院感相關(guān)知識培訓(xùn)目錄01多重耐藥感染的預(yù)防與控制03ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施02職業(yè)暴露的預(yù)防與處理01多重耐藥感染的預(yù)防與控制多重耐藥感染的預(yù)防與控制

多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。目標(biāo)防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥／泛耐藥銅綠膿假單胞菌（MDR／PDR-PA）、多重耐藥／泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR／PDR-AB）等細(xì)菌。一、多重耐藥菌的監(jiān)測、診斷與報(bào)告1、診斷主要依賴于病原微生物的檢驗(yàn)結(jié)果。臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷。2、微生物實(shí)驗(yàn)室檢測到多重耐藥菌株，應(yīng)設(shè)為危急值管理，及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，在報(bào)告單上用紅字標(biāo)明“多重耐藥菌株，請隔離”，同時(shí)電話通知感控科或所在科室。3、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24+小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)感控科。4、感控科進(jìn)行有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時(shí)，立即向分管院長報(bào)告，進(jìn)行有關(guān)相應(yīng)處置。5、微生物實(shí)驗(yàn)室必須加強(qiáng)對多重耐藥菌的監(jiān)測，每季度向全院公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析。6、感控科每季對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進(jìn)行分析并向臨床科室反饋。二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制多重耐藥感染的預(yù)防與控制（一）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施1、首選單間隔離（如VRSA），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一個(gè)房間當(dāng)隔離病房確實(shí)不足時(shí)，應(yīng)考慮床頭隔離。當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)未感染者。?2.患者名單和病歷上有接觸隔離標(biāo)志：設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上掛上接觸隔離標(biāo)志，防止無關(guān)人員進(jìn)入：床邊隔離時(shí)，應(yīng)在床軌上掛上接觸隔離標(biāo)志：進(jìn)行床邊隔離時(shí)，應(yīng)首先對其他患者進(jìn)行治療和護(hù)理，最后應(yīng)安排MDRO感染患者。?3.減少人員出入，如VRSA應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)務(wù)人員相對固定，特殊診斷和治療護(hù)理，包括清潔工人。?4.嚴(yán)格遵守手部衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，在接觸患者和周圍環(huán)境前后立即洗手和/或消毒手，脫下手套后立即消毒。?5.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：患者接觸傷口、潰瘍表面、粘膜、血液和體液、排水液、分泌物、痰和糞便時(shí)，除戴帽子和口罩外，還應(yīng)戴手套：工作服可能受到污染時(shí)，應(yīng)穿隔離衣：當(dāng)手術(shù)可能產(chǎn)生氣溶膠時(shí)，應(yīng)佩戴標(biāo)準(zhǔn)的外科口罩和防護(hù)眼鏡或口罩。6.強(qiáng)診療環(huán)境衛(wèi)生管理：使用專用物品進(jìn)行清潔消毒：使用1000mg/L氯消毒劑對患者接觸的物體、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施表面進(jìn)行清潔和擦拭消毒：使用特殊的破布和拖把進(jìn)行消毒后使用：增加多發(fā)性耐藥細(xì)菌暴發(fā)或疑似爆發(fā)的清潔消毒頻率：被患者血液和體液污染的地方應(yīng)立即消毒：不能特別使用的物品，如輪椅和擔(dān)架，每次使用后必須清洗和消毒。多重耐藥感染的預(yù)防與控制7.標(biāo)本應(yīng)用密封的容器運(yùn)輸。?8.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：將尖銳物放在尖銳的箱子里，將其他醫(yī)療廢物放在雙黃色垃圾袋中焚燒。?9.患者在轉(zhuǎn)診前應(yīng)通知接收部門，以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。?10.臨床癥狀得到改善或治愈，培養(yǎng)連續(xù)兩次呈陰性（間隔>24小時(shí)）只有病人出院后，才能解除隔離。?11.多耐藥細(xì)菌感染患者在手術(shù)時(shí)，必須注明手術(shù)通知，并在手術(shù)后按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的最終治療。?12.如果采取上述控制措施，但傳播仍在繼續(xù)，病房應(yīng)暫時(shí)停止接收病人，徹底清潔和消毒環(huán)境。（二）加強(qiáng)抗生素合理使用管理1.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性檢測結(jié)果，正確合理地使用抗感染藥物。?2.處方應(yīng)嚴(yán)格按照權(quán)威規(guī)定進(jìn)行，藥物使用的跡象應(yīng)與萬科霉素、廣譜頭孢菌素和卡巴彭同時(shí)嚴(yán)格控制。避免因?yàn)E用抗生素而出現(xiàn)耐藥細(xì)菌。?3、監(jiān)督和評估1.感控定期監(jiān)督和檢查臨床科室MDRO控制措施的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題提供反饋和指導(dǎo)，并跟蹤MDRO患者，直至他們脫離隔離狀態(tài)。?（二）科室不執(zhí)行或者認(rèn)真執(zhí)行MDRO控制措施，造成非組織感染疫情或者流行的，由該科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。02職業(yè)暴露的預(yù)防與處理職業(yè)暴露的預(yù)防與處理

