ERCP技術(shù)的臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科

目錄什么是ERCP?1術(shù)前準備2ERCP操作流程3術(shù)后并發(fā)癥及護理事項42PPT課件一、什么是ERCP？

ERCP定義Endoscopic

Retrograde

Cholangiopancreatography內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)是應(yīng)用十二指腸鏡對膽胰管開口進行插管和注射造影劑，使膽胰管在X線下顯影，以診斷、治療胰膽系統(tǒng)疾病的一項檢查技術(shù)。

3PPT課件1、應(yīng)用范圍診斷性ERCP：用于懷疑有膽系、胰腺疾病和一些其他相關(guān)疾病的診斷，是目前公認的診斷胰膽疾病的金標準治療性ERCP：膽總管結(jié)石診治膽管良惡性狹窄的診治胰腺疾病的診治應(yīng)用范圍4PPT課件2、膽道梗阻引起的黃疸1、胰腺疾病6、胰管或膽管的組織活檢

5、Oddi括約肌測壓

臨床、實驗室或影像學檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等）

2、ERCP適應(yīng)癥胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等3、胰腺或膽道疾患4、原因不明的胰腺炎5PPT課件3、禁忌癥嚴重的心肺或腎功能不全者

急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）

對碘造影劑過敏

禁忌癥6PPT課件二、術(shù)前準備（器械）長度：260、400、480cm直徑：0.018、0.025、0.035、0.038

直頭、J型頭不同硬度：黃斑馬綠斑馬作用：插管超選膽管測量狹窄段長度

1、導絲7PPT課件6-7Fr，尖端逐漸變細至3-5Fr優(yōu)勢：頭短纖細，便于插管劣勢：不能隨意調(diào)整角度2、造影導管8PPT課件切開刀：調(diào)整刀弓（拉、松、塑形）目的：插管、超選膽管（刀弓反彈）3、切開刀9PPT課件4、擴張氣囊乳頭氣囊擴張（EPBD）氣囊大小--結(jié)石、膽管氣囊中部置于狹窄部位

注射稀釋的造影劑（1:1）透視--狹窄環(huán)消失/預定口徑10PPT課件5、取石網(wǎng)籃網(wǎng)籃越過結(jié)石后再張開回拉并上下晃動網(wǎng)籃將結(jié)石陷入回收網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài)先下后上，先小后大避免一次套取過多結(jié)石網(wǎng)籃變形及時修整11PPT課件6、取石球囊體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，結(jié)石取出最后造影檢查12PPT課件7、鼻膽引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染13PPT課件1.嚴格把握適應(yīng)癥，評估手術(shù)危險，操作難度，為減少操作風險而進行的術(shù)前處理（預防性的抗生素應(yīng)用），內(nèi)鏡檢查的時機把握等。2.術(shù)前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風險及相關(guān)可能的并發(fā)癥。ERCP是高技術(shù)含量、高風險的內(nèi)鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術(shù)收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。二、術(shù)前準備14PPT課件3.術(shù)前作碘造影劑過敏試驗。術(shù)前禁食6-8小時。4.術(shù)前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。（山莨菪堿10mg肌注，術(shù)前口服利多卡因膠漿）5.對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應(yīng)提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術(shù)前檢測血小板和凝血指標。二、術(shù)前準備15PPT課件麻醉選擇局麻(病人較痛苦）非氣管插管全麻（常用）經(jīng)鼻腔插管全麻（實施起來比較繁瑣）16PPT課件非氣管插管全麻

物品準備：

吸氧管鼻咽通氣道簡易呼吸器（必須要有）藥品準備：

瑞芬太尼（4ug/ml20ug/ml)丙泊酚(1%)

右美托咪啶(4ug/ml)歐貝愛絡(luò)尼松或其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥

搶救藥品：

麻黃堿阿托品尼卡地平17PPT課件瑞芬的配制方法：方法一：1mg加入250ml生理鹽水中（4ug/ml)1mg稀釋到50ml（20ug/ml)方法二：1mg稀釋到10ml，取9ml稀釋到45ml（20ug/ml),剩余1ml稀釋到10ml，取8ml稀釋到20ml（4ug/ml)右美的配制方法：1支200ug稀釋到50ml（4ug/ml)18PPT課件1.插鏡三、操作流程19PPT課件2.尋找乳頭20PPT課件3.插管方法先造影，后插管造影導管插管切開刀插管使用導絲引導選擇性插管乳頭針刀切開21PPT課件4.乳頭括約肌切開（EST)器械:拉式弓形刀，保留導絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點）速度:緩緩勻速，避免“原地不動”或“拉鏈式”長度:以便于結(jié)石取出為原則22PPT課件5.鼻膽管放置方法23PPT課件6.鼻膽管引流術(shù)（ENBD）24PPT課件四、膽總管結(jié)石的ERCP診療25PPT課件五、ERCPEST26PPT課件1.ERCP術(shù)后急性膽管炎有殘留結(jié)石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻時，如果無引流條件者，造影要謹慎六、術(shù)后并發(fā)癥27PPT課件2.術(shù)后胰腺炎的原因胰管內(nèi)注入過量造影劑反復胰管顯影（技術(shù)、解剖因素：憩室等）導絲、導管、取石籃等造成胰管的機械損傷乳頭水腫，影響胰液排泌共同通路，括約肌痙攣，膽汁反流進入胰管乳頭切開，造成胰管開口周圍組織凝固存在梗阻因素（結(jié)石、腫瘤）28PPT課件2.1術(shù)后胰腺炎的防治選擇性插管（避免胰管顯影）提高操作技術(shù)（操作時間不宜過長）不要過分強調(diào)成功率確定插入膽管后再注入造影劑存在梗阻因素者，放置引流可能出現(xiàn)胰腺炎者收入院觀察預防藥物的應(yīng)用（烏司他丁、善寧）29PPT課件3.EST術(shù)后出血及止血30PPT課件4.1穿孔的原因機械損傷食管、胃、十二指腸操作不當、病人因素切開穿孔切開方向偏移、切開過大結(jié)石過大造成撕裂31PPT課件4.2穿孔的治療保守治療手術(shù)治療32PPT課件患者回病房后即查神志、生命體征，了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；加強觀察，認真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心嘔吐等；按醫(yī)