第十四章藥學(xué)監(jiān)護(hù)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部溫燕什么是藥學(xué)監(jiān)護(hù)？PharmaceuticalcarePC（藥學(xué)保健、藥學(xué)服務(wù)……）1975首次提出1990全面論述藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceuticalcare）定義藥學(xué)監(jiān)護(hù)——

由藥師提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的服務(wù)，目的是獲得改善病人生存質(zhì)量的確定結(jié)果。（美國醫(yī)院藥師協(xié)會ASHP）WHO于1988年新德里會議藥學(xué)服務(wù)1．藥師的一切活動都是為了病人的利益，通過提供藥物治療，使病人的健康和生命達(dá)到最佳的效果。2．為滿足醫(yī)療衛(wèi)生的需要，應(yīng)與醫(yī)師、護(hù)士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力資源，以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療，解決病人的與藥物相關(guān)的問題（drug-relatedproblem，簡稱DRP）。3．藥學(xué)服務(wù)在具體實踐中包括面向病人和面向社會兩個方面，要參與制訂藥品監(jiān)督管理方面的政策，制訂處方指導(dǎo)原則，制訂治療的指導(dǎo)原則，開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物流行病學(xué)等方面的研究第一節(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的起源

近代藥學(xué)的發(fā)展藥源性疾病的流行醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的三個階段藥品調(diào)配階段臨床藥學(xué)階段藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段執(zhí)行者全體藥師臨床藥師臨床藥師和醫(yī)護(hù)人員支持學(xué)科藥學(xué)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)綜合理論工作目標(biāo)保證供應(yīng)合格藥品藥物使用的合理性改進(jìn)患者生活質(zhì)量委托人醫(yī)院醫(yī)生患者專業(yè)活動層次低面窄廣泛深入服務(wù)對象間接部分患者全體患者和公眾第二節(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)涵及實施意義一、內(nèi)涵發(fā)揮藥師的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥過程中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，與醫(yī)師、護(hù)士共同為患者承擔(dān)藥物治療結(jié)果的責(zé)任，促進(jìn)合理用藥，保護(hù)患者用藥權(quán)益。二、實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的意義促進(jìn)藥師工作職能的轉(zhuǎn)變對患者提供安全有效的藥物治療提高藥師對藥物治療的工作責(zé)任心第三節(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實施進(jìn)展情況

2002年楊樟衛(wèi)等對55所醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作調(diào)查報告提供數(shù)據(jù)為例，開展藥師參與臨床工作的醫(yī)院只有9所，而且全部為三級甲等醫(yī)院。雖然在我國有些醫(yī)院已開展了包括藥物咨詢、治療藥物監(jiān)測（TDM）、臨床藥代動力學(xué)研究、ADR監(jiān)測等臨床藥學(xué)工作，也有少數(shù)藥師參與臨床查房，但這些工作與實際意義上的PC實踐有很大差別。

在美國，PC經(jīng)過實踐和探索，近年來得到很大的發(fā)展。藥師負(fù)責(zé)一些重點(diǎn)病房的臨床查房、會診和藥物利用研究等工作。另外，在日本、澳大利亞、丹麥等國家，PC的實施情況也得到了很大的發(fā)展。第四節(jié)臨床藥師制的確立

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2001年1月頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》?！兑?guī)定》指出：藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立臨床藥師制，藥師要參與臨床藥物治療方案設(shè)計。

為貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床藥學(xué)工作、逐步建立臨床藥師制的需要，推動與規(guī)范臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作，衛(wèi)生部于2005年開始啟動了臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作。

在全國范圍內(nèi)確定了50所醫(yī)院作為臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地進(jìn)行臨床藥師培訓(xùn)工作。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是廣西的第一所具有臨床藥師培訓(xùn)資格的醫(yī)院。衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床藥師制

試點(diǎn)工作的通知

二○○七年十二月二十六日衛(wèi)醫(yī)療便函[2007]190號

確定衛(wèi)生部北京醫(yī)院等42家醫(yī)院為試點(diǎn)單位,開展臨床藥師制的試點(diǎn)工作。通過試點(diǎn)，探索臨床藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位責(zé)任和管理制度等。我院是參與臨床藥師制試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。一、臨床藥師任職專業(yè)技術(shù)基本要求

高等醫(yī)藥院校大學(xué)本科臨床藥學(xué)專業(yè)或全日制藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)本科以上學(xué)歷，通過規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核合格取得臨床藥師專業(yè)技術(shù)職稱。臨床藥師平均每年參加臨床實踐工作的時間不得少于40周，平均每周在臨床參與臨床用藥相關(guān)工作的實踐時間不得少于80%。專業(yè)理論知識基礎(chǔ)理論知識

