GuidelinesforthemanagementofacutepancreatitsWorkingpartyreportWCOG2002BangkokThailandToouliJ.SmithMBAustraliaBassiC.ItalyLocke-CarrD.USATelfordG.USAFreeryP.USAZmrie.UKTanDonR.IndiaGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitisJ.Gastroenterol.Hep.2002;17(Suppl):S15-S39急性胰腺炎的術(shù)語與概念

(termionologyanddefinitionsofAP)術(shù)語概念急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕型急性胰腺炎無明顯器官功能障礙，對一般治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHEⅡ評分≥8急性液體滲出胰腺內(nèi)或周圍液體滲出，發(fā)生于病程早期，無完整包膜胰腺壞死增強(qiáng)CT示：有胰腺壞死組織急性假性囊腫有完整包膜的積液，包括胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周膿液積聚急性胰腺炎流行病學(xué)

(EpidemiologyofAP)發(fā)病率確切AP發(fā)病率很難統(tǒng)計所有資料均來自于住院病人數(shù)據(jù)AP發(fā)病率有逐年升高的趨勢酒飲量↑診斷技術(shù)提高性別：男性＞女性發(fā)病年齡：40～60歲（酒精性、膽源性↑）急性胰腺炎流行病學(xué)

(EpidemiologyofAP)死亡率1.3／10萬人口：瑞典、蘇格蘭0.9／10萬人口：英國絕大多數(shù)為輕型且可痊愈重癥AP：死亡率：20～30%嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%總死亡率：10%（2～22%）老年人：15～20%青年人：＜10%全球不同地區(qū)急性胰腺炎的發(fā)病率情況

(overincidenceofAPindifferentpartsoftheworld)作者地區(qū)時間發(fā)病率（10萬／年）TrapnelletalBristol(UK)1961-675.4CorfieldetalBristol(UK)1968-797.3TranetalNetherlands19716.5AssmusetalGermany1989-9415.6WorningetalDenmark1981、199026.8/35.4GoUSA198749.5/79.8JaakkolaetalFinland1970、198946.0/73.4MckayetalScotland1985、199525.8/41.9急性胰腺炎病因?qū)W

(EtiologyofAP)膽源性：30～60%（包括微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.3～3.8%高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：1～10%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室SOD（15～57%）急性胰腺炎病因

(VariousetiologiesofAP)常見膽石癥（包括微石）酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷少見胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎罕見感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性（SLE等）α－抗胰蛋白酶缺乏癥Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39AP病因比較病因NewYorkUSASwedenNewDelhIndia膽源性32%38.4%49%酒精性20%31.8%23.6%特發(fā)性18%23.2%16.5%其他29%6.6%10%臨床表現(xiàn)

（Clinicalpresentation）腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激癥胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）診斷敏感性特異性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%血清酶學(xué)檢查急性胰腺炎病因查找步驟

(SuggestedplanofinvestigativeworkupofpatientswithAP)病史第一階段第二階段第三階段進(jìn)一步檢查家族史、酒精、藥物攝入、熱帶居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血鈣B超CTERCP／MRCP膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶EUSOddi括約肌測壓病毒檢測α－抗胰蛋白酶測定自身免疫標(biāo)志物檢測胰管、膽管細(xì)胞學(xué)檢查胰腺外分泌功能檢測基因檢查等急性胰腺炎合并感染的細(xì)菌譜分析作者胰腺并發(fā)癥單種細(xì)菌感染%混合細(xì)菌感染%革蘭（－）革蘭（＋）E.CoLi%PseudomonasEnterobacterStaphylococci%Enterococci%AnerobicBeger壞死感染－－53115611311Gezof胰腺感染－－2454512247Fedorak壞死感染435724143457339Bradly胰腺感染534747101423－Garg壞死感染683225275.586－血清標(biāo)志物判斷胰腺壞死、嚴(yán)重程度IL-6、IL-8、TNF、CRP嚴(yán)重程度評估

即刻評估臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)體重指數(shù)＞30kg/m2有一定危險性＞40kg/m2危險性更高胸部：有無胸腔積液增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良APACHEⅡ評分是否≥8是否有器官衰竭