為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和其他部門相關(guān)人員的職業(yè)安全，有效防止梅毒、乙肝、丙型肝炎、D型肝炎、特別是艾滋病等血液傳播疾病的發(fā)生，特別是艾滋病等職業(yè)暴露感染的發(fā)生，職業(yè)暴露是指血液和體液意外污染皮膚或粘膜的血液和體液。一、醫(yī)療預(yù)防和治療過程中，或被血液和體液污染的血液傳播疾病病毒針頭等鋒利工具刺穿皮膚，可能感染乙型肝炎病毒和艾滋病毒，數(shù)據(jù)分析表明，實(shí)施了嚴(yán)格的安全操作和保護(hù)措施。職業(yè)接觸預(yù)防措施1.醫(yī)務(wù)人員將所有患者的血液和體液（包括羊水、腹膜液、胸膜液、腹膜液、腦脊液、突觸液、陰道分泌液和其他人類物質(zhì)）和受血液和體液污染的物品視為傳染性病原體，接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取預(yù)防措施。2.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行可能接觸血液和體液的診斷、治療和護(hù)理手術(shù)時(shí)必須戴手套。手術(shù)后，脫下手套后立即洗手，必要時(shí)對手進(jìn)行消毒。3.在診斷、治療和護(hù)理過程中，當(dāng)病人的血液和體液濺到醫(yī)務(wù)人員的臉上時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴上手套、防滲透口罩和防護(hù)眼鏡：當(dāng)患者的血液和體液濺到大面積或污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，他們還應(yīng)穿防滲隔離服或圍裙（如手術(shù)、口腔治療、胃腸道內(nèi)窺鏡檢查、泌尿內(nèi)窺鏡檢查等）。4.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行可能與患者血液和體液接觸的診斷、治療和護(hù)理手術(shù)時(shí)必須戴雙手套5.在侵入性診斷、治療和護(hù)理操作過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保光線充足，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片和其他鋒利的儀器刺傷或劃傷6.使用后，應(yīng)直接將利器放入防刺和防滲利器箱中，或?qū)⑨橆^處理設(shè)備用于安全處置，或使用具有安全性能的注射器、輸液裝置和其他醫(yī)療銳利器，防止刺傷職業(yè)暴露的預(yù)防與處理

