卒中與房顫目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風險評估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長期管理5缺血性卒中的病因分布LancetNeurol2014;13:429–38缺血性卒中的病因診斷缺血性卒中標準檢查程序大動脈粥樣硬化性小血管病心源性其他可明確的原因原因不明（隱源性）心源性卒中比例呈上升態(tài)勢，臨床需積極關注CarreraE,etal.CerebrovascDis.2007;24(1):97-103.我國每年由房顫導致的卒中患者約23.7萬例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.ArchInternMed.1994Jul11;154(13):1449-57.3.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.2010年人口普查數(shù)據(jù)顯示：中國房顫患者約有526萬之多既往研究數(shù)據(jù)表明：如未經(jīng)抗凝治療，每10萬例房顫患者中每年將會發(fā)生4,500例卒中據(jù)此估算：如未經(jīng)有效抗凝治療，我國每年由房顫導致的卒中患者約為23.7萬例526萬房顫患者4500例/10萬房顫患者發(fā)生卒中23.7萬房顫相關性卒中患者卒中史是房顫患者卒中復發(fā)的高危因素1.GageBF,etal.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.FribergL,etal.EurHeartJ.2012;33(12):1500-1510;7卒中史也是房顫患者大出血和顱內(nèi)出血的高危因素FribergL,etal.EurHeartJ.2012Jun;33(12):1500-108既往缺血性卒中vs.無缺血性卒中HR3.132.8195%CI2.96-3.322.68-2.95HR1.211.1495%CI1.02-1.441.04-1.24TIA：短暫性腦缺血發(fā)作隱源性缺血性腦卒中隱源性缺血性腦卒中是在臨床上足夠的診斷評價后沒有發(fā)現(xiàn)明確原因的癥狀性腦梗死對于隱源性腦卒中，需要進一步區(qū)分是標準評詁后的原因不明，還是其它、特殊評估后的原因不明由于診斷技術的不斷改進，隱源性腦卒中的發(fā)病率從1970s的40%，下降到10-15%已知的缺血性腦卒中的原因有超過200種隱源性卒中的罪魁禍首-亞臨床房顫在缺血性腦卒中的標準評估中，約15%患者有慢性或陣發(fā)性房顫史，約8%是入院心電圖首次發(fā)現(xiàn)房顫，5%是入院心電監(jiān)測或24小時動態(tài)心電圖首次發(fā)現(xiàn)房顫增加心電監(jiān)測時間可以發(fā)現(xiàn)低負荷房顫可能性增大，患者特征包括高齡和較高的CHA2DS2-VASc評分，），和左房異常指標，包括左心房擴大、左房應變率、排血分數(shù)下降、左心耳大小和形態(tài)特征、心電圖P波離散度、頻發(fā)房性早搏和NT-proBNP升高目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風險評估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長期管理5不明原因卒中患者中如何診斷房顫診斷NVAF最常用的方法是Holter監(jiān)測，然后是心電圖、事件循環(huán)記錄、住院患者心電圖遙測、門診患者遠程監(jiān)測心電圖、移動心臟門診遙測CulebrasA,etal.Neurology.2014Feb25;82(8):716-24.A1.醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門診患者的心律資料，以確診患者隱匿性NVAF(證據(jù)級別C).A2.醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門診患者長時間(如1周或更久)的心律資料，而不僅僅是短時間(如24小時)，以提高識別患者隱匿性NVAF(證據(jù)級別C).長期的持續(xù)監(jiān)測更有助于發(fā)現(xiàn)NVAF患者CEM：持續(xù)床邊監(jiān)測；aCEM：自動持續(xù)床邊監(jiān)測，aCEM和CEM監(jiān)測的時間≥24小時RizosT,etal.Stroke.2012;43:2689-2694P<0.001*P<0.001vs.24小時Holter**目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風險評估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長期管理5如何評估房顫患者的卒中復發(fā)風險TIA或缺血性卒中患者卒中復發(fā)風險每年將近7-10%。CHADS2和CHA2DS2-VASc評分每增加1分，卒中復發(fā)風險上升22%WalterN.Kernan,etal.Stroke.2014;45:2160-2236.2.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.3.NtaiosG,etal.Neurology.2015Mar24;84(12):1213-9.危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿?。―)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69推薦推薦級別證據(jù)水平采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險IB房顫患者的卒中復發(fā)率（/1000患者-年）（n=554）HR:1.22,95%CI:1.05-1.41,P=0.01HR:1.22,95%CI:1.07-1.38,P<0.01HR：獨立預測卒中復發(fā)的風險率對于大部分房顫患者，

您最常使用的卒中二級預防方案是A.

