第第頁執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試--體格檢查+基本操作技能+病史采集+病例分析復(fù)習(xí)

一、病史采集題答題要求：統(tǒng)一問診技巧（2分），每道題目都是一樣的，時(shí)間都是7分鐘，所以后面就不重復(fù)了。（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）試題編號(hào)：001簡要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛1天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。診斷：右下肢丹毒總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分）②發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)（2分）③下肢皮膚紅、痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對步行有無影響（2分）④伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀（2分）⑤二便、飲食、睡眠情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲?。?分）試題編號(hào)：002簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）②關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）③發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）④小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵（1分）⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié)核病、風(fēng)濕病史（2分）試題編號(hào)：003簡要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛、呼吸困難。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①受傷部位、受傷方式、刀器情況（2.5分）②傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫（2分）③伴隨癥狀：有無心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①傷口是否覆蓋、按壓（1分）②是否作過簡單處理或注射TAT（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史（2分）試題編號(hào)：004簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：肺結(jié)核總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）②咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）③發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何（1分）②有無藥物治療，治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）試題編號(hào)：005簡要病史：男性，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)?、谟眠^何種藥物及其他治療、效果如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況（2分）試題編號(hào)：010簡要病史：女性，30歲，右下腹痛伴惡心1天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：急性闌尾炎總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①腹痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛（3分）②誘發(fā)因素及伴隨癥狀（發(fā)燒、惡心、嘔吐）（2分）③二便（有無腹瀉、尿頻、尿急、尿痛）及月經(jīng)情況（2分）④有無類似發(fā)作史（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①其他科室診療情況（1分）②血、尿、便常規(guī)結(jié)果（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.胃腸道病史2.尿路結(jié)石史3.婦科病史試題編號(hào)：011簡要病史：男性，15歲，顏面水腫2天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：急性腎小球腎炎總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢或全身水腫（2分）②尿的變化，包括少尿、血尿等（2分）③發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨表現(xiàn)（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況（2分）試題編號(hào)：012簡要病史：男性，50歲，腹脹1個(gè)月，下肢水腫半個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：肝硬化腹水總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無腹痛、腹瀉（2分）②下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，壓陷性，何時(shí)重，其余部位水腫情況（2分）③有無食欲不振、嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸（2分）④誘發(fā)因素及有無心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等伴隨癥狀（2分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：肝炎病史，血吸蟲病史，心、腎、營養(yǎng)不良病史，飲酒史（2分）試題編號(hào)：013簡要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：支氣管哮喘總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2分）③有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物及其他過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（2分）試題編號(hào)：014簡要病史：男性，20歲，反復(fù)咳嗽、咳痰1年，咳大量膿痰1周要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：支氣管擴(kuò)張癥總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加?。?，咳嗽的音色呼（2分）②痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系（3分）③發(fā)作誘因及有無發(fā)熱、胸痛、咯血和呼吸困難等（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：百日咳、支氣管肺炎、結(jié)核病史、咯血史，吸煙史（2分）試題編號(hào)：015簡要病史：女性，40歲，高熱、咳嗽半個(gè)月，膿痰5天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：肺膿腫總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（1分）②咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加?。?，咳嗽的音色呼（2分）③痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系，咳出膿痰后體溫是否下降（2分）④發(fā)作誘因及有無咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀（2分）⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無口腔和鼻咽部疾病手術(shù)史，吸煙史（2分）試題編號(hào)：016簡要病史：女性，28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：支氣管擴(kuò)張（右中下葉病變）總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①咯血的特征、量、次數(shù)、顏色（2分）②誘發(fā)因素，是否有咳嗽、發(fā)燒、胸痛等伴隨癥狀。（2分）③膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關(guān)系（2分）④是否伴有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情況（2分）2.診療經(jīng)過（2分）①抗生素治療、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況（1分）②影像學(xué)診斷情況（胸部X片，支氣管造影-支擴(kuò)部位、范圍、性狀），支氣管鏡檢查-咯血來源等（0.5分）③既往肺部感染史，咯血史及其治療情況（0.5分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.結(jié)核史、哮喘史、心臟病史（2分）試題編號(hào)：017簡要病史：男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：潰瘍病穿孔總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系（2分）②劇痛發(fā)作誘因（生活規(guī)律、情緒變化等）及伴發(fā)癥狀（2分）③飲食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）④近日上腹部癥狀有無加重（2分）2.