手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理制度各部、處、科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)管理，確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過(guò)程中手術(shù)患者、手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)，根據(jù)衛(wèi)生部的《患者安全目標(biāo)》、《手術(shù)安全核查制度》等相關(guān)文件規(guī)定，特制定本制度。范圍各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室。二、職責(zé)（一）主刀醫(yī)生（或一助）：在病人手術(shù)部位皮膚做標(biāo)記，特別是涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始前再次確認(rèn)。（二）麻醉醫(yī)生：確認(rèn)手術(shù)部位。（三）手術(shù)室護(hù)士：確認(rèn)手術(shù)部位。三、具體要求（一）標(biāo)記時(shí)間：1、急診手術(shù)：由手術(shù)科室主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。2、擇期手術(shù)：手術(shù)前一日由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。3、多科室聯(lián)合手術(shù)或非手術(shù)科室請(qǐng)手術(shù)科室手術(shù)者，會(huì)診醫(yī)生決定手術(shù)后向患者及家屬解釋清楚做好手術(shù)部位標(biāo)記。4、特急手術(shù)，可以在病人進(jìn)入手術(shù)室后一并做手術(shù)部位標(biāo)記。（二）標(biāo)記原則：1、手術(shù)部位標(biāo)記盡可能在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行，并征得病人同意；不清醒病人應(yīng)征得家屬同意。2、凡涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，均需做手術(shù)部位標(biāo)記。3、若病人拒絕做手術(shù)部位標(biāo)記，或標(biāo)記部位在技術(shù)上或解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)是不可能的或不可行的（例如，粘膜表面或肛門(mén)）時(shí)候，準(zhǔn)備好一份書(shū)面的替代程序（手術(shù)部位確認(rèn)圖表）。注：涉及替代程序的其他情況的實(shí)例包括：?jiǎn)纹鞴偈中g(shù)，如陰道、尿道、肛門(mén)手術(shù)等；事前沒(méi)有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料做好記號(hào)；不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒。并在病歷中記載并進(jìn)行交接班，以便告知手術(shù)室、麻醉科。（三）標(biāo)記方式：1、手術(shù)標(biāo)記方式以記號(hào)筆（或龍膽紫）標(biāo)示手術(shù)切開(kāi)線或以空心圓標(biāo)示，并在手術(shù)部位旁簽做標(biāo)記者全名。2、五官、身體軀干正、側(cè)面胸腹部位、可明確區(qū)分左右側(cè)及生殖器官（如睪丸、輸精管等），應(yīng)在手術(shù)部位標(biāo)記切開(kāi)線。3、脊柱部位手術(shù)，應(yīng)注明手術(shù)部位及段落（第幾節(jié)~第幾節(jié)）（例如L1~L5），并以箭頭（）指向手術(shù)處。4、肢體類手術(shù)，標(biāo)記部位應(yīng)距離手術(shù)開(kāi)刀部位上10cm，并以箭頭（）指向手術(shù)處。5、患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方4-5cm處，以空心圓標(biāo)示，并用箭頭指向手術(shù)部位。6、無(wú)法標(biāo)示手術(shù)部位的手術(shù)，如口腔內(nèi)、氣管內(nèi)、陰道、肛門(mén)等。（四）手術(shù)部位辨識(shí)及標(biāo)記說(shuō)明1、醫(yī)師確認(rèn)病人之手術(shù)部位后，以記號(hào)筆（或龍膽紫）標(biāo)記。2、病區(qū)護(hù)士在病人送手術(shù)室前核對(duì)標(biāo)記，標(biāo)記有疑問(wèn)時(shí)，聯(lián)絡(luò)醫(yī)生，完成手術(shù)部位標(biāo)記。3、病人送至手術(shù)室護(hù)理站，護(hù)理站工作人員再次確認(rèn)手術(shù)部位：（1）意識(shí)清醒之病人，請(qǐng)病人說(shuō)出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)部位是否正確。（2）未成年人、老年人、意識(shí)不清者，請(qǐng)家屬說(shuō)出擬實(shí)施手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)部位是否正確。（3）標(biāo)記有疑問(wèn)時(shí)，聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū)，完成手術(shù)部位標(biāo)記。（五）手術(shù)部位核對(duì)流程：1、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)，依據(jù)手術(shù)通知單和病歷與病區(qū)護(hù)士及患者或家屬查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室（無(wú)需做標(biāo)記的手術(shù)除外）。（1）意識(shí)清醒之病人，請(qǐng)病人說(shuō)出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)部位是否正確。（2）未成年人、老年人、意識(shí)不清者，請(qǐng)家屬說(shuō)出擬實(shí)施手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)部位是否正確。2、手術(shù)患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)，由手術(shù)室外勤護(hù)士再次核對(duì)即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有標(biāo)識(shí)，以及標(biāo)識(shí)的位置是否正確。若無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)與手術(shù)部位不一致，禁止將患者送入手術(shù)室。

3、患者接入手術(shù)室后，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士共同按《手術(shù)安全核查制度》，查對(duì)即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有標(biāo)識(shí)，以及標(biāo)識(shí)的位置是否正確。若標(biāo)識(shí)與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉及各項(xiàng)操作（無(wú)需做標(biāo)記的手術(shù)除外）。4、手術(shù)切皮前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士一起再次確認(rèn)即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有標(biāo)識(shí)，以及標(biāo)識(shí)的位置是否正確。若發(fā)現(xiàn)無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)與手術(shù)部位不一致，要拒絕手術(shù)。bbs5、術(shù)后患者離開(kāi)手術(shù)室前再次核查實(shí)際實(shí)施手術(shù)方式，確認(rèn)無(wú)誤后，患者方可離室。四、獎(jiǎng)懲要點(diǎn)在每一環(huán)節(jié)未按要求標(biāo)識(shí)或核查標(biāo)識(shí)者，給予經(jīng)濟(jì)處罰200元及院內(nèi)通報(bào)，發(fā)現(xiàn)者給予