口服抗凝藥物單藥治療B.抗血小板藥物單藥治療C.雙重抗血小板治療D.抗凝+抗血小板藥物聯(lián)合？房顫血栓與動脈粥樣硬化性血栓形成機制存在差異HartRG,etal.CerebrovascDis.2000Jan-Feb;10(1):39-43.細胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥心源性卒中其他系統(tǒng)栓塞動脈粥樣硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死…房顫動脈粥樣硬化性血管病血漿因素為主(如凝血因子)*聯(lián)合Rx：阿司匹林聯(lián)合無效劑量華法林，等同于單用阿司匹林P=0.02P=0.06阿司匹林預防房顫相關腦卒中的療效有限HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.研究，發(fā)表年抗血小板藥物較安慰劑或?qū)φ战M阿司匹林相關研究(n=7)AFASAKI,1989(2);1990(3)SPAFI,1991(5)EAFT,1993(8)ESPSII,1997(13)LASAF,1997(17)

每天

隔天UK-TIA,1999(18)300mg/天1200mg/天JAST,2006(26)100%50%0-50%-100%相對危險降低(95%CI)抗血小板藥物更優(yōu)安慰劑或?qū)φ战M更優(yōu)(RRR=19%,95%CI-1%—35%)華法林可降低非瓣膜性房顫患者腦中風的

危險性60%以上華法林更好華法林更差相對危險降低率調(diào)整劑量（華法林與安慰劑對比）

真實世界房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率

口服抗凝藥：1.66/100患者年（范圍：0-4.9）抗血小板治療：4.45/100患者年（范圍：2.0-10）未治療：4.45/100患者年

范圍：0.25-5.9真實世界數(shù)據(jù)抗凝治療方可降低房顫患者的缺血性卒中風險接受抗血小板治療/未治療的患者的大出血發(fā)生率（32項研究）與口服抗凝藥相似“真實世界”臨床實踐中，抗血小板治療/未治療的房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率較口服抗凝藥患者更高。OgilvieIM,etal.ThrombHaemost.2011;106(1):34-44缺血性卒中發(fā)生率相當62.7%發(fā)生率各大指南均建議房顫卒中患者應使用抗凝藥物進行卒中二級預防KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2362.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會分會腦血管病學組缺血性卒中二級預防指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1603.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWritingCommittee.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.2014年AHA/ASA卒中二級預防指南1

對于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，維生素K拮抗劑(VKA)、阿哌沙班和達比加群均可用于預防卒中復發(fā)(I類，A-B級)2010年中國卒中二級預防指南2對于合并房顫(包括陣發(fā)性)的缺血性卒中和TIA患者，推薦使用口服抗凝藥物治療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件(I類，A級)2008年ESO缺血性卒中指南3建議在伴有房顫的缺血性卒中后應用口服抗凝藥物(I類，A級)指南不推薦NVAF患者采用雙抗治療KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7)2160-236.指南不推薦所有缺血性卒中或TIA患者進行雙抗治療，但對于臨床明顯冠狀動脈疾病患者是可應用的，尤其是急性冠脈綜合征或植入支架的患者

(證據(jù)等級IIb;證據(jù)級別C).(新推薦)目前無明顯證據(jù)表明雙抗治療較抗凝單療可降低房顫患者卒中或心肌缺血風險，反而有確切證據(jù)表明其增加出血風險。因此，對于大部分卒中相關房顫患者，應避免在抗凝藥物基礎上聯(lián)合使用阿司匹林。A.

<7天B.

<14天C.

<1個月D.

<3個月對于大多數(shù)NVAF患者，

啟動口服抗凝藥物的最佳治療時機？指南推薦的啟動口服抗凝藥物治療的時機KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7)2160-236.大部分卒中或TIA的房顫患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀14天后啟動口服抗凝藥物治療是合理的(證據(jù)等級IIa;證據(jù)級別B).(新推薦)存在高風險出血時(如大面積梗死、出血性轉(zhuǎn)化的早期影像、未控制的高血壓或出血傾向)，延遲啟動口服抗凝藥物治療超過14天是合理的(證據(jù)等級IIa;證據(jù)級別B).(新推薦)華法林新型口服抗凝藥物對于NVAF患者，您最常處方的口服抗凝藥物？房顫卒中二級預防更應關注獲益和風險的平衡1.Circulation.2013;127:1916-26.CharidimouA,etal.FrontNeurol.2012Sep19;3:133.eCollection2012.出血未來缺血性卒中風險vs獲益評估個體化抗栓治療策略選擇治療藥物：安全-有效？HAS-BLED評分字母代號臨床疾病評分H高血壓1A肝腎功能不全1或2S卒中1B出血1LINR不穩(wěn)定1E年齡＞65歲1D藥物或飲酒1或2最高評分9目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風險評估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長期管理5藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用緩慢起效/失效華法林抵抗/禁忌抗凝療效不可預測狹窄的治療窗

