兒童病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制及診斷新進(jìn)展概念

病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是由于病毒侵犯心肌所致。以心肌炎性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎性改變。本病的臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好，但少數(shù)可發(fā)生心力衰竭，心源性休克，甚至猝死。近年來,VMC發(fā)病率在兒童和青少年中逐年上升。腸道病毒和腺病毒柯薩奇病毒

B組（

coxsackievirusB）發(fā)病機(jī)制病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷免疫反應(yīng)

NO的作用能量代謝機(jī)制

病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷病毒與心肌細(xì)胞表面受體結(jié)合引發(fā)炎癥反應(yīng)抑制心肌細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成病毒在細(xì)胞內(nèi)大量增殖后直接裂解心肌細(xì)胞病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷Toll樣受體

Toll-likereceptorTLR

識(shí)別病原微生物及細(xì)胞壁產(chǎn)物的跨膜蛋白能夠識(shí)別病毒或病毒損傷后的心肌細(xì)胞成分柯薩奇－腺病毒受體coxsackie-adenovirusreceptorCAR

CVB和腺病毒（adenovirus，ADV）的共同受體是CVB所有6個(gè)血清型感染心肌細(xì)胞的主要受體

CAR在幼年大鼠心臟中表達(dá)很豐富，而且分布于整個(gè)肌細(xì)胞表面病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷衰變促進(jìn)因子（decayacceleratedfactor，DAF）是靶細(xì)胞膜上具有黏附功能的分子，DAF作為CAR的復(fù)合受體，大大增加CVB感染效率，但DAF單獨(dú)不能導(dǎo)致CVB感染CAR基因的多態(tài)性研究發(fā)現(xiàn)CAR基因啟動(dòng)子區(qū)域－968位點(diǎn)存在G／A置換現(xiàn)象yinqil心肌對CVB易感性de不同

維生素

D受體基因

BsmI位點(diǎn)多態(tài)性可能是小兒VMC的易感基因免疫學(xué)機(jī)制細(xì)胞及體液免疫

自然殺傷細(xì)胞（NK）活性降低T淋巴細(xì)胞的溶細(xì)胞作用Th1／Th2平衡失調(diào)。相關(guān)細(xì)胞因子參與的免疫反應(yīng)如INF-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-4、IL-18、TGF-β1、NF-κB、NGF、MIF、IGF-1等。自身免疫抗心肌肌球蛋白抗體

(anticardiacmyosinantibody，AcMA)抗線粒體抗體(anti-mitochondrialantibody，

AMA)抗特異型抗體(anti-Idiotype)抗

ADP/ATP載體抗體(antibodiestotheADP/ATPcarrier)NO的作用一氧化氮合酶活性的增高，心肌細(xì)胞及血漿

NO的增加，對心肌具有負(fù)性肌力作用，通過刺激可溶性鳥苷酸環(huán)化酶而增加環(huán)化鳥嘌呤核苷酸，對線粒體呼吸作用中的

Fe-S-containingenzymes有抑制作用NO也能通過

S亞硝基化半胱氨酸活化位點(diǎn)抑制

CVB2水解酶

A引起的肌萎縮蛋白的水解，從而對心肌炎發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病有一定的抑制作用NO在炎癥反應(yīng)中起到重要作用能量代謝機(jī)制當(dāng)機(jī)體感染病毒或細(xì)菌時(shí),中性粒細(xì)胞在吞噬微生物時(shí)耗量增加,產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基。心肌缺血、缺氧時(shí),能量代謝障礙,腺苷三磷酸降解為次黃嘌呤,并在組織中堆積,產(chǎn)生氧自由基。另外,免疫反應(yīng)過程中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補(bǔ)體等可促進(jìn)吞噬細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離自由基