為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和其他部門相關(guān)人員的職業(yè)安全，有效防止梅毒、乙肝、丙型肝炎、D型肝炎、特別是艾滋病等血液傳播疾病的發(fā)生，特別是艾滋病等職業(yè)暴露感染的發(fā)生，職業(yè)暴露是指血液和體液意外污染皮膚或粘膜的血液和體液。一、醫(yī)療預(yù)防和治療過程中，或被血液和體液污染的血液傳播疾病病毒針頭等鋒利工具刺穿皮膚，可能感染乙型肝炎病毒和艾滋病毒，數(shù)據(jù)分析表明，實(shí)施了嚴(yán)格的安全操作和保護(hù)措施。職業(yè)接觸預(yù)防措施1.醫(yī)務(wù)人員將所有患者的血液和體液（包括羊水、腹膜液、胸膜液、腹膜液、腦脊液、突觸液、陰道分泌液和其他人類物質(zhì)）和受血液和體液污染的物品視為傳染性病原體，接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取預(yù)防措施。2.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行可能接觸血液和體液的診斷、治療和護(hù)理手術(shù)時(shí)必須戴手套。手術(shù)后，脫下手套后立即洗手，必要時(shí)對手進(jìn)行消毒。3.在診斷、治療和護(hù)理過程中，當(dāng)病人的血液和體液濺到醫(yī)務(wù)人員的臉上時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴上手套、防滲透口罩和防護(hù)眼鏡：當(dāng)患者的血液和體液濺到大面積或污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，他們還應(yīng)穿防滲隔離服或圍裙（如手術(shù)、口腔治療、胃腸道內(nèi)窺鏡檢查、泌尿內(nèi)窺鏡檢查等）。4.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行可能與患者血液和體液接觸的診斷、治療和護(hù)理手術(shù)時(shí)必須戴雙手套5.在侵入性診斷、治療和護(hù)理操作過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保光線充足，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片和其他鋒利的儀器刺傷或劃傷職業(yè)暴露的預(yù)防與處理6.使用后，應(yīng)直接將利器放入防刺和防滲利器箱中，或?qū)⑨橆^處理設(shè)備用于安全處置，或使用具有安全性能的注射器、輸液裝置和其他醫(yī)療銳利器，防止刺傷7.禁止使用后再次將一次性針頭放在針罩上。使用后，禁止直接接觸針頭、刀片等鋒利工具。職業(yè)接觸后的預(yù)防性治療（一）緊急就地治療：首先，應(yīng)立即進(jìn)行局部緊急處理，包括出血、清潔、局部消毒等。1.用洗手液和自來水清洗受污染的皮膚，用普通鹽水清洗粘膜2.如果有傷口，應(yīng)輕輕擠壓傷口側(cè)面，盡可能擠出傷口處的血液，然后用洗手液和自來水清洗：禁止局部擠壓傷口3.傷員傷口洗凈后，應(yīng)用75%乙醇或0.5%碘磷等消毒劑進(jìn)行消毒，傷口應(yīng)繃帶，（二）登記、接種、報(bào)告和隨訪系統(tǒng)。1.職業(yè)接觸后，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。醫(yī)院應(yīng)組織有關(guān)專家對暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，向預(yù)防部門報(bào)告，并報(bào)告被暴露人員和患者進(jìn)行相關(guān)血清檢查、隨訪和監(jiān)測。??2.根據(jù)暴露者的類型和病毒載量，實(shí)施預(yù)防性用藥計(jì)劃。職業(yè)暴露的預(yù)防與處理（三）暴露后處置不同病原體，艾滋病毒接觸管理。有以下三點(diǎn)：1.預(yù)防應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最遲不超過24小時(shí)，建議使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。??2.