妊娠期抗菌藥物的合理應(yīng)用1.青霉素類常用的青霉素類抗生素包括青霉素氨芐西林阿莫西林青霉素V、苯唑西林、甲氧氯唑西林、哌拉西林、美洛西林和阿洛。青霉素類抗生素都被列入FDA分類的B類，在妊娠期使用較為安全，鑒于妊娠期間該清除率隨腎小球的增加而增大的血藥濃度往往較低，可考慮適量。迄今為止對(duì)青霉素的研究最多該藥從20世紀(jì)40年代起應(yīng)用于臨床有關(guān)人群的回顧性結(jié)果表明妊前3個(gè)月使用青霉素未發(fā)現(xiàn)對(duì)胚胎和胎兒有不良影響娠合并梅毒時(shí)使霉素可地治療母體護(hù)胎兒。素V苯唑西林等引起胎兒畸形率的上升氨芐西林阿莫西林和甲氧西林的蛋白結(jié)合率低，易通過(guò)胎盤并在羊水中達(dá)到母體血漿藥物濃度的0.5-1倍；母體注射氨芐西林后90分鐘，其血藥濃度與胎兒相等，因胎兒腎功能未成熟，藥物的半衰期較長(zhǎng)200-300體內(nèi)的血藥濃度比母體的血藥濃度大7倍氨芐在產(chǎn)科用于胎膜早破，預(yù)內(nèi)感染。有報(bào)道使用氯唑西林可致孕新生兒畸形但與藥物的相關(guān)性不確可能與其母親在所患疾病有一定系。哌拉西林不容易通過(guò)胎盤和美洛西林阿洛西的上市時(shí)間尚短，無(wú)充分資料在妊娠期的安全般不推薦使用。2.頭孢菌素類除拉氧頭孢被列入FDA的C類外大部分頭孢菌素屬于B類在妊娠期使用較為安全但頭孢哌酮頭孢美唑以及拉氧頭孢在結(jié)構(gòu)上含有甲基硫四唑側(cè)鏈可降低凝血酶原在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中還有睪丸作用，應(yīng)慎用。頭孢菌素一般能通過(guò)胎盤但在胎兒體內(nèi)的濃度較低僅為母體濃度的幾十分之一到三分之一頭孢唑肟例外使用該藥的孕婦其胎兒的血藥濃度可達(dá)到母體濃度的2倍和青霉素類一樣由于妊娠期間該類藥物的腎清除率隨腎小球?yàn)V過(guò)率的增加而增大孕婦的血藥濃度往往較低，可考慮適當(dāng)增加劑量。常用的第一代頭孢菌素有頭孢氨芐頭孢唑林頭孢羥氨芐和頭孢拉定。頭孢氨芐可通過(guò)胎盤在產(chǎn)用于治療泌尿道感染未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有致畸或其他不良影響妊娠前3個(gè)月應(yīng)用該藥的婦女其胎兒發(fā)生心血管畸形和唇裂腭裂者較多但這可能與母親在孕期所患疾病及合藥有關(guān)。頭孢唑林可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒水有研究報(bào)道妊娠晚期婦女靜脈給藥1g后1小時(shí)，胎兒臍血中的藥物濃度約為母體的三分之一。頭孢拉定可通過(guò)胎盤，妊娠中、晚期靜脈給藥，藥50左右達(dá)臍血中的藥物濃度峰值并具治。在妊娠期使用可迅胎盤，并在胎兒循環(huán)和羊水中達(dá)到治療。常用的第三代頭孢菌素有頭孢噻肟頭孢唑肟頭孢曲松頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢布烯。頭孢菌素的研制開(kāi)發(fā)非常迅速，藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)研究中有關(guān)的數(shù)據(jù)較少妊娠期使用頭孢羥氨芐未畸形率上升頭定、頭孢克羅以及頭孢曲松的孕婦的新生兒畸形率較高但與藥物的相關(guān)性尚不確定可能與孕婦所患疾病以及合并用藥等有一定的關(guān)系其他頭孢菌素對(duì)胎兒的安全性則缺乏研究資料況不宜首選使用。3.β－內(nèi)酰胺酶抑制藥類亞胺培南氨曲南等屬于FDA分類的B類對(duì)胎兒的安全性缺究資料，無(wú)特殊情況不宜首選使用?？死S酸、舒巴坦、他唑巴坦等β－內(nèi)酰胺酶抑制藥也屬于FDA分類的B類，這些藥物極少單用，多與其他素組成復(fù)方制劑，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)條件下未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎仔有致畸作用女的安全性則缺乏研究資料。4.