第二十九章腹部創(chuàng)第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)概述定義：腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷特點：發(fā)生率高：戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害涉及面廣：包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復(fù)雜：可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險性大：大出血和感染是死亡的主因第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因和分類：閉合傷：指腹壁皮膚完整，皮下組織以內(nèi)有各種損傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。臨床診斷困難大，有更重要的臨床意義開放傷：指腹壁皮膚破損者腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等醫(yī)源性損傷:如內(nèi)窺鏡檢查第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月閉合性和開放性腹部創(chuàng)傷都可導(dǎo)致腹內(nèi)臟器損傷常見受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、小腸、結(jié)腸；胰、12指腸、膈、直腸解剖位置深，損傷機(jī)會少腹內(nèi)器官損傷有三種情況：1、空腔器官破裂：胃、腸、膽囊、膀胱等——繼發(fā)化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎2、實質(zhì)性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可發(fā)生腹內(nèi)出血——血性腹膜炎3、血管破裂：可繼發(fā)血性腹膜炎、腹膜后血腫或休克，大血管破裂可立即致命第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)：傷情不同，腹部損傷臨床表現(xiàn)有很大差異1、腹壁損傷：單純性腹壁損傷：較嚴(yán)重的腹肌挫傷可發(fā)生腹壁血腫開放性腹壁傷：傷口有流血或腹腔液體流出2、腹內(nèi)器官損傷：僅有挫傷，傷情不重，無明顯臨床表現(xiàn)腹內(nèi)器官或血管有破裂，病情嚴(yán)重第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月3、空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎即腹痛、胃腸癥狀、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚4、實質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動性濁音陽性第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月兩類臟器同時破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。嚴(yán)重顱腦損傷，可出現(xiàn)意識障礙腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷合并胸部損傷、脊柱或骨盆骨折，癥狀明顯，掩蓋腹部傷的癥狀第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷：受傷史：受傷時間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過癥狀與體征：開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容診斷步驟：有無內(nèi)臟損傷→哪類臟器損傷→有無多發(fā)性傷診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月有無內(nèi)臟損傷早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動性濁音（大于500ml）；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動感或指套血染。第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月哪類臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器（肝或脾）損傷有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能

第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷發(fā)生率可達(dá)50%左右，樹立整體觀念腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷困難時處理1、診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽性率達(dá)90%以上禁忌證：嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔穿刺術(shù)第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔灌洗術(shù)第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月2、實驗室檢查：三大常規(guī)；血、尿淀粉酶3、影像學(xué)檢查：（1）胸腹X線檢查：膈下游離氣體、腹內(nèi)積液、氣液平面，某些臟器的大小、形狀和位置的改變等(2)Ｂ超：實質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上CT：實質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月4、腹腔鏡檢查：用于腹部傷的早期診斷，可提高診斷準(zhǔn)確率，避免不必要的剖腹探查5、嚴(yán)密觀察：一時不能明確診斷而又允許觀察的病人，認(rèn)真監(jiān)測生命體征、腹部體征、有關(guān)化驗、腹穿引流液等，動態(tài)分析開放性腹部創(chuàng)傷：診斷方法和步驟與閉合性腹部創(chuàng)傷大致相同不同之處考慮是否是穿透傷全身癥狀、腹膜刺激征、胃內(nèi)容物、臟器或組織從傷口脫出——穿透傷、多內(nèi)臟傷第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療：1、救治原則：（1）首先處理對生命威脅最大的損傷（2）在積極防治休克的前提下，積極剖腹止血（3）閉合性腹部損傷通過詳細(xì)檢查和嚴(yán)密觀察，不能排除內(nèi)臟損傷時，盡早手術(shù)探查2、非手術(shù)治療：動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者、不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克、營養(yǎng)支持廣譜抗生素

第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月3、手術(shù)治療：（1）清創(chuàng)術(shù)：按規(guī)定清創(chuàng)（四步：清潔傷口、皮膚消毒、清理傷口、傷口縫合）穿透性腹壁傷并腹內(nèi)臟器損傷的腹壁傷口清創(chuàng)后，另作切口行剖腹手術(shù)若有內(nèi)臟脫出，將內(nèi)臟清洗后還納腹腔再清創(chuàng)第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）剖腹探查術(shù)：腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹膈下游離氣體胃腸出血、尿血RBC進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)要點：就近選擇切口，探查性手術(shù)經(jīng)右腹直肌切口或正中切口根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步判定損傷的臟器先止血后修補，先處理污染重的后污染輕的按順序探查，不可遺漏，先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時切開胃結(jié)腸韌帶，探查胰和胃后壁清理、引流腹腔：生理鹽水沖洗腹腔，放置引流第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理：禁食，胃腸減壓、注意各種管道的處理維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營養(yǎng)防治感染防治并發(fā)癥第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)腹部內(nèi)臟損傷的處理原則一、小腸損傷：占位廣、缺保護(hù)、損傷機(jī)會多原因：鈍性外力的直接或間接打擊、銳器傷和火器傷；單一或多處破裂，系膜損傷表現(xiàn)：小腸破裂——早期明顯腹膜炎；氣腹表現(xiàn)；破口小，堵塞、腸內(nèi)容物外流少，無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，易誤診，局部有觸痛、腸鳴弱第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月處理：小腸破裂診斷明確，不論損傷類型，立即手術(shù)治療以單純修補為主——間斷橫向縫合部分小腸切除吻合術(shù)：1、傷口大而不規(guī)則難以縫合者2、短距離腸袢內(nèi)有多處破裂者3、某段小腸廣泛挫傷者（注意短腸綜合征）4、腸系膜損傷影響腸壁血運者注意腸系膜緣的小穿孔；多處穿孔防遺漏第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月二、脾損傷：腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官（占腹部損傷的40%~50%）脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d致傷原因：脾區(qū)直接暴力；肋骨骨折或脾慢性病理改變時，更易破裂主要危險在于大出血包膜下破裂（被膜完整、實質(zhì)撕裂）、中央破裂（實質(zhì)內(nèi)破裂）和真性破裂(實質(zhì)+被膜），后者最為常見

第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月治療：脾破裂診斷確立，一般緊急手術(shù)治療保脾原則：先保命后保脾是基本原則年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實際第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式：脾切除術(shù)脾修補術(shù)脾部分切除術(shù)脾動脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾組織移植術(shù)2~3×2×0.3~0.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月脾臟損傷：延遲性脾破裂外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36~48小時后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀特點:傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月脾臟損傷：保守治療適應(yīng)證:血液動力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影像學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動性出血現(xiàn)象；具有隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月脾臟損傷：暴發(fā)性感染OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率：50%-80%。主要病原：肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時間：24小時以內(nèi)突發(fā)：惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷伴隨：DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克第33頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月三、肝損傷：體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷（占腹部損傷的15%~20%）血運豐富結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診