接觸艾滋病病毒檢測后應(yīng)盡快采集血液樣本，定期檢查血清轉(zhuǎn)化情況，并及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門報(bào)告，包括其他疾病。3.醫(yī)院應(yīng)立即對感染源患者進(jìn)行血清學(xué)檢查。（四）有三種方法可以處理HBV暴露1.當(dāng)HBS抗體超過10毫升U/毫升時(shí)，無需進(jìn)一步治療。2.乙型肝炎免疫球蛋白的預(yù)防性肌肉注射應(yīng)盡早用于無免疫力的人（最好在48小時(shí)內(nèi)，最遲在1周<）。同時(shí)，對乙型肝炎疫苗接種的全過程進(jìn)行了接種，即開始注射10ug，1個(gè)月注射10ug，6個(gè)月注射10ug。??3.丙型肝炎病毒的感染途徑與乙肝病毒的感染途徑相同。雖然接觸后沒有丙型肝炎的治療方法，但還必須檢查血清轉(zhuǎn)化情況。對于乙型肝炎病毒感染患者，還必須檢查丙肝病毒感染。應(yīng)定期對被接觸者進(jìn)行跟蹤。跟進(jìn)6-9個(gè)月03ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施一、留置尿管感染留置尿管是大多數(shù)長期臥床患者護(hù)理的必要操作，而長期留置尿管是導(dǎo)致尿路感染及相關(guān)并發(fā)癥的原因之一。其中，尿管型號過大，固定或沖洗不正確，基礎(chǔ)疾病治療不當(dāng)都是增加尿路感染發(fā)生率的重要原因。導(dǎo)尿管相關(guān)感染的病原學(xué)：導(dǎo)尿管的留置為細(xì)菌提供了進(jìn)入膀胱的路徑，造成逆行感染的可能；導(dǎo)尿管破壞尿道上皮細(xì)胞，易造成機(jī)械性損傷；導(dǎo)尿管氣囊阻礙了尿液的完全排空，容易使細(xì)菌在尿道口周圍聚集；導(dǎo)尿管的特殊材質(zhì)及導(dǎo)尿管留置時(shí)膀胱的持續(xù)收縮，使微生物極易附著于導(dǎo)尿管和膀胱粘膜；抗生素的不合理使用導(dǎo)致尿液中大量的耐藥菌株產(chǎn)生。感染原因1、尿管：尿管本身為異物體可致尿道黏膜損傷產(chǎn)生刺激性炎癥；固定不當(dāng)，頻繁脫落造成頻繁插管，可增加病菌帶入的機(jī)會。2、集尿袋：集尿袋內(nèi)的致病菌在集尿袋中的尿液里繁殖引起上行感染。3、接頭因素：引流管及尿管接頭端消毒不嚴(yán)格，致病菌可進(jìn)入膀胱。4、留置時(shí)間：留置時(shí)間與尿路感染發(fā)生率成正比。5、抵抗力低下。6、健康教育不到位：患者及家屬不懂如何維持自身健康和如何預(yù)防尿路感染。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施一、留置尿管感染基本知識（一）導(dǎo)尿裝置1.導(dǎo)尿管的材料：臨床上常用硅膠材料制成的尿管，表面光滑無黏性，對尿道黏膜刺激小，管壁薄，內(nèi)徑相對粗，尿液不易沉積；同時(shí)使用雙腔水囊設(shè)計(jì)，具有固定效果好，不易脫出的優(yōu)點(diǎn)。2.尿管型號：10~12ch適用于女性，12~14ch適用于男性，大于16ch的尿管應(yīng)避免長期使用。有研究表明，尿管直徑越小對尿道黏膜損傷越低。長期留置尿管增加了尿道括約肌的負(fù)擔(dān)，而長期使用直徑大的尿管可形成不可逆的損傷，造成尿道松弛，老年女性患者尤為突出，同時(shí)逆行感染的概率大大增加。3.潤滑劑的選擇：導(dǎo)尿時(shí)選擇0.5%碘伏潤滑尿管，可使其黏附于尿道內(nèi)形成一定濃度的碘伏環(huán)境，殺滅和抑制尿道中細(xì)菌，真菌及病毒微生物，防止細(xì)菌通過尿道周圍黏膜經(jīng)尿管腔進(jìn)入膀胱從而達(dá)到預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的作用。（二）操作1.備皮：臨床上在進(jìn)行導(dǎo)尿之前常規(guī)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，但岳素琴專家認(rèn)為插尿管時(shí)不主張會陰剃毛，其易損傷會陰部皮膚，使細(xì)菌易于定植，增加尿路感染概率。2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則，插管動作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。避免操作粗暴損傷尿道黏膜。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施一、留置尿管感染3.