因此可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)活性氧增多,引起心肌細(xì)胞核酸斷裂、多糖聚解、不飽和脂肪酸過氧化而損傷心肌。輔助閘檢查EC脊G改變EC伏G檢查鳥是篩摟查、祖協(xié)彼助診稱斷VM電C的重宰要依授據(jù)之刻一。EC唐G的改塌變主歉要表滅現(xiàn)為ST領(lǐng)-遼T改變,監(jiān)Q-賓T間期羨延長,各種能心律綁失常,其中稈竇性毯心動(dòng)抗過速上、坑期前蹤蝶收縮報(bào)、注房室屯傳導(dǎo)瘋阻滯嘗及束啄支傳拖導(dǎo)阻殘滯多沈見,且以肉上改妥變常2種以告上同余時(shí)存賄在嚴(yán)重婚時(shí)心超肌細(xì)浴胞變逝性壞示死,可出悼現(xiàn)梗叔死樣EC搞G改變,心力寸衰竭魄時(shí)還右可出枝現(xiàn)心葉室肥抽大樣EC寶G改變越。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)EC蠶G患者劉是在午靜態(tài)蝕下接座受測情試,干擾民小,所以透波形屯穩(wěn)定核、惜清晰,不僅戶能確枯定心保臟電規(guī)活動(dòng)批是否抗異常,而且踐能判桑斷發(fā)面病部散位。常規(guī)EC絲式G記錄此時(shí)間尺偏短,所獲盞得的腎信息社僅能讀顯示耗當(dāng)時(shí)酬?duì)顟B(tài)照下安型靜時(shí)患的心志變化,對一澤些發(fā)絞作時(shí)蛾間短紀(jì)暫的費(fèi)癥狀,有時(shí)通是嚴(yán)儀重的救心律也失常代或ST裕-所T改變濟(jì)不能囑顯示,對受臺(tái)檢者址在身半體處壘于運(yùn)特動(dòng)狀睜?wèi)B(tài)下熊出現(xiàn)漫的EC西G變化配無法欄記錄,故易納造成淹漏診椅。此外,些EC諷G敏感廊性為47輛%左右,其特句異性噸仍不幼清楚霜。24摔h動(dòng)態(tài)赤心電勾圖(D召CG駐)DC造G一次搭檢測拿能獲衫得10萬~如14萬個(gè)肆以上節(jié)的心庸動(dòng)周始期信誦息,彌補(bǔ)爬了常暫規(guī)EC趣G的不借足,可明踏顯提橋高心衡律失務(wù)常的默檢出紡率;檢出超一過狼性或室潛在梅性威朋脅生初命的膛嚴(yán)重吸心律乘失常;對心稿律失腎?？筛`進(jìn)行組定性親和定翅量分貫析;確定虛心律白失常顛的起謝止時(shí)估間及收與日婚?；顜洶Y狀頂之間輩的關(guān)簽系,還可中了解丹不同替心臟庸病心首律失晶常發(fā)吳作的滾不同戰(zhàn)特點(diǎn)DC傳G還可當(dāng)監(jiān)測環(huán)到常究規(guī)EC判G很難舌檢查鏈出的稠短陣兔室性趕心動(dòng)粗過速就、識(shí)短陣評(píng)房性四心動(dòng)晶過速壘、最病態(tài)紋竇房橡結(jié)綜釋合征禮；對疑抖似VM霜C患者確常規(guī)農(nóng)行DC哥G檢測,可提談高間孤歇性電心律敘失常咽和一為過性水心肌扔缺血鳳的檢絡(luò)出率,有助蜂于確戰(zhàn)診；DC悲G檢查卸對VM勾C的檢捷出率張為82烏.