診療經(jīng)過（2分）①“胃痛”診療情況（1分）②X線診斷和胃鏡檢查所見（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無高血壓、胃腸疾病及家族史（1分）2.有無膽道疾病史（1分）3.有無藥物過敏史（1分）試題編號(hào)：018簡要病史：男性，50歲，頭暈、乏力3個(gè)月，暗紅色血便2周要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：結(jié)腸癌總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①血便性質(zhì)與量、次數(shù)（2分）②伴隨癥狀（腹痛、腹脹、腹部包塊）（2分）③是否伴有大便習(xí)慣改變（2分）④是否伴有消瘦、乏力、發(fā)熱，食欲下降，頭暈、心悸及小便情況（2分）2.診療經(jīng)過（2分）①內(nèi)科、傳染科診療情況（0.5分）②血紅蛋白，大便潛血和消化道造影，內(nèi)窺鏡檢查情況（1.5分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史（1分）2.有無肝膽疾病史（1分）3.有無藥物過敏史或抗凝藥物應(yīng)用史（1分）試題編號(hào)：019簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染1個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：梗阻性黃疸（胰頭癌）總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①有無肝炎接觸史，藥物中毒史（2分）②是否伴有腹痛或腰背痛（2分）③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況（2分）④是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何（2分）2.診療經(jīng)過（2分）①內(nèi)科、傳染科診療情況（1分）②影像學(xué)診斷情況（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無肝炎、肝硬變史（1分）2.有無膽道疾病史（1分）3.有無藥物過敏史（1分）試題編號(hào)：020簡要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①體重下降多少？飲食每日多少，與平時(shí)相比增加多少，是否與體力活動(dòng)增加或妊娠有關(guān)（3分）②心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈率如何（2分）③發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀（2分）④二便、睡眠變化（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史（2分）試題編號(hào)：021簡要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：糖尿病總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①體重下降多少，飲食每日多少，比平時(shí)增加多少，體重與飲食的關(guān)系（3分）②每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿與飲水的關(guān)系如何？（2分）③誘發(fā)因素及有無心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀（2分）④大便、睡眠情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史及家族史（2分）試題編號(hào)：022簡要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①心悸發(fā)作的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，發(fā)作誘因，發(fā)作時(shí)脈率和脈律如何，發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)突止，如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住用力呼氣或惡心、眼壓球等），血壓如何（5分）②本次發(fā)作與上述癥狀有何異同（1.5分）③飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1.5分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何，每次如何緩解（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢等病史和精神應(yīng)激史，吸煙史及飲酒情況（2分）試題編號(hào)：023簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）②驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間（一般10-15分鐘），發(fā)作過后意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（-2次）（2.5分）③發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀（2.5分）④生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況（2分）試題編號(hào)：024簡要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：一氧化碳中毒總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①昏迷發(fā)生前病人情況?；杳园殡S表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時(shí)發(fā)病者（4分）②有無其他中毒或自殺可能（2分）③有無二便失禁和外傷情況（2分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否請急救站看過（1分）②是否給氧治療（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作情況，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無外傷史（2分）試題編號(hào)：025簡要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：急性腦出血總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）②發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分）③飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否請急救站看過（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無高血壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，家族有無類似病人（2分）試題編號(hào)：026簡要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時(shí)的現(xiàn)場和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分）②有無自殺意圖，毒物來源、品種、數(shù)量級(jí)中毒途徑（3分）③有無二便失禁和外傷情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否請急救站看過（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似情況，有無精神異常（2分）試題編號(hào)：027簡要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：尿崩癥總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿②尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量③有無顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀④大便、睡眠、體重改變2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無家族遺傳病史（2分）試題編號(hào)：028簡要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：內(nèi)痔出血總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①便血情況（量、次數(shù)、性質(zhì)）（3分）②誘發(fā)因素及有無腹脹、腹痛和肛門部疼痛等伴隨癥狀（2分）③有無大便習(xí)慣改變（2分）④食欲、小便、睡眠和體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①內(nèi)科診療情況（1分）②肛腸治療效果（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無肛腸病史（2分）2.有無藥物過敏史（1分）試題編號(hào)：029簡要病史：60歲，上腹部隱痛不適2個(gè)月，嘔吐1天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：胃癌總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①嘔吐誘因、性質(zhì)、量，是否與胃液相混（3分）②上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否與進(jìn)食有關(guān)（2分）③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分）④飲食習(xí)慣、二便情況如何，有無黑便（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①內(nèi)科診治情況（1分）②影像學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無潰瘍病和胃腸道疾病史（1分）2.有無肝膽胰等上腹部臟器疾病史（1分）3.