室間隔缺損封堵術(shù)臨床路徑一、室間隔缺損封堵術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10：21.001）行心室間隔缺損封堵術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.心室間隔缺損是臨床最常見的先天性心臟病，可分為室上嵴上型、室上嵴下型、房室共道型和流入道型。室間隔缺損可單獨存在，也可作為其他復(fù)雜先天性心臟病的一部分存在。2.臨床表現(xiàn)：缺損小、分流量小者可無癥狀，也不影響發(fā)育。缺損大可出現(xiàn)發(fā)育不良、勞累后心悸、氣喘、咳嗽、乏力、肺部感染等癥狀。后期出現(xiàn)心力衰竭。當(dāng)出現(xiàn)右向左分流時可有發(fā)紺。本病易于發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，個別病人伴有心臟傳導(dǎo)阻滯。典型的體征是位于胸骨左緣第3、4肋間的響亮而粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣返流型雜音，其響度?？蛇_(dá)4-5級，常將心音湮沒，幾乎均伴有震顫，雜音向心前區(qū)廣泛傳導(dǎo)。缺損較大者，發(fā)育較差?？捎行呐K增大、心尖搏動增強(qiáng)、肺動脈區(qū)第二音亢進(jìn)與分裂，心尖區(qū)有舒張期隆隆樣雜音。肺動脈顯著高壓者，胸骨左緣第3、4肋間的收縮期雜音減輕，但在肺動脈瓣區(qū)可能有舒張期吹風(fēng)樣雜音，第二心音亢進(jìn)，有右向左分流時有發(fā)紺和杵狀指。3.X線、心電圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查表現(xiàn)為：（1）X線表現(xiàn)與缺損大小有關(guān)，在缺損大的病人，可見肺充血、肺血管影增粗、肺動脈總干弧凸起及左、右心室擴(kuò)大。肺動脈顯著高壓時，有顯著的右心室增大；（2）心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)如下變化：正常、左心室肥大、左右心室肥大、右束支阻滯和右心室肥大伴有勞損；（3）超聲心動圖檢查：可見心室間隔回聲連續(xù)性中斷，同時左心室內(nèi)徑增大，有時尚有左房增大，右室流出道和肺動脈增寬。彩色多譜勒血流顯像有利于探測小的缺損和對缺損進(jìn)行定位和分型。（4）心臟導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)從右心室開始至肺動脈，血液氧含量較高，即顯示在右心室水平有左至右分流。肺動脈壓和右心室壓可增高。（5）選擇性心血管造影：選擇性左心室造影可見左心室顯影的同時右心室也顯影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.心室間隔缺損封堵術(shù)：適應(yīng)證：（1）膜周部VSDa.年齡通?！?歲。b.有血流動力學(xué)意義的單純VSD。c.VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2mm。d.無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣反流。（2）肌部VSD，通常直徑>5mm。（3）外科術(shù)后殘余分流。禁忌證（1）活動性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或引起菌血癥的其他感染。（2）封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入途徑有血栓形成。（3）缺損解剖位置不良，封堵器放置后影響主動脈瓣或房室瓣功能。（4）嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：心室間隔缺損的疾病編碼。2.排除存在禁忌征的患者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。必需的檢查項目：1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血氣分析；3.心電圖、胸片、超聲心動圖檢查。（七）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。術(shù)后應(yīng)用抗生素3天。（八）手術(shù)日為入院第2-4日。1.手術(shù)方式：室間隔缺損封堵術(shù)。2.麻醉方式：局麻或全麻（嬰幼兒）。3.手術(shù)內(nèi)置物：封堵器。4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。1.術(shù)后復(fù)查項目：術(shù)后24h、1、3、6及12個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖及X線胸片。2.術(shù)后用藥及注意事項：（1）穿刺側(cè)肢體制動8h，臥床20h，局部沙袋壓迫6h。（2）術(shù)后肝素抗凝24h。（3）臨床及心電圖監(jiān)測，觀察5～7d。（4）應(yīng)用地塞米松（成人10mg/d，兒童3－5mg/d，靜脈注射）3～5d。（5）口服腸溶阿司匹林3～4mg/（kg·d），6個月。（6）抗生素3d。（7）術(shù)后24h、1、3、6及12個月以上復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖及X線胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無殘余分流。2.生命體征穩(wěn)定。3.手術(shù)傷口愈合良好。4.無其他并發(fā)癥或已妥善處理（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如局部血腫、心臟壓塞、動脈夾層、破裂、顯著溶血等。2.出現(xiàn)傷口不愈合、感染等并發(fā)癥。3.術(shù)后仍有殘余分流、封堵器移位/脫落。

二、心室間隔缺損封堵術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心室間隔缺損行心室間隔缺損封堵術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天時間到達(dá)急診住院第1-2天住院第1-3天（術(shù)前日）主要診療工作描記心電圖持續(xù)心電監(jiān)測病史詢問、體格檢查血流動力學(xué)評估請心血管專科醫(yī)師會診制訂治療方案上級醫(yī)師查房確定診療方案明確適應(yīng)證先心病“常規(guī)治療”評價全身及心臟情況調(diào)整水電酸堿平衡改善心功能上級醫(yī)師查房確定治療方案先心病“常規(guī)治療”封堵術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協(xié)議書”選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式及封堵裝置重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖血常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查備皮建立靜脈通路長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖，Holter（必要時）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血氣分析感染性疾病篩查胸片超聲心動圖長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖擬明日局麻/全麻下行心室間隔缺損封堵術(shù)備皮建立靜脈通路主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費手續(xù)靜脈取血建立靜脈通路備皮協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”靜脈取血宣教心理和生活護(hù)理協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查備皮建立靜脈通路、輸液病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2-4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1-2天）住院第7-10天（術(shù)后3-6天，出院日）主要診療工作進(jìn)行心室間隔缺損封堵術(shù)監(jiān)測生命體征預(yù)防感染觀察傷口情況預(yù)防并發(fā)癥上級醫(yī)師查房診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄封堵術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥觀察切口情況通知出院處通知患者及家屬出院向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期將“出院記錄”副本交予患者如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：今日局麻/全麻下行心室間隔缺損封堵術(shù)先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：術(shù)前禁食心電圖長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：心電圖24小時動態(tài)心電圖超聲心動圖換藥胸片出院醫(yī)囑：出院