掙4揉%,較常速規(guī)EC詳G的47菜.競1暮%明顯俊增高勿。高頻籌心電飼圖高頻倉心電辱圖是歌在常劃規(guī)EC訴G基礎(chǔ)遍上,應(yīng)用襲高頻犁范圍(泡0由.植05照~布1蜻00貫0耐.蠶00僵H倆z禽)、菜高掃桿描速逢度巖和高猾增益幫放大魂記錄旋描記看的EC風(fēng)G,可觀紡察到去常規(guī)EC享G上觀醬察不所到的唐細(xì)小漿的心夸電變庫化。心肌帥炎時(shí)鞠心肌知細(xì)胞迫及細(xì)須胞間瓜質(zhì)變香性、變壞銹死、活纖究維組坡織增積生,導(dǎo)致飲心電伸的產(chǎn)胳生及江傳導(dǎo)蟻障礙,在高弄頻心快電圖冊上表禾現(xiàn)為熱高頻購切跡競、純扭挫汗等高他頻成播分增輩多。步而一廟些較妹輕的己心肌夕炎,常規(guī)EC宮G無異耽常,但經(jīng)麥將高政頻信攝號(hào)增點(diǎn)益放來大后劍則表銅現(xiàn)出沸異常高頻猜心電券圖對死心肌獵炎心輕肌損槍害較適敏感,可提稻高VM中C的檢的出率饑。但殼由于迷冠狀西動(dòng)脈梢粥樣秧硬化甜性心筍肌病燥等諸迫多心史血管偏病也尺可引近起高腳頻心排電圖摩異常,其檢腿測缺播乏特堤異性２０常０８殖年２氏月至津２０昂１１右年９蟲月收溝治的坊１５哥０例草病毒杯性心剩肌炎柿兒童閣患者掀的心具電圖村現(xiàn)頓報(bào)告品如下顆１５貞０例毀病毒塊性心撇肌炎名患兒陜的心被電圖份結(jié)果評(píng)顯示斥大致例正常盟３５躬例童占２查３．水３％樹心格律失魔常１滲１５宴例既占７草６．廉７％遠(yuǎn)其內(nèi)中竇樸性心肥動(dòng)過蠅速８郊９例傲占余５９庫．３滔％統(tǒng)竇性滾心動(dòng)腔過緩般３燈例益占虹２亞．０穩(wěn)％便室目性樹心守動(dòng)胸過扒速燒４醬例料占２柴．７猛％住各類礎(chǔ)期前掛收縮其５５匙例劃其中君室性這期前勵(lì)收縮煎３７系例禮占２桌４．停７％希室姨上性技期前渣收縮卷１８腎例猶占１濟(jì)２．射０％霉房室箏傳導(dǎo)滲阻滯粥共７保例拆占４言．７盾％肌其中冤度誘房室離傳導(dǎo)薪阻滯殃４例修占弊２．兇７％叔度陰房室躲性傳巨導(dǎo)阻抖滯２顛例獻(xiàn)占１鴉．３凱％貿(mào)度房挎室傳予導(dǎo)阻足滯１呀例要占０領(lǐng)．７潛％咳ＳＴ貿(mào)段及題Ｔ波究發(fā)生跑改變蹤蝶２７黎例店占１它８．掛０％勻其田中Ｓ初Ｔ仗段下鏟移８嘉例昌ＳＴ才段抬軋高２瓶例烈Ｔ波麻低平褲７例簽平金坦４奪例短正負(fù)渡雙相拴３蜘例孟倒禾置誓３下例壁Ｑ藏ＲＳ摩波密低屋電步壓僚４衰例糾占濟(jì)２．?。罚ブ惞?jié)常承Ｑ欲波１嶼１例愈占縣７．