有無藥物過敏史（1分）試題編號(hào)：030簡要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月，伴嘔吐隔夜食物2周要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)）總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量（3分）②誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）③發(fā)病后進(jìn)食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）2.診療經(jīng)過（2分）①上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果（1分）②內(nèi)科治療情況（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無胃、肝、膽病史（2分）2.有無藥物過敏史（1分）二、病例分析例題1右額顳急性硬膜外血腫［病例摘要］男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體檢：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski'sSign陽性。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷右額顳急性硬膜外血腫(二)診斷依據(jù)有明確的外傷史2.有典型的中間清醒期3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝二、鑒別診斷(5分)1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT三、進(jìn)一步檢查(4分)頭顱CT平掃四、治療原則(3分)急診行開顱血腫清除術(shù)2右髖關(guān)節(jié)后脫位［病例摘要］男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位(二)診斷依據(jù)典型的受傷機(jī)制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進(jìn)一步檢查(4分)右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折四、治療原則(3分)1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷右肱骨髁上骨折（伸直型）(二)診斷依據(jù)1.好發(fā)年齡(10歲以下)2.典型受傷機(jī)制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端4.肘后三角關(guān)系正常二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周4張力性氣胸［病例摘要］男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.張力性氣胸2.休克3.多根肋骨骨折(二)診斷依據(jù)外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)4.多根多處肋骨骨折(無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等)三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流2.胸片正側(cè)位3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅人摹⒅委熢瓌t(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O22.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包）［病例摘要］男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷既往體健：無心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.心包堵塞(血心包）2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)(二)診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快)4分二、鑒別診斷(5分)1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳?.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診三、進(jìn)一步檢查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶2.超聲心動(dòng)圖3.胸大片正側(cè)位CT4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原則(3分)1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O22.心包穿刺，心包引流3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)4.抗生素防治感染6異位妊娠破裂出血［病例摘要］女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；?yàn)：尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克(二)診斷依據(jù)1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷(5分)1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查(4分)1.后穹窿穿刺2.尿、糞常規(guī)3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3分)1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。7右輸尿管結(jié)石［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據(jù)1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。二、鑒別診斷(5分)1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進(jìn)一步檢查(4分)1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施8左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮［病例摘要］男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮(二)診斷依據(jù)1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷三、進(jìn)一步檢查(4分)晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則(3分)1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時(shí)可手術(shù)切除9上消化道出血［病例摘要］男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷依據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁音（+）二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、進(jìn)一步檢查(4分)肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時(shí)可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)10急性闌尾炎［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性闌尾炎（化膿性）(二)診斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛2.右下腹固定壓痛、反跳痛3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌痢2.尿路結(jié)石感染3.急性盆腔炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、治療原則(3分)1.抗感染治療2.開腹探查、闌尾切除術(shù)

11腎外傷［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí) 患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。查體：T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?；?yàn)：①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.腎外傷（右腎）2.輕度腦震蕩(二)診斷依據(jù)1.右腰部外傷史2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野4.受傷后神志一度不清二、鑒別診斷(5分)1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體三、進(jìn)一步檢查(4分)1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍四、治療原則(3分)1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查2.抗休克、抗感染及對癥處理3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積12腸管破裂［病例摘要］女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重入院?；颊咭蜍嚨湵荒緣K擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診查體：T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清?