特重型顱腦外傷個(gè)案查房詳解演示文稿本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分（優(yōu)選）特重型顱腦外傷個(gè)案查房本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分

病例介紹本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分入院查體本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分輔助檢查CT檢查：廣泛腦挫裂，顱內(nèi)多發(fā)血腫本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分入院診斷

特重型顱腦外傷1、原發(fā)性腦干損傷2、彌漫性軸索損傷3、廣泛腦挫裂傷4、多發(fā)硬膜外、硬膜下血腫5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6、顱底骨折7、左顳骨骨折本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分搶救經(jīng)過(guò)急救措施治療檢查安全轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)暢通氣道吸氧靜脈通路20%甘露醇乳酸鈉林格血標(biāo)本頭顱CT用物準(zhǔn)備途中監(jiān)護(hù)ICU交接T36.4℃；P91次/分R18次/分BP212/114mmHgSp0296%P88次/分R19次/分BP192/118mmHgSp0298%本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸病人經(jīng)過(guò)積極搶救治療入住ICU入住ICU后1小時(shí)，患者呼吸心跳逐漸停止，經(jīng)搶救后，于17:25宣布患者死亡

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分主要內(nèi)容1病情介紹2主要護(hù)理問(wèn)題4顱腦損傷相關(guān)知識(shí)3護(hù)理措施本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分主要護(hù)理問(wèn)題1.腦疝形成（調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降）2.意識(shí)障礙3.清理呼吸道無(wú)效4.生命體征不穩(wěn)定5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染6.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍7.其他：排尿模式改變、有窒息、誤吸危險(xiǎn)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分主要內(nèi)容1病情介紹2主要護(hù)理問(wèn)題4顱腦損傷相關(guān)知識(shí)

3護(hù)理措施本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分腦疝形成護(hù)理措施：1、體位

給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)（左側(cè)）（有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道）2、對(duì)頭部進(jìn)行冰敷，維持頭部穩(wěn)定3、可遵醫(yī)囑予以20%甘露醇250mL靜滴，控制滴注時(shí)間在20~30min內(nèi)4、密切關(guān)注患者生命體征、瞳孔變化及顱內(nèi)壓增高癥狀5、限制液體入量本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分意識(shí)障礙護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化2、定時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，判斷昏迷程度3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)4、抬起床擋，備好約束帶本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施：1、松解患者衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢2、及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物3、高流量氧氣吸入，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，備好口咽管及氣管插管用物4、吸痰時(shí)做好監(jiān)測(cè)和評(píng)估，避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)吸痰（連續(xù)吸痰會(huì)引起患者M(jìn)ICP、MAP、CPP持續(xù)增加；吸痰10分鐘后患者血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)方能恢復(fù)到基線水平）5、吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間<10-15秒，防止腦缺氧本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分生命體征不穩(wěn)定護(hù)理措施：1、搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征變化情況2、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥3、檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)護(hù)，尤其是血壓和脈氧情況4、避免不必要的搬動(dòng)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染護(hù)理措施：1、床頭抬高，頭偏向左側(cè)，防止外耳道血液逆流2、吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免經(jīng)鼻吸痰本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理措施：1、觀察患者嘔吐物的顏色等情況2、及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，備好止血藥物本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分主要內(nèi)容1病情介紹2主要護(hù)理問(wèn)題4顱腦損傷相關(guān)知識(shí)3護(hù)理措施本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分相關(guān)知識(shí)定義顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分損傷機(jī)制①?gòu)?qiáng)力移動(dòng)與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形

②運(yùn)動(dòng)著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用

③顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對(duì)面顱骨內(nèi)面反沖

④顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過(guò)腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)動(dòng)，而沖撞于對(duì)側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分顱腦損傷的分類急性顱腦損傷顱傷腦傷開放性閉合性開放性閉合性頭皮損傷顱骨損傷頭皮血腫顱骨骨折顱骨與腦損傷顱底骨折原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折中窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分顱腦損傷分型本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分GCS（GlasgowComaScale）