導(dǎo)尿裝置更換周期：膀胱是一個(gè)密閉的空腔，如果經(jīng)常更換集尿袋，則會破壞其密閉性，增加上行感染的概率，紀(jì)敏⑤等研究對長期留置尿管的患者每周更換集尿袋不會增加感染概率，每四周更換一次導(dǎo)尿裝置，可保持留置尿管通暢。4.尿管的固定：在固定水囊的過程中，男性注入10~15ml，女性注入15~20ml。水囊注水量不足時(shí)，氣囊易漂浮于尿道口上，易產(chǎn)生漏尿；如果注水過多，水囊壓力過大，壓迫膀胱三角造成黏膜損傷，此兩種情況均可加大尿路感染的概率。（三）患者自身因素長期臥床患者大多合并慢性病，其中糖尿病患者激發(fā)尿路感染十分常見。老年女性由于尿道短直，且與肛門臨近，容易誘發(fā)尿路感染。加之老年臥床患者常伴有大便失禁，護(hù)理不當(dāng)多會出現(xiàn)臀部，骶尾部壓瘡，使得尿路感染概率大大增加。另外，長期大量應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑治療的同時(shí)，菌群失調(diào)，易造成真菌感染。留置尿管期間的護(hù)理1、防止泌尿系統(tǒng)逆行感染的措施：⑴．保持尿道口的清潔：女患者用消毒棉球擦拭外陰及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1~2次。排便后及時(shí)清洗門及會陰部皮膚。加強(qiáng)日?；A(chǔ)護(hù)理，保持患者床單位的干燥整潔，及時(shí)清理排泄物，保持皮膚及肛周部位干燥ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施一、留置尿管感染⑵集尿袋的更換：每周更換集尿袋1~2次，間隔時(shí)間根據(jù)飲水量及尿袋清潔程度可減少或適當(dāng)延長。觀察尿液顏色，尿量，若有尿液性狀，顏色改變，需及時(shí)更換。同時(shí)觀察尿道口外的尿管長度，尿管及尿管引流管有無打折扭曲，有無尿道外口溢尿。更換或傾倒尿液前后消毒接頭部分。⑶尿管更換：定期更換導(dǎo)尿管，更換頻率根據(jù)尿管的材質(zhì)決定，一般四周更換一次⑷保持尿袋不要高于膀胱，防止尿液逆流，最好使用抗反流裝置，不要過度牽拉尿管。2、留置尿管期間，如病情允許應(yīng)鼓勵患者每日攝入水分2000ml以上（包括口服和靜脈輸液等），達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。3、訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式。夾閉導(dǎo)尿管，每3~4小時(shí)開放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。4、注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，每周檢查尿常規(guī)一次。注意事項(xiàng)導(dǎo)尿管的固定：根據(jù)美國CDC的規(guī)范，必須使用膠帶將導(dǎo)尿管固定于腹部或大腿內(nèi)側(cè)。目前臨床使用的帶氣囊的導(dǎo)尿管，只能避免導(dǎo)尿管的滑出，但外露的尿管仍有機(jī)會進(jìn)入尿道，同時(shí)把聚集在尿道口的大量細(xì)菌帶入尿道，引起逆行感染；此外尿液及集尿袋形成的重力作用會壓迫尿道黏膜，造成尿道口黏膜缺血壞死；導(dǎo)尿管的反復(fù)移動增加尿道壁損傷的機(jī)會，導(dǎo)致機(jī)械性炎癥的發(fā)生。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施一、留置尿管感染2、導(dǎo)尿管的選擇：在臨床護(hù)理工作中選擇硅膠材料制成的導(dǎo)尿管，根據(jù)患者的情況選擇合適的型號并且避免長期使用大于16ch的尿管以降低相關(guān)并發(fā)癥。3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作前洗手，戴無菌手套，更換或傾倒尿液前后消毒接頭部分。4、患者情況：應(yīng)盡量避免置管，如必須置管，應(yīng)每日監(jiān)測評估，在導(dǎo)尿管不是必須使用時(shí)立即拔除。長時(shí)間的留置導(dǎo)尿管是感染發(fā)生的高危因素之一。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染血管內(nèi)導(dǎo)管是醫(yī)院常見的一種介入治療，尤其在ICU。