氨基糖苷類氨基糖苷類無(wú)致畸作用對(duì)胎兒的影要是對(duì)第八神經(jīng)的毒性素FDA分類為C于D糖苷類可通過(guò)胎盤胎兒血藥濃度低于母體妊娠期母體的血藥濃度可能較正低，應(yīng)進(jìn)行血藥監(jiān)測(cè)?？ㄎ伜颓巴スδ軗p害的程度大致相紫蘇霉素的耳毒性最小。氨基糖苷類對(duì)第神經(jīng)的毒性從機(jī)分為兩種類型是能不全者比較容易發(fā)生推測(cè)是內(nèi)淋巴液中藥物濃度持續(xù)過(guò)高害一定程度時(shí)就變?yōu)榈?、永久性耳聾；另一種是遺傳基因突，毒性的發(fā)生濃度以及內(nèi)耳淋巴液中藥物均無(wú)明顯關(guān)系主要發(fā)生在出現(xiàn)遺傳變異的患者查明的突變生部位在第七對(duì)染者對(duì)氨基糖苷類的耳毒性異常敏感。氨基糖苷類對(duì)腎功能的損害主要部位在腎近曲小管，但不累及腎小球腎毒性按卡那霉素西索米星慶大霉素阿米卡星妥布霉素、鏈霉素序遞減。5.四環(huán)素類為FDA分類的D類，妊娠期禁用。四環(huán)素的影響是多方面的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示孕早期用四環(huán)素有胚胎毒作用否有手指畸形或先天內(nèi)障等致畸作用爭(zhēng)議但中是兒骨骼和牙齒發(fā)育時(shí)間四環(huán)素進(jìn)入胎兒體與鈣絡(luò)合形成復(fù)合物沉骨和牙齒中，并于鈣螯合，形成一種四環(huán)素-正磷酸鈣復(fù)合體，胎兒和幼兒的骨發(fā)育受到抑制這一影響自妊娠中期3歲的危險(xiǎn)性最大妊娠中期6歲期間使用四環(huán)素，還可和幼兒的牙釉質(zhì)發(fā)育不，用四環(huán)素類能引起肝損害對(duì)孕婦及胎兒的肝臟也有毒性作有多起孕婦靜用四環(huán)素急性肝功能衰竭死亡的因此四環(huán)素在妊娠期是禁止使用的。多西環(huán)土霉環(huán)素,美素-等藥物使用檢測(cè)研顯示母親在孕期使用過(guò)這類藥物的新生兒畸形率較高妊娠期一般不應(yīng)使用這類藥物多西環(huán)素土霉素所致牙齒變色比其他四環(huán)素類藥物要輕。6.氯霉素類氯霉素屬酰胺醇類FDA分類為C類氯霉素能通過(guò)胎盤妊娠晚期應(yīng)用本品，臍血中藥物濃度為母體的30-106%，尚未現(xiàn)有致畸作，但氯霉素抑制骨髓造血功能導(dǎo)致新生兒灰嬰綜合征或胎兒死亡故在必須時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥監(jiān)測(cè)。7.大環(huán)內(nèi)酯類FDA分類為C對(duì)后代未發(fā)現(xiàn)有不良影響但該藥極少通過(guò)胎盤無(wú)法對(duì)胎兒發(fā)揮治療作用紅霉素用于療妊娠期支原體感染可降低流產(chǎn)并且減少出生低體重嬰兒藥物使用監(jiān)測(cè)研究資料表明迄今未發(fā)現(xiàn)使用紅霉素導(dǎo)致出生嬰兒畸形發(fā)生率增加紅霉素酯化物無(wú)霉素的性很大，孕婦應(yīng)禁止使用。阿奇霉素羅紅霉素克拉霉素和麥迪霉素等紅期的安全性尚無(wú)充足的資料螺旋霉素在歐洲應(yīng)用較廣未見(jiàn)對(duì)胎兒有不良影響，感染的孕婦首選螺旋霉素或螺旋霉素治療。8.磺胺類FDA將磺胺嘧啶列為B蛋晚期，特別是臨產(chǎn)期不應(yīng)使用本品。磺胺甲癋唑(新諾明)FDA將其列為C畸尚無(wú)充分資料。甲氧芐啶FDA為C甲氧芐啶與磺胺組成復(fù)方磺胺甲癋唑(復(fù)方新諾)兩者均可通過(guò)胎盤，在血中的濃度接近母體血度水平，一項(xiàng)對(duì)2296名妊娠前3個(gè)月曾使用過(guò)復(fù)方新諾明的婦進(jìn)行的研究表有126例新生兒存在較大的出生缺陷示復(fù)方新諾明與兒畸形可能有一定的相關(guān)性，孕期不應(yīng)使用。9.喹諾酮類常用喹諾酮類藥氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟、FDA分類為C，物發(fā)現(xiàn)喹諾酮類有致畸作用也無(wú)胚胎毒性但大劑量時(shí)有弱的致突變作用喹諾酮類可引起未成年動(dòng)物負(fù)重關(guān)節(jié)組織中軟骨的病變其中以光鏡、電鏡下均骨組織破壞的表現(xiàn)，且停藥%周后尚未恢復(fù)。