消化道出血護(hù)理查房

定義消化道出血是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致，是一種以黑便、嘔血、血容量減少等為主要臨床癥狀的消化系統(tǒng)常見病根據(jù)出血部位通常被分為上消化出血和下消化道出血上消化系統(tǒng)：十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管下消化系統(tǒng)案例介紹患者李XX，男性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)引流出血液3天”入院患者3天前因食管癌于江蘇省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后予引流管4根，分別為胃管、空腸造瘺管、右側(cè)胸腔引流管及右側(cè)腹腔引流管，術(shù)后予胃腸減壓。術(shù)后當(dāng)天發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)引流出血性液體，伴進(jìn)行性增多。第二天上午請我科會診予急診胃鏡檢查，術(shù)后見吻合口有出血，胃內(nèi)有血凝塊，予鏡下止血及對癥處理治療凌晨發(fā)現(xiàn)血壓在170/100mmHg左右，予降壓處理后再次發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)引流出血液，呈進(jìn)行性加重。遂予緊急輸血、降壓、止血、強(qiáng)心等治療，病情仍較危重，經(jīng)我科會診后轉(zhuǎn)我科監(jiān)護(hù)治療體格檢查T37.0℃，P110次/分，R20次/分，BP131/62mmHg，神志清，精神尚可，胃管在位通暢，右側(cè)頸靜脈置管在位通暢，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，右側(cè)腹腔引流管在位通暢，左側(cè)腸內(nèi)營養(yǎng)管在位通暢，無明顯壓痛及反跳痛，尿管在位通暢，雙下肢無水腫輔助檢查急診行胃鏡檢查，術(shù)中見吻合口以下見殘胃粘膜彌漫性高度充血水腫，表面大片不規(guī)則淺潰瘍形成，呈現(xiàn)地圖樣改變，反復(fù)用生理鹽水沖洗，局部可見粘膜滲血，考慮食管癌術(shù)后急性胃粘膜病變，予內(nèi)鏡下止血+胃管置入，手術(shù)順利血標(biāo)本檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.30×10^12/L，血小板計(jì)數(shù):49×10^9/L，血紅蛋白:103g/L診斷上消化道出血，急性胃粘膜病變肺部感染ARDS（中度）食管癌根治術(shù)+空腸造瘺管置入術(shù)+右側(cè)胸腔引流管術(shù)+右側(cè)腹腔引流管術(shù)后治療輸血、胃腸減壓抑酸、止血治療氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染治療擠壓引流管，保持引流通暢護(hù)理問題組織灌注不足潛在并發(fā)癥：再出血營養(yǎng)失調(diào)低效性呼吸型態(tài)恐懼、焦慮潛在并發(fā)癥：感染組織灌注不足措施1.建立靜脈通路，輸血，擴(kuò)容2.監(jiān)測患者血壓、CVP、尿量的變化3.保證每日入量4.維持目標(biāo)血壓，必要時(shí)使用血管活性藥評價(jià)：100~120/60~80mmhg評估：胃管內(nèi)引流出血液，呈進(jìn)行性加重，胃內(nèi)出血約800ml組織灌注不足輸血小板1個(gè)治療量、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液；白蛋白10-20g/d，丙球蛋白10-20g/d（連續(xù)4天）維持每日入量≥2000ml調(diào)節(jié)去甲腎上腺素0-5ug/min潛在并發(fā)癥：再出血1.判斷出血量：體征出血量癥狀血壓脈率血色素大便隱血試驗(yàn)陽性5-10ml————————黑便50-70ml————————嘔血＞250ml————————出血＜500ml無癥狀或頭暈口渴無癥狀稍快，小于100次/分不降低出血500ml-1500ml心悸、尿少、暈厥小于100mmHg大于100次/分70-100g/l出血＞1500ml休克小于80mmHg大于120次/分小于70g/l臥床休息，保持呼吸道通暢開放靜脈通路，查配血嚴(yán)重出血及時(shí)給予氣管插管活動性出血期間宜暫禁食嚴(yán)密觀察生命體征2.急救護(hù)理輸血指征：突發(fā)意識不清、血壓下降、心率增快

