尿道結(jié)石尿道結(jié)石來自于腎和膀胱。多見于男性。臨床表現(xiàn)為排尿困難、點滴狀排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。護理措施（二）體外沖擊波碎石

術(shù)前護理（1）心理護理（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3日忌易產(chǎn)氣食物，前1服緩瀉劑，術(shù)晨禁食水。術(shù)后護理（1）飲食（2）體位腎下盞結(jié)石—頭低位；巨大腎結(jié)石—患側(cè)在下的側(cè)臥位。（3）病情觀察觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。若需再次治療，間隔時間不少于7日。健康教育（三）飲食指導(dǎo)

含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，避免大量攝入動物蛋白，糖、動物脂肪。

牛奶、奶制品、巧克力、堅果—含鈣↑濃茶、蕃茄、菠菜、土豆、蘆筍等——草酸↑尿酸結(jié)石者-----不宜服用動物內(nèi)臟。第四十二章泌尿系統(tǒng)梗阻

病人的護理

第一節(jié)概述不論什么原因引起梗阻,其結(jié)局是一樣

膀胱以上的梗阻：單側(cè)、快

膀胱以下的梗阻：雙側(cè)、慢

梗阻最危險的是細菌直接進入血循環(huán)。

結(jié)局

腎盂擴張、實質(zhì)變簿、

腎小球濾過率↓、血流↓、

尿毒癥

第三節(jié)良性前列腺增生BPH又稱前列腺肥大,正確應(yīng)為前列腺增生。

50歲以上出現(xiàn)癥狀，50歲:40%—50%

60歲:60%±

70歲:70%±病因：老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。雌、雄激素平衡失調(diào)是前列腺增生的重要病因

病理：前纖維肌區(qū)域前列腺解剖移行帶中央帶外周帶1、前列腺增生[移行帶]將外周腺體壓扁形成假包膜（外科包膜），與增生腺體有明顯界限。使前列腺尿道彎曲、伸長、受壓變窄-→膀胱逼尿肌增厚。2、增生程度與梗阻程度不成正比，與增生部位有關(guān)。3、長期梗阻-→輸尿管開口處活瓣作用喪失-→返流-→積水、腎功受損。4、梗阻后尿潴留-→感染、結(jié)石。

臨床表現(xiàn)：

（1）尿頻：最初癥狀、夜間較明顯。（2）排尿困難：呈進行性最重要的癥狀（3）尿潴留：充溢性尿失禁（4）其它：血尿、感染、結(jié)石、腎功能不全診斷：

（1）病史+體檢（2）B超（3）尿流動力學(xué)

評估最大尿流率時，排尿量必須超過150ml若最大尿流率〈15ml/s,說明排尿不暢；〈10ml/s則梗阻嚴(yán)重，必須治療。

治療：手術(shù)指征：殘余尿>50ml；有過急性尿潴留。其它手術(shù)指征包括:腎功能不全、感染、結(jié)石、血尿、巨大膀胱憩室處理原則以手術(shù)治療為主的綜合治療（一）手術(shù)治療：TURBT、膀胱切開腫瘤切除、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)。

Ta、T1、局限T2——保留膀胱手術(shù)T2、T3——膀胱部分切除或全切除術(shù)。（二）放射、化學(xué)治療：姑息性治療（三）預(yù)防復(fù)發(fā)：2年內(nèi)50%復(fù)發(fā)，且多處。10-15%惡性程度增加，定期復(fù)查，術(shù)后每3個月復(fù)查膀胱鏡一次，一年后無復(fù)發(fā)者可延長復(fù)查時間。護理護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量恐懼/焦慮自我形象紊亂有感染的危險潛在并發(fā)癥：出血健康教育康復(fù)指導(dǎo)①鍛煉和營養(yǎng)②防護③飲食用藥指導(dǎo)