這些導(dǎo)管為病人提供了治療所必須的靜脈通路的同時(shí)，也將病人置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)之中，包括局部感染，導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI），栓塞性靜脈炎，心內(nèi)膜炎以及其他遷移性感染灶。感染原因：1、藥物因素：（1）藥物性質(zhì)：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)導(dǎo)管輸入血液，細(xì)菌就會停留于導(dǎo)管中生長繁殖（2）微粒污染：輸液、藥物配制過程中的多次加藥及穿刺都會帶入微粒，輸液環(huán)境中的細(xì)小微粒也可能進(jìn)入藥液，因此微粒污染是輸液中普遍存在的并發(fā)癥。2、患者因素：研究發(fā)現(xiàn)，留置PICC的患者體質(zhì)弱，免疫功能低下，抗感染能力差，且住院時(shí)間長，易發(fā)生感染。此外，年齡較小者（14~20歲）血管管腔相對較成人小，而導(dǎo)管粗細(xì)未變，所以導(dǎo)管對血管內(nèi)膜損傷刺激較大，其發(fā)生靜脈炎的概率較成年人高。從而使患者感染的危險(xiǎn)性增大。3、其他部位感染：其他部位的感染可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感染，導(dǎo)管血管內(nèi)段與進(jìn)入血循環(huán)的細(xì)菌接觸后，細(xì)菌在導(dǎo)管上粘附定植。4、操作因素：（1）血管選擇：導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度的避免置管感染。穿刺部位的紅腫熱痛與穿刺血管的粗細(xì)有關(guān)，血管越細(xì)，感染發(fā)生率越高。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染（2）無菌技術(shù)：血管內(nèi)導(dǎo)管置入為侵入性操作，若無菌操作不規(guī)范，易將細(xì)菌帶入血液循環(huán)。此外，危重癥患者，臨床上常反復(fù)使用導(dǎo)管測定血液動力學(xué)指標(biāo)或采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，這些都明顯增加了發(fā)生感染的概率。5、護(hù)理因素：（1）接頭維護(hù)：如果肝素帽和接頭使用后保護(hù)不當(dāng)而被污染，或鏈接輸液器時(shí)消毒不嚴(yán)格，均可將細(xì)菌帶入管腔而引起污染。有研究表明，污染的接頭最有可能引起導(dǎo)管相關(guān)感染及膿毒癥，提出“接頭學(xué)說”理論。50%以上的中心靜脈導(dǎo)管感染在發(fā)生前或同時(shí)導(dǎo)管接頭培養(yǎng)呈陽性。（2）敷料的選擇：做好導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部皮膚護(hù)理尤為重要，而敷料選擇及更換是局部皮膚護(hù)理的關(guān)鍵（3）沖管與封管:沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率從而減少感染。研究顯示，預(yù)防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率。（4）導(dǎo)管固定：PICC導(dǎo)管體外缺乏縫線，若固定的透明貼膜松動，導(dǎo)管隨活動牽拉進(jìn)出體外可增加導(dǎo)管感染發(fā)生率。導(dǎo)管的分類：1、根據(jù)插管的血管類型：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管2、根據(jù)留置時(shí)長：臨時(shí)或短期的導(dǎo)管、永久或長期的導(dǎo)管3、根據(jù)插管位置：外周血管、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、外周置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）4、根據(jù)皮膚到血管的路徑：隧道性導(dǎo)管、非隧道型導(dǎo)管ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染導(dǎo)管類型