24小時評估臨床評估Glasgow評分CRP＞150ml/L有否器官衰竭

48小時評估臨床評估Glasgow評分CRP有否器官衰竭影像對AP的診斷與分期動態(tài)增強(qiáng)CT掃描－最準(zhǔn)確方法診斷、分期、嚴(yán)重程度分級、并發(fā)癥診斷總敏感性87%壞死腔發(fā)現(xiàn)率90%超聲檢查血管造影AP分級和CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級評分A0B1C2D3E4壞死面積評分無01／321／24＞1／26CTSI＝CT分級評分＋壞死評分CT掃描嚴(yán)重程度分級評分標(biāo)準(zhǔn)A級正常胰腺B級胰腺實質(zhì)改變（1分）局部或彌漫性腫大、胰腺內(nèi)小范圍的積液（側(cè)枝胰管或直徑＜3cm的胰腺壞死所致）C級胰腺實質(zhì)及周圍的炎癥改變（2分）除B級所述的變化外，胰周圍軟組織也有炎癥改變D級胰腺外的炎癥改變（4分）包括胰腺內(nèi)顯著的積液壞死、胰腺周圍的積液和脂肪壞死、胰腺膿腫增強(qiáng)CT的時機(jī)臨床診斷SAP，72h保守治療病情改善不明顯者治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發(fā)癥發(fā)生者需要行增強(qiáng)CT隨訪者初次CT示A～C級胰腺炎，懷疑有并發(fā)癥發(fā)生時（CTSI：0～2分）初次CT示D～E級胰腺炎（CTSI：0～2分）應(yīng)在間隔7～10天時復(fù)查CTCT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率指數(shù)發(fā)生率死亡率0－38%3%4－635%6%7－1072%7%急性胰腺炎治療早期治療及監(jiān)護(hù)原則初期治療原則補(bǔ)充液體維持水電解質(zhì)平衡能量支持預(yù)防出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥病情監(jiān)護(hù)一般而言，SAP應(yīng)送有重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院診治英國消化病學(xué)會推薦，治療SAP的中心應(yīng)具備如下條件：為綜合性醫(yī)院有由消化、外科、ICU、內(nèi)鏡、放射、病理科醫(yī)師組成的搶救小組能隨時行CT、B超檢查及其引導(dǎo)下介入治療，MRI及DSA不是必須條件具備每天能行ERCP及EST診治條件液體復(fù)蘇治療輸液速度與量的判斷液體由血管→腹腔→有效血溶量↓輸液速度：據(jù)心率、血壓、尿量、頸靜脈壓力而定血容量校正后，輸液速度據(jù)基礎(chǔ)需要量（35ml/kg?體重）和第三間隙的液體丟失量而定據(jù)尿量調(diào)整輸液速度最好建立中心靜脈壓測定注：快速補(bǔ)充足夠的液體，為預(yù)防AP全身并發(fā)癥的關(guān)鍵（應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)補(bǔ)足）補(bǔ)充內(nèi)容電解質(zhì)：鉀100mEq/d，鎂、鈣據(jù)血濃度補(bǔ)充血糖控制：血糖＞13.3mmol/L－用胰島素控制輸血：紅細(xì)胞壓積＜25%－輸血（維持在30～35%）胃腸負(fù)壓吸引：出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腸麻痹（但并非所有AP病人常規(guī)胃腸負(fù)壓吸引）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：SAP病人常規(guī)應(yīng)用PPIAP病人起病初期應(yīng)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)及必要處理起病初生命體征、SaO2、尿量／2h、電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮／8h、血常規(guī)、動脈血?dú)狻⑿仄o脈輸注晶體液、禁食、止痛、考慮需否使用H2受體拮抗劑、胃管液體復(fù)蘇后生命體征、SaO2、尿量／4h、每天測定電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮、血常規(guī)繼續(xù)以上治療考慮需否使用抗生素營養(yǎng)支持腸麻痹消除，拔除胃管轉(zhuǎn)入ICU臟器功能衰竭的證據(jù)見SAP的特殊治療止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無明顯差異特殊治療抑酶制劑加貝脂（gabexatemesilate）可預(yù)防ERCP后AP，減少AP全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率抗胰腺分泌藥物生長抑素及其類似物對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致血小板活化因子拮抗劑（Lexipafant）小規(guī)模雙盲試驗有良好效果，但不作常規(guī)推薦應(yīng)用AP－迄今尚無一種公認(rèn)的特效治療藥物預(yù)防性使用抗生素合適的方案病程4～5天行增強(qiáng)CT有胰腺壞死－預(yù)防性應(yīng)用泰能若壞死已感染－CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）取樣檢驗，證實感染→外科手術(shù)或經(jīng)皮方法對死灶清創(chuàng)引流并發(fā)感染－AP重要死因有胰腺壞死存在－預(yù)防感染推薦有胰腺壞死者使用泰能500mg，3／日，共2周營養(yǎng)支持AP→高分解代謝→脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗→體征下降營養(yǎng)支持－早期實施非SAP－不需要空腸營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)一般4天內(nèi)即可進(jìn)食推薦SAP病人給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)（病程第3、4天？）（經(jīng)內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管→半量要素飲食，能量密度：4.184j/ml，能耐受→增量→全能營養(yǎng)配方）假如病人不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則行TPN熱量：8000～10000kj/d

50～60%來自糖

15～20%來自蛋白

20～30%來自脂類隨機(jī)雙盲對照研究抗生素對SAP

壞死胰腺感染率病人死亡率的影響作者抗生素n壞死胰腺感染率%死亡率（%）對照組試驗組對照組試驗組Pederzoli亞胺培南743012*127LuitenSDD1023818*3522Sainio頭胞呋辛604030233*Delcenserie頭胞他啶＋甲硝唑＋阿米卡星23580*259Sclcenserie氧氟沙星＋甲硝唑265361150Bassi培氟沙星或亞胺培南60培34亞10*培24亞10SDD：選擇性消化道去污*P＜0.05急性膽源性胰腺炎（ABP）的內(nèi)鏡治療ABP占AP的34～54%（西方國家）發(fā)病率：4.8～24.2%／10萬人口死亡率：10%英國Leicester報告（1983－1987）ABP121例入院后72h內(nèi)ERCP輕、重ABP膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石率分別為25%、63%ERCP成功率分別為94%、80%沒有相關(guān)并發(fā)癥結(jié)論：SAP病人ERCP診治在?？浦行目砂踩_展ERCP可降低ABP的并發(fā)癥和死亡率（4%∶18%）、（24%∶61%）ERCP可縮短ABP病人住院時間ABP的處理原則懷疑ABP確立存在膽石性病因達(dá)到SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有膽管炎、黃疸、CBD擴(kuò)張病情變化時→ERCP＋ESTCBD擴(kuò)張，無結(jié)石，但有膽囊結(jié)石若不能行LC或不愿行LC→ESTABP病人LC指征與時機(jī)取決于ABP嚴(yán)重程度