在人類妊娠期諾酮類的資料很少報(bào)道132例接受過(guò)環(huán)丙沙星治療的孕婦所產(chǎn)下的新生兒中有2個(gè)出生時(shí)有缺陷預(yù)期的2-3%藥12小時(shí)后羊水中的藥物濃度超過(guò)母體血藥濃度的1035例孕婦在妊娠前3個(gè)月曾諾氟沙星或環(huán)丙沙療尿路感染其出生嬰對(duì)孕婦使用喹諾酮類抗菌藥物時(shí)慎。10.其他萬(wàn)古霉素FDA為C過(guò)胎盤妊娠中期應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療絨毛膜炎可達(dá)到度，未發(fā)現(xiàn)致畸作用，但可引起胎兒耳，使用時(shí)別謹(jǐn)慎。呋喃妥因?qū)μ簺](méi)有不良反應(yīng)，因可通過(guò)胎盤，理論上對(duì)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的胎兒可能引起溶血性貧血但臨床未見(jiàn)報(bào)道喃唑酮對(duì)胎兒的致畸作用尚未見(jiàn)報(bào)道，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者應(yīng)用本品后可能產(chǎn)生溶血性貧血期應(yīng)慎用?？肆置顾爻Ｓ梅置淦谀退幍膮捬蹙腥臼茄蛩畠?nèi)和分娩后感染，可通過(guò)胎盤并在胎兒組織中達(dá)到治療濃度。小結(jié)以上按抗菌藥物對(duì)其在妊娠期使用的安全性作了簡(jiǎn)略的，臨床工作中必須牢記妊娠期是一個(gè)生理時(shí)期使用抗菌藥物的時(shí)候除應(yīng)考慮藥物對(duì)病原菌的有效性外用藥的安全性問(wèn)題十分重要應(yīng)最大限度地避免用藥對(duì)胎兒造成不良影響減少出生缺陷。由此看來(lái),紅霉素能用,但大環(huán)內(nèi)酯類中的其他藥物要慎重,無(wú)味紅霉素的肝毒性很大，孕婦應(yīng)禁用.近年來(lái)，人們對(duì)孕期安全用藥的意識(shí)有所提高，但有關(guān)知識(shí)尚待普及媒介宣傳及某些誤導(dǎo)使不孕婦對(duì)孕期用藥顧，甚至拒絕服用一切藥物在孕期可能會(huì)合并各種內(nèi)外科疾產(chǎn)科了及還有一在尚未知道自己懷孕前服用了一些藥物胎使繼續(xù)妊娠，亦憂心忡忡，終日焦。在產(chǎn)前咨一個(gè)最常見(jiàn)的問(wèn)題就是孕早期服藥到底會(huì)不會(huì)造成胎兒畸形？的確有些藥物對(duì)胚胎或胎兒可能產(chǎn)生流產(chǎn)或生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等損害產(chǎn)前咨詢時(shí)生不會(huì)做出或否定的保證。但他(她)可以根據(jù)用藥的種類(性質(zhì))用藥時(shí)胚胎發(fā)育的階段物用量多少以及長(zhǎng)短等來(lái)綜合分析有否終止妊娠的指征孕婦及家屬參考。不同時(shí)間用藥產(chǎn)生的后果不同在卵子受精后1周內(nèi)用藥精卵尚未種植在子宮內(nèi)膜，一般不受藥物影響；如受精1-2周內(nèi)用藥，受精卵已種植于子宮膜組織尚未化藥物產(chǎn)生的除流產(chǎn)外，并不引起致畸屬安全期故在孕前早期服用了一些藥物對(duì)胎兒不會(huì)有太大的影響，不必過(guò)也不必因此作人工流產(chǎn)。受精后3-8周經(jīng)5-10周)是胚胎各器官形成時(shí)期，極易受藥物等外界因素影響而導(dǎo)致胎兒畸形屬“致畸高度敏感期”在用謹(jǐn)慎安全用藥。如繼續(xù)妊娠，可在懷孕16-20診斷(包括B超)，進(jìn)一步了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及排除胎兒畸形。由FDA(美國(guó)食品與藥物管理局---全球藥物審查最嚴(yán)格的機(jī)構(gòu)之)最新頒妊娠藥物分級(jí)(共分五級(jí)、BC、D、X級(jí))，供臨床選擇