特重3-5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分

eye Scal verbalscale movescal正常 4回答正確 5 遵囑活動(dòng) 6呼之睜眼 3回答錯(cuò)亂 4 定位動(dòng)作 5刺痛睜眼 2言語(yǔ)不清 3 肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3無(wú)反應(yīng) 1無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分入院診斷

特重型顱腦外傷1、原發(fā)性腦干損傷2、彌漫性軸索損傷3、廣泛腦挫裂傷4、多發(fā)硬膜外、硬膜下血腫

5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6、顱底骨折7、左顳骨骨折本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損失腦干（中腦、腦橋、延髓部分），損傷后立即發(fā)生；致傷暴力較大，病理變化顯著，臨床癥狀復(fù)雜，癥狀遷延數(shù)周甚至數(shù)月，死亡率高達(dá)60％～70％本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分彌漫性軸索損傷彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)，指頭部受鈍力作用后所引起的以腦白質(zhì)軸索彌散性損傷為主要特征的一種腦組織損傷（軸索即軸突腦白質(zhì)，是大腦內(nèi)部而神經(jīng)纖維聚集的地方，由于其區(qū)域比細(xì)胞體聚集的大腦表層顏色淺。髓鞘是包裹在髓鞘細(xì)胞軸突外面的一層膜，即髓鞘由髓鞘細(xì)胞的細(xì)胞膜組成）本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為頭部外傷后即發(fā)生意識(shí)障礙，常為昏迷，其持續(xù)時(shí)間依DAI損傷程度不同而異但沒有腦挫（裂）傷時(shí)常見的局灶性損害癥狀和體征如有腦干損傷，則可出現(xiàn)生命體征方面的變化，其后有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)程度輕者，短暫神智障礙消退后，可有逆行性健忘、頭昏、頭痛等自主神經(jīng)紊亂癥狀，如腦震蕩時(shí)程度重者可呈持續(xù)性植物狀態(tài)，甚至持續(xù)昏迷直至死亡本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分診斷同時(shí)滿足以下四點(diǎn)時(shí)才能明確地臨床診斷1、受傷時(shí)頭部處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，外力作用能使腦組織產(chǎn)生剪切力2、傷后立即發(fā)生昏迷或躁動(dòng)不安，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，少數(shù)傷者可能有中間清醒期3、無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的定位體征4、CT掃描具有DAI的特征表現(xiàn)：①?gòu)浬⑿噪p側(cè)腦白質(zhì)水腫、腦腫脹、灰白質(zhì)界線不清②腦室、腦池、腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔變窄或消失，無(wú)中線移位③腦彌散性腫脹伴白質(zhì)內(nèi)彌散性點(diǎn)、片狀出血，但未形成血腫，無(wú)占位性效應(yīng)④可伴有硬腦膜下薄層出血本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分三種顱內(nèi)血腫示意圖本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分顱內(nèi)壓本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分顱內(nèi)壓正常值及顱高壓分級(jí)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分顱高壓臨床表現(xiàn)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分重癥顱腦損傷救治指南相關(guān)知識(shí)點(diǎn)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分

重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇

應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓＜90mmHg)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜60mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓保持在90mmHg以上，同時(shí)腦灌注壓在70mmHg以上重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l／3以上。顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高1倍。循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù)蘇效果好，提示升血壓治療可改善預(yù)后本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分顱內(nèi)高壓治療方法的選擇ICP增高早期治療中一線治療，可同時(shí)使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP＞70mmHgICP監(jiān)護(hù)，并作腦室CSF引流應(yīng)用甘露醇排除外傷性顱內(nèi)占位病變二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療巴比妥療法、亞低溫療法、過(guò)度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)27分原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時(shí)緊急處理除此以外，所有外科占位病變，包括經(jīng)復(fù)蘇后GCS3分但至少一個(gè)瞳孔有光反應(yīng)的患者，也應(yīng)急診手術(shù)如果患者一般情況極差、估計(jì)無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，盡管CT證實(shí)適于外科手術(shù)的病變存在，也有理由選擇非手術(shù)治療。包括GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無(wú)生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無(wú)自主呼吸已達(dá)數(shù)小時(shí)以上者對(duì)于GCS≤5分、年齡>75歲的老年患者，由于無(wú)論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也選擇非手術(shù)治療為宜顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征