醫(yī)院等級評審及

二級醫(yī)院評審細(xì)則指標(biāo)分解

趙秀娟目錄什么是醫(yī)院等級評審。醫(yī)院評審目的及評價辦法。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)框架。評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)分解。33條核心條款詳解。醫(yī)院評審的定義醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。醫(yī)院評審的原則、方針評審原則：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。醫(yī)院評審的目的通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。醫(yī)院等級評審方法的轉(zhuǎn)變過去傳統(tǒng)的醫(yī)院評審主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場查看等方法進(jìn)行，評審者不能在評審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性。忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導(dǎo)向。在新一輪的醫(yī)院評價中，實(shí)施追蹤方法學(xué)評價是醫(yī)院評價模式的重要創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評審過程中出現(xiàn)的一些負(fù)面現(xiàn)象，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理。其次以病人個體和個案追蹤方式，實(shí)地訪查一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況，了解各個計(jì)劃的落實(shí)程度。最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。追蹤方法學(xué)由評價者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評價者觀察構(gòu)成的動態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程可以全面描述醫(yī)院的組織服務(wù)流程。換句話說，追蹤可以使評價者通過以病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。追蹤方法學(xué)上述程序意味著評價者將會花更多的時間來詢問醫(yī)療服務(wù)直接提供或監(jiān)護(hù)者。通過評估醫(yī)療、護(hù)理或服務(wù)流程，評價者將僅花少量時間來檢查醫(yī)療文件。評價者將利用超過50-60%的時間來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個案，評估來自不同部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作和交流情況。如何進(jìn)行醫(yī)院評審？醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期定點(diǎn)檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價（自評）、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價、現(xiàn)場評價（專家評價）、和社會評價等方面的綜合評價。應(yīng)對評審的步驟成立領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室、責(zé)任人。各級人員熟讀《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》。按評審細(xì)則逐條整理評審材料，文件夾按細(xì)則順序編號。不斷召開協(xié)調(diào)會，從系統(tǒng)角度逐一解決問題。按程序申報(bào)。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置二級評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于自我評價與改進(jìn)，并作為二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn)：適用于所有綜合醫(yī)院。核心條款：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到的、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志?？蛇x項(xiàng)目：指由于區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制需要申批，不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。第一至六章條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333評審表達(dá)方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。評定原則是：要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如右圖：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制，且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行。PDCAPDCPD僅P或全無第一至六章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)。四、應(yīng)急管理。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)