(INR范圍2.0–3.0)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測頻繁的劑量調(diào)整華法林局限性傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應用中國房顫卒中二級預防華法林使用率僅為10%左右中國合并房顫的卒中研究研究顯示：抗凝藥的總體使用率僅為20%。在卒中后3個月，抗凝藥的使用率僅為13%，卒中后12個月，抗凝藥的使用率為10%。GaoQ,etal.IntJStroke.2013Apr;8(3):150-4.中國多中心(62家醫(yī)院)前瞻性的注冊研究(QUEST研究)納入4782例急性缺血性卒中患者，其中499例具有明確的房顫病史，新型口服抗凝藥物達比加群酯Dabigatran利伐沙班Rivaroxaban阿哌沙班Apixaban依度沙班Edoxaban貝曲沙班Betrixaban作用靶點IIa(thrombin)XaXaXaXa達最大藥物濃度時間（h）3331-2NR（CYP）代謝None32%15%NRNone半衰期12-17h5-13h9-14h8-10h19-20h清除80%經(jīng)腎2/3經(jīng)肝臟1/3經(jīng)腎臟25%經(jīng)腎75%經(jīng)糞便35%<5%服藥劑量腎功受損劑量150mgbid110mgbid20mgqd15mgqd（CrCI30-49ml/min）

5mgbid2.5mgbid1.RuffCRandGiuglianoRP.HotTopicsinCardiology2010;4:7-142.ErickssonBIetal.ClinPharmacokinet2009;48:1-223.RuffCRetal.AmHeartJ2010;160:635-41CYP=細胞色素氧化酶c（ytochromeP450）;NR=notreported非瓣膜性AF:90%的血栓見于LAAStroke2007;7:624AF患者LAA干預方法WhitlockRPetal.Circulation2009;120:1927-1932外科吻合、夾閉、結(jié)扎保留LAA經(jīng)皮封堵切除左心耳（LAA）左心耳封堵左心耳切除WATCHMAN裝置左心耳封堵左心耳封堵殘端縫合目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風險評估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長期管理5房顫卒中的預防流程推薦KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint機械心臟瓣膜或中度或重度是二尖瓣狹窄評估卒中風險：伴CHA2DS2-VASc危險因素的數(shù)量無需抗血小板或抗凝治療（ⅢB）考慮OAC（ⅡaB）口服抗凝藥物治療評估禁忌征糾正可逆性出血危險因素有明確的OAC禁忌征的患者，考慮使用LAA封堵裝置（ⅢbC）NOAC（ⅠA）bVKA（ⅠA）b,c0a1≥2OAC：口服抗凝藥NOAC：新型口服抗凝藥/非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥VKA：維生素K拮抗劑LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危險因素的女性b：對于只伴有1個其他危險因素的女性，推薦等級是ⅡaBc：對于機械性心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者，推薦等級是ⅠB房顫患者卒中預防措施的推薦推薦類別等級CHA2DS2-VASc評分≥2的男性AF患者，均建議使用口服抗凝藥物IACHA2DS2-VASc評分≥3的女性AF患者，均建議使用口服抗凝藥物IACHA2DS2-VASc評分=1的男性AF患者，可以根據(jù)患者的個體化因素及患者自身的醫(yī)院，給予口服抗凝藥物IIaBCHA2DS2-VASc評分=2的女性AF患者，可以根據(jù)患者的個體化因素及患者自身的醫(yī)院，給予口服抗凝藥物IIaB中重度二尖瓣狹窄或機械換瓣術后的AF患者，推薦使用維生素K拮抗劑（INR2.0-3.0或更高）預防卒中IB使用口服抗凝藥物的AF患者，若無NOAC（阿哌沙班、達比加群、艾多沙班、利伐沙班）禁忌癥，推薦NOAC優(yōu)于維生素K拮抗劑IA服用維生素K拮抗劑的患者，應密切監(jiān)測INR,并確保盡可能高的治療窗內(nèi)時間(TTR)IA服用維生素K拮抗劑的AF患者，即使依從性良好，但TTR仍不忙一或患者自身意愿使用NOAC,且無NOAC禁忌癥（如人工瓣膜），建議使用NOACIIbA抗凝+抗血小板的雙聯(lián)治療會明顯增加AF患者出血風險，若無明顯使用抗血小板藥物的指征，應避免合用抗血小板藥物IIIB無論是男性或女性AF患者，若無卒中危險因素，暫不使用口服抗凝藥物或抗血小板藥物IIIB無論卒中風險高低，均不推薦抗血小板藥物單藥治療用于AF卒中的預防II