腫３％號(hào)Ｑ的Ｔ情間期課延長節(jié)６例璃占扇４%兒童肝病毒繪性心布肌炎虧是因朗病毒徒感染暈所導(dǎo)們致的民心肌斗急性頌或者融慢性暢炎癥俱臨有床癥鐮狀嚴(yán)堂重程驗(yàn)度不岡同銳是由伙于患抗兒感元染病先毒的久毒力卸數(shù)貴量杜種類貓以及飄自身附的免酬疫力革不同銜所導(dǎo)聽致乳病變青部位蜘一般屬位于敵心肌昌個(gè)曉別嚴(yán)允重患幣兒病弟變能友夠涉導(dǎo)及到搶心內(nèi)孤膜以餅及心西包施還能趟夠入溜侵到魔傳導(dǎo)風(fēng)系統(tǒng)恰臨酸床癥翼狀表莊現(xiàn)為嗎心律供失常咐以及伍心功慚能不續(xù)全一般夜情況冬下懷大部紛分病沒毒性賣心肌蠟炎的惑患者換會(huì)有詳心電務(wù)圖的栽改變拉但理是也前有一浩些患娘者出搜現(xiàn)了既典型盆的臨迷床表素現(xiàn)凝而心圣電圖狼卻沒碗有明啦顯改測變的則情況趴研幫究發(fā)績現(xiàn)楚病毒暖性心甚肌炎嗓患兒候的心蓄電圖借表現(xiàn)凳和成需年病迫毒性貪心肌丹炎患聲者的基心電釣圖表襪現(xiàn)并蔬不類葉似竟具有固明顯焰的異德常盞其心痛律失扛常發(fā)爭生比繡重最該高漿其中狗表現(xiàn)準(zhǔn)最多市的為戴竇性枕心動(dòng)眼過速帶占杏５９益．３少％筑其次傳為室唉性期格前收剛縮并占２膜４．腰７％譜也盾有少化數(shù)患真兒出右現(xiàn)了旋嚴(yán)重歸心律管失常慈心驅(qū)源性俱休克績以及挖心力關(guān)衰竭防的情縱況潔同時(shí)蓋有極判少數(shù)正病例愁出現(xiàn)避病情蔽反復(fù)奏遷延附不愈乏的情嗽況買從而勞導(dǎo)致舍心肌衫永久粉性損字傷以悶及心康臟肥暮大影像替學(xué)檢韻查彩色度超聲賓心動(dòng)虎圖锝-甲氧派基異痰丁基伸異腈(Tc-M顧I任B晉I)心肌腿灌注堡斷層圓顯像心血?dú)g管磁視共振(C辰MR釘)顯像VM襲C患者放的超踐聲心橫動(dòng)圖體改變家多樣,主要彈改變瓜為房復(fù)室腔庸增大,約占嚷心肌緞炎患繼者的30壁%以上,在急莫性期美、統(tǒng)遷延轎期、寒慢選性期舍均可辣出現(xiàn),以急駐性期李更明韻顯,可見全單個(gè)牲或多絨個(gè)腔賴室擴(kuò)支大。此外,還可嫂表現(xiàn)豈出心敘肌運(yùn)士動(dòng)不耀協(xié)調(diào)城、敗搏動(dòng)綢減弱,左心淡室收姨縮功集能異彩常,室壁付運(yùn)動(dòng)粒彌散疾性降好低,左室騾射血廳分?jǐn)?shù)(姜LV康EF末)明顯覆減低點(diǎn)為10綠%罷~3筒0%竄,左心龍室舒堂張功岡能異們常,心肌敘回聲奪改變,二尖福瓣口巖、府三尖暑瓣口減反流豎陽性補(bǔ)等。然而,許多VM灶C患者俯并未另表現(xiàn)姜出左辛心室葉功能餃異常,限制周了其柏在VM縮慧C診斷予中的則應(yīng)用言。9件9T真c賠m-梳M去IB丑I斷層兵顯像蜻反映山心肌隨的血悟液供音應(yīng)和霸心肌撥細(xì)胞值的活看力,與VM抽C發(fā)病草過程撈中存舍在的賢微血似管損聰傷、犬冠摧狀動(dòng)華脈微雁小血國管痙秒攣及秀受損辯心肌竭線?；痼w能妄量狀衡態(tài)有鵝關(guān)。VM越C發(fā)生梨時(shí)心閣肌細(xì)吧胞變韻性、埋壞坑死,間質(zhì)厘滲出烏水腫,病灶疼處心漲肌血飾供減錢少,病變萄心肌隆攝取勸核素她的能風(fēng)力降狐低,從而餡使病謎變表轉(zhuǎn)現(xiàn)為練單灶由或多客灶的改放射葉性稀洽疏或上缺損伸。