藥相關(guān)理論知識醫(yī)學(xué)識水平進(jìn)展、外語、文獻(xiàn)檢索專科化、專職化

溝通與交流

文字書寫表達(dá)能力

二、臨床藥師工作職責(zé)

臨床藥師工作職責(zé)是發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進(jìn)藥物合理使用，保護(hù)患者用藥安全。三、臨床藥師工作內(nèi)容（1）參與日常性醫(yī)療查房，了解患者情況，審核病區(qū)用藥醫(yī)囑，重點(diǎn)審查藥物相互作用、藥物配伍禁忌等；（2）對可能存在藥物使用問題或治療難度大的患者，實施全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參與藥物治療方案的設(shè)計、實施與監(jiān)護(hù)，并書寫藥歷。密切觀察患者用藥依從性、病情變化情況、藥物療效、不良反應(yīng)等臨床藥師工作內(nèi)容（3）根據(jù)臨床藥物治療的需要進(jìn)行治療藥物的監(jiān)測，并依據(jù)其臨床診斷和藥動學(xué)、藥效學(xué)的特點(diǎn)設(shè)計個體化給藥方案；（重點(diǎn)是抗癲癇藥物、甲氨蝶呤、萬古霉素、阿米卡星等）（4）指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；（5）掌握與臨床用藥有關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供及時、準(zhǔn)確、完整的用藥信息及咨詢服務(wù)；開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導(dǎo)患者安全用藥；（6）協(xié)助臨床醫(yī)師共同做好各類藥物臨床觀察，特別是新藥上市后的安全性和有效性監(jiān)測，并進(jìn)行相關(guān)資料的收集、整理、分析、評估和反饋工作；（7）結(jié)合臨床藥物治療實踐，進(jìn)行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用的研究。臨床藥師工作內(nèi)容下列情況應(yīng)納入藥學(xué)監(jiān)護(hù)對象：可能存在藥物使用問題的患者藥物治療方案復(fù)雜患者應(yīng)用治療窗窄的藥物病情危重或藥物治療效果欠佳的患者使用新上市藥品需要實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)者其他需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的患者第五節(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實施一.收集資料二.發(fā)現(xiàn)問題三.評估問題四.建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃五.評價取得的結(jié)果收集資料病人的資料主觀資料：主訴，當(dāng)前病史，現(xiàn)病史及既往病史，用藥史，過敏史，家族史和社會史等?？陀^資料：生命體征、體格檢查、實驗室檢查和藥物處方資料。病例：主訴：右上肢乏力10天?，F(xiàn)病史：患者自訴于10天前無明顯誘因下出現(xiàn)右上肢乏力，持物不方便，無疼痛、麻木，無抽搐，無發(fā)熱、畏寒，無頭痛、頭暈、嘔吐等，前往廣西自治區(qū)人民醫(yī)院就診并行頭顱MRI示左頂葉占位性病變，未治療。于今日為求進(jìn)一步診治，前來我院就診，為綜合診治收入我科。病程中患者神清，精神可，睡眠可，飲食及大小便正常，體重未見明顯減輕。查體：T：36.8℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：145/75mmHg。神志清楚，正常面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淋巴結(jié)未捫及腫大頸靜脈正常。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：高級神經(jīng)活動意識清醒，精神狀態(tài)正常，未引出幻覺、錯覺、妄想等，智能正常，言語清晰流利，無失語，顱神經(jīng)檢查嗅覺粗測正常，無幻嗅，視力、視野粗測正常，眼底鏡檢查未檢，雙側(cè)瞼裂等大，無眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。眼球各向運(yùn)動正常，無眼震，頭、面部三叉神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺、粗觸覺正常，咬肌、顳肌無萎縮，肌力正常，張口下頜無偏歪；直接、間接角膜反射存在，下頜反射陰性，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對稱無變淺，瞼裂無增寬，閉瞼有力，示齒口角無偏歪，皺額、鼓腮動作正常，舌前2/3味覺粗測正常，雙側(cè)聽覺粗測正常，音叉實驗未測，平衡覺粗測正常，前庭試驗未測，無聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，雙側(cè)軟腭上抬正常，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭及咽后壁感覺正常，咽反射存在，舌后1/3味覺粗測正常，舌肌無萎縮，無肌束顫動，伸舌居中，無斜頸、垂肩，雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌無萎縮，肌力正常，運(yùn)動系統(tǒng)四肢肌張力正常右上肢肌力4級，左上肢及雙下肢肌力5級，腱反射++，病理反射（―），感覺系統(tǒng)淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺未見異常，腦膜刺激征（―）。輔助檢查：外院頭顱MRI：左頂葉占位。既往病史：平素健康狀況良好，否認(rèn)肝炎、傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)史及生育史：經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史：父母均體健，否認(rèn)相似家族史及遺傳病史伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：否認(rèn)過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：左頂葉腦膜瘤發(fā)現(xiàn)及評估問題

