椎管骨瓣回植成形術在椎管內腫瘤手術中的應用2014年10月11日紹興市人民醫(yī)院金國良袁紫剛當前第1頁\共有21頁\編于星期五\13點椎管內腫瘤手術通常采用后路全椎板切除腫瘤摘除術。因切除棘突和椎板，造成局部骨質缺損，影響椎管完整和穩(wěn)定。當前第2頁\共有21頁\編于星期五\13點椎管骨瓣原位復位成形保留棘突和椎板，建立椎管骨瓣的方式打開椎管，完成椎管內病灶切除后椎管骨瓣原位復位成形并固定維持椎管的完整性維持脊柱的穩(wěn)定性防止因硬脊膜與周圍組織的疤痕粘連對脊髓的影響當前第3頁\共有21頁\編于星期五\13點一般資料本組3例，其中男性1例，女性2例，年齡45?63歲，平均56歲。均為脊膜瘤。腫瘤位于脊柱椎體C3者1例，T3者2例，采用椎管骨瓣回植C

2?4者1例，T

4?6者2例當前第4頁\共有21頁\編于星期五\13點手術方法全麻下俯臥位，以腫瘤為中心作后正中切口，沿中線分離肌肉達棘上韌帶，剝離雙側椎旁肌，暴露雙側椎板至小關節(jié)突，用顯微磨鉆（Medtronic,Inc.T12MH25D）于雙側椎板峽部磨一窄溝，寬約2.5mm，深達硬脊膜外脂肪，切斷棘突椎板復合體上下緣棘上和棘間韌帶，自硬脊膜外整塊分離取下，或僅切斷一端棘上和棘間韌帶，將復合體翻向另一端，形成一帶蒂椎管骨瓣當前第5頁\共有21頁\編于星期五\13點雙側椎板峽部磨一窄溝，

切斷棘上和棘間韌帶，形成椎管骨瓣椎管骨瓣.mov當前第6頁\共有21頁\編于星期五\13點帶蒂椎管骨瓣翻向一側，

用橡皮筋牽引當前第7頁\共有21頁\編于星期五\13點用鈦連接片和配套螺釘固定當前第8頁\共有21頁\編于星期五\13點術后三維CT椎板固定情況當前第9頁\共有21頁\編于星期五\13點術后CT斷層掃描，

顯示連接片與螺釘當前第10頁\共有21頁\編于星期五\13點MRI示椎管完整，結構良好，

鈦連接片無偽影當前第11頁\共有21頁\編于星期五\13點X線平片示棘突椎板復合體復位良好，

無明顯骨質缺損當前第12頁\共有21頁\編于星期五\13點討論

椎管內腫瘤手術入路有后路、前外側和前后聯(lián)合入路，視腫瘤位置、大小和生長方式而定后路入路方式又分全椎板切除術、半椎板切除術、擴大椎板切除術、椎板切除成形術當前第13頁\共有21頁\編于星期五\13點后路全椎板切除術是傳統(tǒng)、經(jīng)典的手術方式，因操作方便、省時而被廣泛采用。因咬除相關的棘突、椎板及椎間黃韌帶，術后留有較大范圍的骨缺損，影響椎管解剖結構的完整性。遠期有導致脊柱畸形的可能。因瘢痕組織長入椎管并與硬脊膜囊粘連，在瘢痕組織的壓迫和牽拉作用下易導致醫(yī)源性椎管狹窄產生神經(jīng)癥狀。當前第14頁\共有21頁\編于星期五\13點Denis脊柱“三柱理論”后柱由椎弓、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶和棘突等構成，在牽張伸展時，脊椎穩(wěn)定性受影響Nakai等認為后柱承受24%～30%的壓力和21%～54%的旋轉應力當前第15頁\共有21頁\編于星期五\13點椎管骨瓣回植成形術

保留了脊柱后柱，從術后3D重建CT分析椎管完整，棘突、椎板無明顯缺損，保持了脊柱穩(wěn)定性。從術后近期效果和隨訪12個月情況分析，未見骨塊內陷、嚴重錯位和浮動等情況發(fā)生，也無新的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。當前第16頁\共有21頁\編于星期五\13點椎管骨瓣的固定交叉螺釘和微型鈦板內固定本文采用鈦連接片和配套螺釘固定鈦連接片需折彎塑形以符合解剖要求，螺釘對椎管不會產生不良影響當前第17頁\共有21頁\編于星期五\13點帶蒂骨瓣，有利于保證血供，促進骨質和組織愈合。由于胸椎棘突較長且斜后下方，呈疊瓦狀排列，向一側翻轉時需切除頭側上一節(jié)段部分棘突才能向尾側翻轉，或向頭側翻轉時同樣受上一節(jié)段棘突阻擋，因此在本組病例中選擇性應用當前第18頁\共有21頁\編于星期五\13點頸2棘突與環(huán)椎后弓正中用鈦連接片固定的病例，隨訪12個月，病人無不適表現(xiàn)。關于骨質愈合的長期效果和因為腫瘤復發(fā)需要再次手術時產生的問題有待進一步研究。當前第19頁\共有21頁\編于星期五\13點參考文獻1吳國彪,陸永建,王康,等.高頸段腫瘤的診斷與手術治療[J];河北醫(yī)學;2010年06期2梁玉敏,高國一,包映暉,等.多節(jié)段椎管內腫瘤的顯微手術切除（附12例分析）[J];中國微侵襲神經(jīng)外科雜志;2007年11期3SongerMN,RauschningW,CarsonEW,etal.Analysisofperiduralscarformationanditspreventionafterlumbarlaminotomyanddiscectomyindogs.Spine(PhilaPa1976),1995,20(5):571-580.4AsanoS,KanedaK,UmebaraS,etal.ThemechanicalpropertiesofthehumanL4-5functionalspinalunitduringcyclicloading.Spine(PhilaPa1976),1992,17(11):1343-1352.5DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine(PhilaPa1976),1983,8(8):817-831.6NakaiO,OokawaA,YamauraI.Long-termroentgenographicandfunctionalchangesinpatientswhoweretreatedwithwidefenestrationforcentrallumbarstenosis.JBoneJointSurg(Am),1991,73(8):1184-1191.6黃智運,章凱,許俊杰,等.中國修復重建外科雜志,2011,25(10):1276.7華強,趙慧毅,陳輝東,等.腰椎板棘突復合體回植椎板交叉螺釘固定重建腰椎椎管的研究.脊柱外科雜志,2008,6(2):92-94.8文建平,趙鐵鵬,李衛(wèi)峰,等.椎管內原發(fā)性腫瘤手術椎板棘突復位和切除的隨機對照研究.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,1