該方萍法在VM紗C病灶庭定位婚診斷偉方面否具有周較高娛的可煤靠性,且可嚷清晰樣、繁直觀營地顯停示心嚇肌的坐血流虛灌注件情況謙及心吼肌受氏損部芳位和丘程度,可作貫為VM芬C的重言要輔巧助檢河查手鄉(xiāng)豐段。99蘭T晴cm送-穴M擠I艙B悄I心肌緣瑞灌注坑顯像礙只顯浸示左扁心室扭壁,因而違只能站提供咬左心摸室心席肌血閱供及付心肌乖細(xì)胞衛(wèi)活力泄信息,即只森能顯話示出蔽左心它室心么肌炎劫癥病爭變,而VM支C炎癥典病變義部位借可能及位于僻右心宋室或識(shí)心房,行心狼肌灌架注顯乏像可絡(luò)能導(dǎo)層致假峰陰性翁結(jié)果嚷的產(chǎn)拋生,所以濫有一嗓定的些不足旬之處[藝1燥0]。MR顯像晴作為噴診斷翅過程愈中最伍重要唇的影賊像工丸具而扣出現(xiàn),尤其貫是釓侄延遲哲增強(qiáng)(艷LE洞)和T2加權(quán)該像序廳列,可以鋼鑒別爬缺血杜性和煎非缺荷血性辦心肌違病。牢缺血庫性心袍肌病養(yǎng)組與砍非缺本血性鞠擴(kuò)張棍型心烈肌病(綁DC駁M謹(jǐn))組比著較,前者這表現(xiàn)案為心封內(nèi)膜殺下或吹透壁堡性增響強(qiáng)。扔此外,揪LE增加草提示均心肌俱損傷,妙T2加權(quán)采像標(biāo)苦志間牛質(zhì)水裹腫,是炎題性反貓應(yīng)的栽主要拒部分健。對咬描述魄心肌飯和骨牌骼肌樹信號(hào)宵增強(qiáng)完的T樸2圖像棗的視雜覺評(píng)啄價(jià)可姻評(píng)估大整體謊水腫樂程度,并能滿高度架準(zhǔn)確識(shí)地鑒黃別心褲肌炎,其敏兵感度圖為10黎0%靠,特異庫度為90席%。所明以,聯(lián)合炕使用CM戒R技術(shù)券中T砌2加權(quán)縣像和份釓早利期及矛延遲眨增強(qiáng),可提禁供高腸度的忙診斷塵準(zhǔn)確仗性,成為莊疑診封心肌六炎患元者的舍標(biāo)準(zhǔn)敞影像碌學(xué)檢廉查[章12橋]。輔助社檢查4血液城檢測4竟.鴉1心肌磁酶譜宮檢測4缺.偉2肌鈣院蛋白(Tn)4味.題3抗心明肌抗抹體(A妻HA印)4鳳.外5細(xì)胞泳因子心肌警酶譜氧是與慈心肌殲損傷倍相關(guān)乘的一踐組指候標(biāo)包括CK及CK宋-M剪B、LD饑H、AS含T等。VM己C急性映期AS姥T升高,集1~常2周升滿高,闊2~援4周明臟顯,持續(xù)4~甲8周。LD授H在心你肌炎溉發(fā)病15馳d內(nèi)升宅高,后逐蠶漸恢全復(fù)正叛常。CK及CK厚-M屑B在心鬼肌炎幼發(fā)病1~妖2周活美性升駱高,漢3~重5周逐劫漸下竟降。困其中浩以CK、CK劫-麥MB敏感滾性和僅特異還性最手高但如鼻果VM盤C病變半為局照灶性,心肌團(tuán)壞死撿量小,則心范肌酶孟譜變擇化較蒼輕或剛不發(fā)葵生改宇變,而且靈心肌低酶譜寫的變真化缺腎乏足巷夠的陜靈敏屯度和矮特異閃性,易造庸成漏矮診或鋒誤診.VM匯C是由療于病芹毒直伐接侵制襲心肺肌或抓通過曉免疫耗反應(yīng)隱造成伏心肌鐮損傷,使心季肌細(xì)延胞釋俯放Tn入血申。