鑒別藥物治療問題：有適應(yīng)癥未用藥治療；藥物選擇不當(dāng)；治療劑量偏低；沒有接受藥物治療；超劑量用藥；藥物不良反應(yīng)；藥物相互作用；為對癥用藥

用問題列表評估藥物治療問題：匯總問題建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃

針對存在的問題建立和實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，采取相應(yīng)的干預(yù)措施評價取得的結(jié)果做好各種干預(yù)記錄（干預(yù)措施記錄、書面會診記錄、監(jiān)護(hù)結(jié)果記錄、治療進(jìn)展記錄），對干預(yù)治療結(jié)果進(jìn)行評價。第六節(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)案例

案例:1例45歲男性患者因高熱、腦炎待查收入我院。患者繼往有青霉素過敏史,入院后查梅毒抗體為陽性,確診為神經(jīng)梅毒。由于患者有青霉素過敏史,皮膚科醫(yī)師會診,認(rèn)為可以給予阿奇霉素進(jìn)行治療。查房時,主治醫(yī)師和主任要求臨床藥師提供治療梅毒,特別是神經(jīng)梅毒藥物的相關(guān)信息。

藥師查找了相關(guān)資料,發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體的繁殖主要由橫斷分裂完成,其中細(xì)胞壁起著決定作用。青霉素主要通過干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁而發(fā)揮作用,所以是治療梅毒的首選藥物?；颊邔η嗝顾剡^敏,應(yīng)選擇作用于細(xì)胞壁的藥物,頭孢曲松可以通過血腦屏障,美國疾控中心提供的神經(jīng)梅毒患者青霉素過敏的唯一替代藥為頭孢曲松。

于是我們將相關(guān)信息提供給醫(yī)師,醫(yī)師根據(jù)各方面得到的信息,在頭孢曲松皮試陰性的情況下,選擇了頭孢曲松2.0g,qd,靜脈滴注,患者的病情有所好轉(zhuǎn)。醫(yī)師和主任高興地說,臨床藥師是我們治療團(tuán)隊的重要一員。藥師也為自己的工作在治療團(tuán)隊中發(fā)揮作用而高興。案例2:1例26歲的男性患者,因病毒性腦炎合并癲癇持續(xù)狀態(tài)收入醫(yī)院。為保證患者氣道通暢,醫(yī)師為患者進(jìn)行了氣管切開手術(shù),并鼻飼卡馬西平控制癲癇發(fā)作。3周后,患者病情明顯好轉(zhuǎn),醫(yī)師開始為患者堵管。

患者對這項措施不適應(yīng),不斷咳嗽,甚至影響休息。由于卡馬西平的遲發(fā)反應(yīng),患者全身出現(xiàn)了嚴(yán)重皮疹。為此患者情緒時而低落,時而焦躁。藥師看到這種情況,主動與患者溝通,告訴患者引起皮疹的藥物已經(jīng)停用,皮疹會逐漸消退,請他不要激動?？人允嵌鹿芤?患者要學(xué)會適應(yīng),加強(qiáng)訓(xùn)練,逐漸會痊愈。藥師的誠心安慰,解除了患者的疑心,經(jīng)過安心治療,10天后,患者皮疹消退,能夠自己咳痰說話,病情迅速好轉(zhuǎn)。案例3

臨床藥師參與5.12汶川地震轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的救治工作

5月22日從四川地震災(zāi)區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)到我院100名傷員,最大的84歲,最小的5歲,以四肢骨折為多,少數(shù)脊柱、顱腦外傷。醫(yī)院開辟四川一區(qū)、四川二區(qū)兩個病區(qū)專門收治地震傷員。我院臨床藥師分成兩組，深入四川病區(qū)，參與地震傷員的救治工作。提供急需藥品品種、數(shù)量名單規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方案為重點(diǎn)病人提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證藥物療效防止不良反應(yīng)的發(fā)生保證藥品的供應(yīng)為臨床醫(yī)務(wù)人員、患者提供與藥物有關(guān)的信息藥師和醫(yī)師合作與患者進(jìn)行交流提高病人的依從性第七節(jié)提高藥學(xué)監(jiān)護(hù)水平的措施第八節(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式理論模式實踐模式第九節(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的不利因素藥師的態(tài)度實踐技能資源系統(tǒng)醫(yī)師和護(hù)士專業(yè)內(nèi)的問題學(xué)術(shù)和教育謝謝11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。《醉翁亭記》就是在這個時期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格