；?yàn)：Hb120g/L,WBC11×109/L腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)(二)診斷依據(jù)1.腹中部直接受力外傷史2.腹痛，腹脹逐漸加重3.有腹膜刺激體征4.穿刺液不除外腸液二、鑒別診斷(5分)1.其他空腔臟器破裂2.單純腹壁損傷3.肝損傷三、進(jìn)一步檢查(4分)1.重復(fù)腹腔穿刺2.腹腔灌洗檢查四、治療原則(3分)1.開腹探查2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)13閉合性腹部損傷：肝破裂［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱?；?yàn)：Hb92g/L,WBC12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂(二)診斷依據(jù)1.右上腹暴力撞擊史2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音4.血紅蛋白偏低二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超探測肝膈面及小腸間隙2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁3.胸片四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬14脾破裂［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb82g/L,WBC90×109/L。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折(二)診斷依據(jù)1.左季肋部外傷史2.胸片證實(shí)肋骨骨折3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀4.腹腔內(nèi)出血之體征二、鑒別診斷(5分)1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸3.血胸三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超：肝脾及血腫塊2.腹部平片：有無膈下游離氣體3.胸片：肋骨，胸腔積液4.腹腔穿刺四、治療原則(3分)1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血2.開腹探查：脾切除條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)15甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)(二)診斷依據(jù)1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加快，脈壓增大二、鑒別診斷(5分)1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性腫瘤三、進(jìn)一步檢查()1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測定3.131碘攝取率四、治療原則(3分)1.內(nèi)科藥物治療2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)16急性胰腺炎［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥(二)診斷依據(jù)急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血鈣下降4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L17－急性腸梗阻［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)(二)診斷依據(jù)1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣3.有腹部手術(shù)史4.腹透有多個(gè)液平面二、鑒別診斷(5分)急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿(-)等3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等三、進(jìn)一步檢查(4分)1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B超1分3.血酸堿度及電解質(zhì)四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3.手術(shù)治療18－胃十二指腸潰瘍穿孔［病例摘要］男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據(jù)1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史二、鑒別診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立位腹部平片2.B超檢查3.重復(fù)血尿淀粉酶測定四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)19－膽總管結(jié)石［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.膽總管結(jié)石2．并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸(二)診斷依據(jù)1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2.DBIL(直膽)及WBC升高3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史二、鑒別診斷(5分)1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超、CT2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC四、治療原則(3分)1.抗感染措施2.急診開腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石20－結(jié)腸癌［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷結(jié)腸癌(二)診斷依據(jù)1.排便習(xí)慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血(+)3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷(5分)1.炎癥性腸病2.回盲部結(jié)核3.阿米巴痢疾三、進(jìn)一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.腹部B超四、治療原則(3分)1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2.輔助化療21－胃癌［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷胃癌(二)診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見4.便潛血2次(+)二、鑒別診斷(5分)1.胃潰瘍2.胃炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況3.胸片四、治療原則(3分)1.開腹探查，胃癌根治術(shù)2.輔助化療22－肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)(二)診斷依據(jù)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進(jìn)一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查2.CT3.必要時(shí)行肝穿刺活檢四、治療原則(3分)1.手術(shù)2.介入治療3.肝移植23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超檢查已如上述。。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大(二)診斷依據(jù)1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張二、鑒別診斷(5分)內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等三、進(jìn)一步檢查(4分)1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)四、治療原則(3分)1.手術(shù)減黃2.手術(shù)切除腫瘤24－梗阻性黃疸：膽道腫瘤［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外(二)診斷依據(jù)1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3．肝胰腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.影像學(xué)檢查：CT或MRI2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助四、治療原則(3分)1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌25梗阻性黃疸膽總管結(jié)石［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管[解析分析]一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石(二)診斷依據(jù)間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)3.有膽囊結(jié)石病史4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見5.B超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查(4分)1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3分)1.開腹探查總膽管切開探查，引流2.或EPT手術(shù)備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石26－缺鐵性貧血消化道腫瘤［病例摘要］