Tn復(fù)合餅物有3種亞粘基,即TnT、TnI和TnC,其分艙子質(zhì)輩量均檢較小,當(dāng)心校肌受踐損傷肯時(shí),更易印從心丙肌細(xì)內(nèi)胞釋聞放[交1梯4]。其中睡心肌田肌鈣掛蛋白I(螺cTn憶I)是診怠斷心辭肌損跑傷具希有一垃定敏擾感性播、娃特異票性的妹標(biāo)志革物。在心疫肌受憂損1謙h血中c糞TnI水平氏即可魄升高,持續(xù)松時(shí)間頌為5~蔑7啞d擱,其水荷平與淘心肌水受損圈面積洗成正判比。cTn這I升高其主要輝見于辱急性VM弦C和VM敘C的早獵期。AH敵A是心嗎肌受暢累的謠標(biāo)志,在VM宗C、DC咳M等心兆血管秧病中稼發(fā)病葛機(jī)制庭和臨吃床意番義已穗為人響們關(guān)次注。AH仰A是心故臟疾妙患時(shí)親產(chǎn)生其的自謝身抗糞體,是免搶疫功杯能介鏈導(dǎo)、群參既與的者病理概過程顛。研究抹表明,病毒熔感染間與自拔身免慣疫異蘋常有削密切械的關(guān)僚系。VM滑C和DC固M患者撈血清蘇可檢浩出AH嗽A,其陽袖性率駐為50哭%蜂~其70跳%,且顯椅著高菌于其族他心祝臟疾攤患。尾因此,對VM撇C和DC抵M的臨區(qū)床診聾斷、版治飼療和宵預(yù)后也判斷璃有一花定價(jià)名值?？滤_炸奇B組病粱毒特質(zhì)異性IgM抗體蠢在病猾程1~鋤3迷d即可堡出現(xiàn),配2~奏3周達(dá)拋高峰,以后殿逐漸爹下降,可作瘋為VM捎C早期籃診斷盛的依盛據(jù)。在VM殘C的發(fā)板病過培程中逝有多疏種細(xì)竿胞因娛子的俯產(chǎn)生府和分瓦泌,形成氏一個(gè)聾細(xì)胞撫因子揮網(wǎng)絡(luò),參與VM認(rèn)C的免幼疫和封炎性決反應(yīng),介導(dǎo)怕細(xì)胞全免疫挨反應(yīng)業(yè)和心麻肌細(xì)端胞的懇凋亡,直接盈或間灣接損拴傷心喬肌的蜜結(jié)構(gòu)伙和功致能。拜在眾著多細(xì)確胞因吃子中,T買NF對-戀A表達(dá)筑量較蕩多,持續(xù)蔑時(shí)間蜜較長,且直潛接參猶與VM布C的心武肌細(xì)哲胞炎做性損暴傷的蜜病理偽生理殲過程,可作槳為VM蒼C的早歐期診鋪斷及日預(yù)后醋判斷禽的指記標(biāo)之諷一[勾1拆5]。血清IL蝕-擾18、C干擾岸素(屆IF烏N-夢C)也參皆與VM餓C發(fā)病床的免傳疫過孕程,血清IL秒-朗18水平怨可作砌為診父斷的件一項(xiàng)屋輔助艇指標(biāo);而治選療前冊后血偷清IL技-兇18及IF進(jìn)N-掉C水平英的變知化,可作姜為評(píng)株價(jià)預(yù)正后和深療效際的參紹考標(biāo)妙準(zhǔn)。輔助袋檢查心肌鞏活檢(車EM認(rèn)B)根據(jù)19跑95年WH導(dǎo)O心肌技病的旺分類,航VM徒C診斷埋的金壯標(biāo)準(zhǔn)打是具果有心集內(nèi)膜娘心肌白活檢密符合警達(dá)拉圣斯標(biāo)斤準(zhǔn)的罷組織關(guān)學(xué)證泉據(jù)加斥上新