失血性休克

血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%血容量補(bǔ)足的指征：四肢末梢由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量大于0.5ml/kg/h3：止血：生長抑素靜推250ug，維持250ug/h持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合使用耐信8mg/h持續(xù)靜脈泵入生長抑素用生理鹽水稀釋或5%葡萄糖注射液稀釋生長抑素對胃蛋白酶、胃酸、胃泌素的分泌均具有抑制作用，且可在不引起體循環(huán)動脈血壓的前提下，使患者內(nèi)臟器官的血流量明顯減少[1]內(nèi)鏡下止血使用磷酸鋁凝膠1袋TID鼻胃管注入監(jiān)測胃液PH記錄患者腹內(nèi)壓，保持大便通暢，必要灌腸4.生活護(hù)理：定時(shí)翻身，保持床單元干凈整潔及時(shí)清理患者排泄物，減輕患者不適感

注意患者隱私保護(hù)5.病情觀察：胃腸減壓維持有效的負(fù)壓吸引，記錄胃液及大便顏色、性狀、量的變化觀察有無生長抑素用藥不良反應(yīng)監(jiān)測胃液PH值，及時(shí)反饋

入院項(xiàng)目第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天第八天胃液7506002010901590500350680大便-350900-300-200-血小板49×10^9/L9090121130147--血紅蛋白103g/L9388878689--胃液血性——褐色血便—柏油樣—黑便

入院第六天減停生長抑素減半耐信泵入用量營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)支持：前期禁食，給予氨基酸、脂肪乳、蛋白等營養(yǎng)治療；入科第三天遵醫(yī)囑予百普力1500ml分次管飼，觀察有無殘留，詢問患者主訴維持有效通氣評估：氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，spo2:100%,血?dú)馐緋CO2:30.4mmHg;氧分壓（測定）:82.0mmHg;氧飽和度（測量）:96.4措施：1.保持氣管插管在位,雙重固定2.按需吸痰，遵醫(yī)囑使用霧化藥物3.監(jiān)測患者呼吸頻率，潮氣量，氣道峰壓4.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎維持有效通氣

5-3（第五天）拔除氣管插管翻身拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰按需吸痰，遵醫(yī)囑霧化吸入予持續(xù)濕化給氧，吸氧濃度40%，患者自主呼吸平穩(wěn)，血氧基本維持在95%~99%以上血?dú)庵蠵O2、PCO2、氧合指數(shù)心理護(hù)理早期臥床休息，合理使用保護(hù)性約束，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物：瑞芬太尼:0.06-0.1ug/kg/min,丙泊酚：50-100mg/h持續(xù)靜脈泵入，減輕患者緊張焦慮每日評估患者神志狀態(tài)，指導(dǎo)完成指令性動作主動積極的和患者進(jìn)行溝通交流，給予其從分的鼓勵以及關(guān)懷，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心[2]；給予患者床邊呼叫器，及時(shí)滿足患者需求避免在患者床邊交流病情引流管護(hù)理妥善固定，保持在位，每班交接刻度定時(shí)擠壓，保持通暢觀察引流液的顏色，性狀，量無菌操作原則對癥護(hù)理體溫過高：遵醫(yī)囑使用抗生素頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉(治君)5g[q8h]→注射用亞胺培南西司他啶(泰能)1g[q8h]，規(guī)范留取血藥濃度標(biāo)本；聯(lián)合冰袋、冰毯等物理降溫5-7（入科第九天）轉(zhuǎn)消化內(nèi)三科繼續(xù)治療健康教育注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律；進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免暴飲暴食；避免粗糙、刺激性的食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料；應(yīng)戒煙、戒酒。生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