穿刺部位

長

度

備

注外周靜脈導(dǎo)管（短）通常由前壁或手的分支血管插入<3英寸長時(shí)間留置可發(fā)生靜脈炎，罕見血液感染外周動脈導(dǎo)管通常置于橈動脈、也可置于股動脈、肱動脈等<3英寸感染率低，少見相關(guān)血液感染非隧道式中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈）>8cm,根據(jù)病人情況而定占導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（CRBSI）的多數(shù)外周置管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈插入，到達(dá)上腔靜脈>20cm，根據(jù)病人情況在非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染率發(fā)生低隧道式中心靜脈導(dǎo)管置入到鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈>8cm，根據(jù)病人情況導(dǎo)管套抑制了病原體移植到導(dǎo)管通路，比非隧道式中心靜脈置管感染率低。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：※靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。※延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致?！?jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

----國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）病原學(xué)診斷：※導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu/平板。※從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≥100cfu/ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4—10倍;或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌----國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）※血培養(yǎng)陽性，插管部位紅，硬結(jié)和/或壓痛，范圍在2cm內(nèi)，與其他感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱，插管部位出現(xiàn)膿液。※血培養(yǎng)陽性，沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、紅和/或硬結(jié)，范圍在2cm以上。---美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則1、避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征2、導(dǎo)管插入與護(hù)理要保持高水平無菌狀態(tài)3、盡可能限制導(dǎo)管留置時(shí)間4、對進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)導(dǎo)管留置期間護(hù)理1、導(dǎo)管的維護(hù)：合理的更換輔料時(shí)間是首要保證。穿刺的第一個(gè)24小時(shí)更換敷料，以后每周更換貼膜1~2次，若發(fā)現(xiàn)局部潮濕或針眼處有血跡時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，以免細(xì)菌侵入。每次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)之前，先確認(rèn)導(dǎo)管體外長度，并詢問患者有無不適。再抽回血以確定導(dǎo)管位置。注意揭開敷料時(shí)應(yīng)由下至上，防止導(dǎo)管脫出。觀察并記錄導(dǎo)管體內(nèi)外刻度。消毒時(shí)以導(dǎo)管為中心，直徑8~10cm，用0.5%洗必泰溶液消毒3遍，或用75%乙醇和碘伏各消毒3遍，再覆蓋透明敷貼。李金果研究表明，24h更換輸液器和三通接頭，保護(hù)固定好連接頭有助于降低感染幾率。維持管道通暢：龐永慧等發(fā)現(xiàn)，用10ml注射器抽取肝素液7ml，取下導(dǎo)管肝素帽，與CVC相接，進(jìn)行負(fù)壓沖管，反復(fù)多次抽吸，使導(dǎo)管內(nèi)凝固的血液逐漸被溶化，直至回血好，說明沖管通暢，接上輸液。但如果血液凝固時(shí)間過長，經(jīng)上述處理無效應(yīng)予以拔管。為避免導(dǎo)管堵塞，每天輸液結(jié)束用肝素液7ml正壓封管，封管時(shí)把頭皮針退至肝素帽末再進(jìn)行脈沖式正壓封管，當(dāng)肝素液推至6ml時(shí)夾住導(dǎo)管的小夾子。置管不輸液的患者應(yīng)隔日沖管1次，以免堵塞導(dǎo)管。盡量避免從CVC采血，以免有微小的血凝塊沉積或粘附與導(dǎo)管腔內(nèi)。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染3、安全用藥：要重視TPN輸注對CRI的影響。藥物也是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素之一，脂肪乳劑、血漿、人體白蛋白及全胃腸外營養(yǎng)液等高營養(yǎng)藥物是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，加之TPN的溶質(zhì)含量高，易引起血栓性靜脈炎，溶質(zhì)粘附于導(dǎo)管壁易堵塞管腔，使細(xì)菌感染更易發(fā)生。調(diào)查結(jié)果顯示，PICC輸入TPN的導(dǎo)管感染率明顯高于輸入非TPN液體的感染率。因此，我們在維護(hù)血管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，輸液前應(yīng)給予生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管。若使用大靜脈營養(yǎng)袋，應(yīng)每4h沖管1次。并適當(dāng)縮短輸液器使用時(shí)間。血液、血制品、脂類液體12h，最長不超過24h；靜脈營養(yǎng)24h必須更換輸液管道。配制藥物時(shí)嚴(yán)格無菌操作，護(hù)士配液前應(yīng)一衣帽整齊，先洗手，在嚴(yán)格按照無菌操作要求配液；配制時(shí)嚴(yán)禁其他人員進(jìn)入。加強(qiáng)健康宣教：做好患者的健康教育工作，囑患者指導(dǎo)患者及家屬（1）進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，如置管?cè)肢體做松握拳、屈伸等動作，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。但應(yīng)避免過度外展、旋轉(zhuǎn)及屈肘運(yùn)動。（2）學(xué)會正確護(hù)理方法，提高病人自我保護(hù)意識，勿用手搔抓穿刺局部，避免碰撞，并防止洗漱淋浴時(shí)局部進(jìn)水。勿提重物。盡量避免物體及軀體壓迫置管側(cè)肢體。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施

三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator

associated

pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired

pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌2.外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10X10(9次方)/L或較原先增加25%3肺泡動脈氧分壓差升高4X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤病灶5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性,菌落計(jì)數(shù)大于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)預(yù)防措施1切斷外源性傳播途徑一個(gè)世紀(jì)前推行的消毒和無菌技術(shù)曾有效地預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。近年來各類抗生素，甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術(shù)而致易患性增加）外，亦與醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識，特別注意以下幾點(diǎn)。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施

三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1洗手醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。1.2共用器械的消毒滅菌污染的器械如呼吸機(jī)、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源。這主要是醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)更換呼吸機(jī)管道時(shí)，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務(wù)人員的病原體。傳統(tǒng)方法是每24h更換1次管道。最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機(jī)會。目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2～7天更換1次為宜。呼吸機(jī)霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個(gè)重要感染源。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低。一般應(yīng)保持在45℃～50℃之間為宜。濕化器和波紋管、濕化水每日至少徹底更換1次。1.3患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施

三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.4病室管理由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將病人安置在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染；病房定時(shí)開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2次，地面用消毒靈拖擦3次。因?yàn)槌睗袷歉鞣N細(xì)菌孳生的良好環(huán)境。醫(yī)院環(huán)境，特別是重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)保持干爽，監(jiān)護(hù)室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池、放置鮮花和存放拖把等物。2減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入2.1氣道管理上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。正常時(shí)鼻腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用。機(jī)械通氣時(shí)，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管，加上機(jī)械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。如果濕化不足，呼吸道黏膜干燥，纖毛運(yùn)動減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低，均易發(fā)生VAP。具體措施：（1）痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度，同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的主要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時(shí)間等影響，采用20ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時(shí)間。恒溫濕化器是呼吸機(jī)的重要組成部分，加以溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對濕度達(dá)到維持纖毛活動的生理要求，預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施

三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（3）正確吸引分泌物使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負(fù)壓，并將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提出；動作要輕巧，負(fù)壓適當(dāng)，避免損傷黏膜。對不能耐受缺氧的患者，吸引前后分別將吸入氧